Болевой синдром при заболеваниях почек
Боли в поясничной области могут быть обусловлены:
1. обструкцией мочеточников;
2. растяжением и воспалением почечной лоханки;
3. растяжением почечной капсулы;
4. острой ишемией почечной ткани;
5. аномалией развития и положения почек;
6. воспалением околопочечной клетчатки.
§ Приступ очень сильных болей, обычно односторонних, иррадиируюших вниз по ходу мочеточника в паховую область, характерен для почечной колики. Почечная колика возникает при резких движениях, прыжках, езде по неровной дороге, обычно сопровождается дизурическими явлениями, уменьшается или полностью проходит после тепловых процедур, применения спазмолитиков. Боль при почечной колике обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей чаше всего вследствие их закупорки (например, камнем), перегибом или воспалительным отеком мочеточника. В механизме возникновения почечной колики имеют значение сокращение мочеточника и растяжение почечной лоханки вследствие задержки мочи.
§ Боль ноющая, тупая в одной половине поясничной области ощущается больными при хроническом пиелонефрите вследствие воспаления почечной лоханки
§ Боль ноющая односторонняя, интенсивная с иррадиацией вниз, в паховую область, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания, возникает при остром пиелонефрите вследствие растяжения почечной лоханки, обусловленного задержкой в ней мочи и воспалительного экссудата из-за закупорки мочеточника слизью.
§ Боль ноющая, тупая, длительная, двухсторонняя в поясничной области, без иррадиации возникает вследствие воспалительного (или застойного) отека паренхимы почек с последующим растяжением фиброзной капсулы (например, при остром гломерулонефрите).
§ Резкая, остро возникшая боль с одной стороны поясницы может быть признаком инфаркта почки вследствие быстрого и сильного растяжения почечной капсулы.
§ Боли разной интенсивности в области поясницы и подреберья, усиливающиеся при тряской езде, резких движениях, успокаивающиеся при надавливании рукой на область подреберья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное возникают при значительном смещении почек (блуждающая почка).
§ Интенсивная боль постоянного характера в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, уменьшающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе на больной стороне и усиливающаяся при попытке вытянуть ногу характерна для воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита).
Нарушения мочеотделения
Нормальные показатели суточного диуреза: здоровый человек за сутки выделяет примерно 1500-1800 мл мочи (суточный диурез). Частота мочеиспусканий в норме – 5-7 раз в сутки.
Нарушения диуреза: полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, странгурия, никтурия, дизурия.
Полиурия - увеличение суточного отделения мочи более 2 л. Патологическая полиурия может быть кратковременной и длительной. Кратковременная полиурия может иметь место при приступе стенокардии, мигрени, вследствие вазомоторных расстройств, при схождении отеков, при приеме мочегонных средств. Длительная полиурия наблюдается при сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в канальцах из-за высокого осмотического давления фильтрата, содержащего сахар. Каждый грамм выделяющегося с мочой сахара дополнительно увлекает за собой от 12 до 40 г воды. Суточный диурез может достигать 8-10 л при несахарном диабете вследствие выпадения резорбтивной функции антидиуретического гормона в дистальных отделах почечных канальцев. При этом заболевании максимальная полиурия до 20-25 л.
При почечной недостаточности, осложнившей хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроангиосклероз вследствие падения канальцевой реабсорбции возникает так называемая вынужденная, компенсаторная полиурия. Эта полиурия стойкая и сочетается с низкой плотностью мочи.
Олигурия - выделение за сутки малого количества мочи (менее 1000 мл), Олигурия может быть обусловлена внепочечными причинами (лихорадочным состоянием, обильным потоотделением, рвотой, поносами, падением артериального давления при шоке, коллапсе, обильной кровопотере, в стадии нарастания отеков, асцита, экссудативного плеврита), и почечными причинами (далеко зашедшим поражением почек - ХПН, при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме и др.).
Анурия - выделение за сутки менее 300 мл мочи или полное прекращение мочеотделения. Различают три вида анурии: секреторную, экскреторную и рефлекторную.
Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации вследствие воспалительных и дистрофических изменений почечной паренхимы в стадии почечной недостаточности вследствие гибели 70-80% нефронов и вследствие нарушения почечного кровообращения, при шоке, массивной кровопотере, падении АД ниже 50 мм рт ст., спазме почечных сосудов, терминальной стадии недостаточности кровообращения, двухстороннем тромбозе почечных сосудов.
Экскреторная анурия (ишурия) возникает из-за препятствия в мочевых путях, вызываемых камнем, кристаллами сулъфаниламидных препаратов, раковой опухолью, исходящей из половых органов.
Рефлекторная анурия может возникнуть при сильных болях, переломах конечностей, ушибах и т.п., а также при парезах,тяжелых инфекционных заболеваниях, коматозном состоянии у больных в отличие от экскреторной анурии может возникнуть задержка мочи (геtепсio urinae), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями (менее 200 мл). Наблюдается при цистите, гипертрофии предстательной железы.
Странгурия - болезненное мочеиспускание, причиной которого является спазм сфинктера в области шейки мочевого пузыря.
Никтурия - учащенное мочеиспускание в ночное время. У здорового человека дневной диурез превышает ночной и составляет 2/3 - 3/4 суточного количества мочи. При никтурии суточный ритм выделения мочи нарушается, и наибольшее ее выделение происходит в ночное время (хронический нефрит в стадии почечной недостаточности, сердечная недостаточность).
Дизурия - учащенное болезненное мочеиспускание. При дизурии могут наблюдаться рези, ложные позывы к мочеиспусканию.
Боли, возникающие в начальный период мочеиспускания, наблюдаются при остром уретрите и обусловлены раздражением мочой воспаленных стенок уретры. Боли в конце мочеиспускания более характерны для цистита, простатита, опухолей мочевого пузыря и являются следствием максимального сокращения мышц мочевого пузыря, эти боли нередко сопровождаются окрашиванием кровью последней капли мочи. Боли в течение всего акта мочеиспускания отмечаются при сужении мочеиспускательного канала, его опухолях или камнях
Отеки почечного происхождения обычно появляются внезапно, утром, наиболее выражены в местах отложения рыхлой подкожной клетчатки (лицо, область крестца, мошонка), имеют бледную окраску (за счет спазма артериол), быстро нарастают и могут быстро исчезать. В отличии от них отеки сердечного происхождения появляются постепенно, располагаются в местах наиболее отдаленных от сердца (голени, стопы), усиливаются к вечеру и уменьшаются утром, нередко имеют синюшный оттенок.
Основные механизмы возникновения почечных отеков:
1. Уменьшение выделения натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации, что приводит к гиперволемии, повышению гидростатического давления.
2. Понижение онкотического давления крови вследствие высокой протеинурии.
3. Повышение проницаемости стенки капилляров в результате увеличения активности гиалуронидазы при остром гломерулонефрите и поражении почек при коллагенозах.
4. Повышение секреции альдостерона, что также приводит к задержке води и натрия.
Головные боли, головокружение, сердечные жалобы обусловлены наличием симптоматической (почечной) артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите.
Нарушения зрения при заболеваниях почек вызвано резким повышением артериального давления, что может приводить к развитию почечной ретинопатии (спазм артерий и артериол, кровоизлияния в сетчатку из-за нарушения проницаемости стенок капилляров и уремической интоксикации).
Основные механизмы симптоматической почечной артериальной гипертензии:
1. Задержка натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации приводит к гиперволемии, увеличению ОЦК и повышению систолического артериального давления. Накопление натрия в стенке сосудов приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов, повышению чувствительности сосудистой стенки к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов, что ведет к повышению диастолического артериального давления.
2. Активация прессорной системы
а) ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
б) симпато-адреналовой системы вследствие задержки катехоламинов из-за нарушения экскреторной функции почек и повышенной чувствительности сосудистой стенки к их прессорному влиянию.
3. Снижение функции депрессорной системы: понижается уровень простогландинов и продуктов калликреин-кининовой системы (брадикинины и каллидины), которые обладают сосудорасширяющим эффектом
Диспептические расстройства у больных с заболеваниями почек (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы) являются проявлением уремического гастрита и колита, развивающихся в терминальной стадии почечной недостаточности при различных хронических заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефросклероз, амилоидоз почек).
Уринозный (аммиачный) запах изо рта у больных с заболеваниями почек обусловлен выделением мочевины через слизистую рта и ее разложением до ааммиака под влиянием бактерий.
Кожный зуд при заболеваниях почек - это проявление тяжелой почечной недостаточности, является следствием раздражения кожных рецепторов продуктами распада белков (мочевина).
Лихорадка - проявление воспалительных заболеваний почек, вызванных инфекцией (пиелонефрит, паранефрит, цистит).
Общая слабость, снижение работоспособности, нарушения сна и т.д. являются проявлением поражения центральной нервной системы уремической интоксикацией у больных с заболеванием почек при развитии почечной недостаточности.
Соберите анамнез заболевания.
Выясните, что предшествовало заболеванию:
§ обратите внимание на перенесенные заболевания, особенно такие, как ангина, скарлатина, туберкулез, малярия, пневмония, острые респираторные заболевания;
§ наличие сахарного диабета;
§ переохлаждение;
§ эпизоды отхождения камней, дизурические явления в прошлом;
§ наличие длительных нагноительных заболеваний, очагов хронической инфекции (остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктазы, хронический тонзиллит, хронический отит, заболевания зубов и т.д.);
§ профессиональные вредности (контакт с ядовитыми веществами, солями тяжелых металлов, сулемой, висмутом, серебром);
§ предшествующий длительный прием нефротоксических препаратов (сульфаниламиды, некоторые антибиотики - аминогликозиды, тетрациклин, препараты фосфора, барбитураты), переливание крови;
§ при опросе женщин выясните, как протекали беременности и роды, не было ли нефропатии беременности;
§ обратите внимание на появление в прошлом отеков, кровавой мочи, увеличение артериального давления, ухудшение зрения, появление лихорадки, возможно, "беспричинной".
Проведите осмотр больного и выявите характерные симптомы:
Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.
Сознание больного при почечной недостаточности вследствие уремии может быть нарушено (бред, галлюцинации, возбуждение, кома);
Положение больного может быть:
§ активное;
§ пассивное (при уремической коме);
§ вынужденное (на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном суставе и коленном суставе конечности - при паранефрите; беспокоен, мечется в постели при почечной колике; наличие судорог при уремической коме).
Телосложение, рост, вес: отмечается снижение веса вплоть до кахексии при уремии, как следствие полной потери аппетита, упорной бессоницы, рвоты, поноса и сильного распада тканевых белков.
Температура тела повышается при гломерулонефрите, пиелонефрите, воспалительных поражениях мочевыделительных путей. Понижается до субнормальных цифр при уремии.
Лицо больного с заболеваниями почек бледное, одутловатое с отечными веками и узкими глазными щелями (facies nephritica);
Цвет кожных покровов: отечная бледная кожа (при хроническом гломерулонефрите), землистая со следами расчесов, геморрагическими высыпаниями (при развитии почечной недостаточности).
Осмотр придатков кожи: отеки почечного происхождения см. выше.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:
Осмотр и пальпация области сердца: верхушечный толчок: смещен кнаружи, становится разлитым, высоким, сильным, резистентным вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца при артериальной гипертензии.
Перкуссия области сердца: левая граница относительной тупости сердца смещается влево и вниз, увеличивается левый поперечник сердца, сосудистый пучок при артериальной гипертензии.
Аускультация сердца: при артериальной гипертензии появляется ослабление 1 тона (гипертрофия и дилатация левого желудочка), акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке.
При уремии появляется шум трения перикарда – уремический перикардит.
Почечная эклампсия. Эклампсия – это внезапный судорожный приступ, развивающийся у почечного больного с отеками (гломерулонефрит, нефропатия беременных). Резкое повышение артериального давления, спазм сосудов с повышением их проницаемости приводит к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Сдавление мозга и его ишемия проявляются потерей сознания, судорогами, расширением зрачков, снижением зрения, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Повышение внутричерепного давления сопровождается тошнотой, рвотой, брадикардией.
Проведите исследование почек и мочевого пузыря:
Осмотр поясничной области. Выпячивание в поясничной области с гиперемией кожных покровов (при паранефрите), асимметрия ее половин (при наличии опухоли почек больших размеров, гидронефроза).
Определение симптома поколачивания. Больной сидит, мышцы спины расслаблены. Врач кладет левую руку плашмя, поперечно позвоночнику на одну и другую половины поясничной области над проекцией почек, ребром правой руки наносит короткие и не очень сильные удары по левой руке. Появление боли расценивается как положительный симптом поколачивания, который может выявляться у больных при почечно-каменной болезни, паранефрите, остром пиелонефрите.
Пальпация почек:
§ положение врача: сидя справа от больного, лицом к головной части кровати;
§ положение больного: лежа на спине, ноги и руки вытянуты, мышцы расслаблены;
§ первый момент пальпации (установка рук врача): левую руку со сложенными вместе пальцами подводят сзади под больного под XII ребро, при пальпации левой почки - левую руку продвигают дальше под левую поясничную область. Правую руку, II - V пальцы которой согнуты по одной линии, устанавливают у края реберной дуги в области фланка снаружи от края соответствуюшей прямой мышцы живота. Направление пальцев правой руки - перпендикулярно к левой;
§ второй момент пальпации (сближение рук): при каждом выдохе врач постепенно продвигает концы пальцев правой руки к задней стенке брюшной полости до сближения с пальцами левой руки. Левая рука при этом активна: приподнимает кпереди поясничную область, приближая этим почку, лежащую на поясничных мышцах, к правой руке;
§ третий момент пальпации (собственно пальпация): когда пальцы рук сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох "животом". Если почка доступна пальпации, нижний полюс ее подходит под пальцы правой руки, которыми врач захватывает почку, усилив давление сзади. Таким образом, почка оказывается ущемленной между пальцами правой и левой руки.
Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз во время выдоха, в этот момент возникает представление о толщине нижнего полюса почки, ее форме, характере поверхности, консистенции, чувствительности и степени подвижности. В случае значительного опущения и смещения почки, следуя указанной методике, удается продвинуть пальцы правой руки за верхний полюс почки и пощупать всю почку целиком, определив ее поверхность, форму, размер и степень смешения вниз, вверх, в сторону;
§ положение больного стоя, лицом к врачу; врач сидит перед больным. Положение рук врача и методика пальпации аналогичны пальпации в положении лежа.
У здорового человека почки не пальпируются. Пропальпировать можно только увеличенную почку не менее чем в 1.5 – 2 раза (поликистоз, гидронефроз). Неизмененная почка может пропальпироваться при опущении (нефроптоз).
Различают 3 степени опущения почек:
1 степень – пальпируется нижний полюс.
2 степень – пальпируется вся почка, она хорошо подвижна.
3 степень – почка смещена в противоположную сторону за линию позвоночника.
Перкуссия мочевого пузыря:
§ положение больного - лежа на спине;
§ положение врача - сидя справа лицом к больному;
§ палец плессиметр кладут параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и производят тихую перкуссию вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, при перкуссии появляется тупость над лобком, если пуст - тимпанический звук.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
4. Болевой синдром при остром гломерулонефрите возникает вследствие:
а. нарушения оттока мочи;
б. воспалительного отека мочеточника;
в. растяжения почечной лоханки;
г. воспалительного отека паренхимы с растяжением фиброзной капсулы;
д. растяжения фиброзной капсулы.
2. Наличие у больной острой односторонней боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, возникшей после тряской езды, характерно для:
а. паранефрита;
б. острого пиелонефрита;
в. острого гломерулонефрита;
г. мочекаменной болезни;
д. хронического гломерулонефрита.
3. Олигурия наблюдается при:
а. приеме мочегонных;
б. коллапсе;
в. сахарном диабете;
г. схождении сердечных отеков;
д. начальной стадии хронической почечной недостаточности.
4. У больных с заболеваниями почек наблюдаются все вынужденные положения, кроме:
а. на больном боку с приведенной к животу согнутой ногой;
б. «причудливое положение»;
в. мечется в постели;
г. на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами.
5. Для внешнего вида больных с нефротическим синдромом характерно:
а. цвет кожи «кофе с молоком»;
б. бронзовый оттенок кожи;
в. цианоз губ, мочек ушей, кончиков пальцев;
г. выраженная отечность лица;
д. выраженная отечность нижних конечностей.
6. Почки пальпируются при:
а. пиелонефрите;
б. гидронефрозе;
в. гломерулонефрите;
г. амилоидозе почки;
д. гипернефроидном раке почки.
Тема занятия: "ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ"
Рекомендуемая литература:
1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989. - С. 388-400.
2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975.
3. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. - М., 1984. -С. 166-207.
4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.
Мотивация: для распознавания и лечения заболеваний почек существенное значение имеет исследование мочи и крови, позволяющее оценить основные функции почек. Лабораторные методы исследования мочи позволяют своевременно, еще на ранних стадиях патологического процесса, оценивать функцию почек, выявлять основные почечные синдромы.
Цель занятия: научиться выявлять патологические изменения в клинических анализах мочи, оценивать функциональное состояние почек, использовать полученные данные для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Практические навыки:
§ уметь проводить забор мочи для клинического анализа;
§ уметь производить забор мочи с помощью катетера;
§ уметь проводить забор мочи для определения сахара в моче;
§ уметь проводить пробу Зимницкого, Нечипоренко, Реберга;
§ уметь взять мочу для определения степени бактериурии, чувствительности микроорганизмов к антибиотикам;
§ уметь провести трехстаканную пробу;
§ уметь проводить макро- и микроскопическое исследование мочи;
§ уметь оценить результат анализа мочи , пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Ребергу.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка:
§ знание строения почек, нефрона, мочевыводящих путей (кафедра нормальной анатомии, гистологии);
§ знание механизмов образования мочи, изменения состава мочи при патологических состояниях (кафедра нормальной физиологии, кафедра патологической физиологии);
§ знание состава мочи (кафедра биохимии);
§ знание качественного и количественного анализа мочи (кафедра неорганической химии).
Контрольные вопросы:
1. Назовите показатели анализа мочи здорового человека.
2. При каких патологических состояниях может быть гиперстенурия?
3. При каких патологических состояниях появляется гипостенурия?
4. Диагностическое значение мочи:
а) красно-бурого цвета;
б) цвета "пива";
в) "мясных помоев";
г) бледный, водянистый;
д) беловатая.
5. Чем может быть обусловлено помутнение мочи?
6. При каких патологических состояниях появляется фруктовый и аммиачный запах мочи?
7. Признаком каких патологических состояний может быть появление протеинурии?
8. Диагностическое значение транзиторной протеинурии.
9. При каких заболеваниях наблюдается клубочковая протеинурия, избыточная протеинурия?
10. Диагностическое значение глюкозурии.
11. Какие желчные пигменты определяются в моче и для какой патологии характерно их наличие?
12. Каково диагностическое значение лейкоцитурии?
13. Когда появляются в моче клетки Штернгеймера-Мальбина?
14. Что такое гематурия? Назовите заболевания, при которых наблюдается гематурия.
15. При каких заболеваниях появляется болевая рецидивирующая макрогематурия?
16. Диагностическое значение трехстаканной пробы.
17. Что такое мочевые цилиндры, какое значение имеет их появление в моче?
18. Диагностическое значение исследования мочи по Адиссу-Каковскому, Нечипоренко.
19. Какие изменения, свидетельствующие о нарушении функции почек, выявляются пробой Зимницкого?
20. С помощью каких биохимических исследований крови можно судить о функциональном состоянии почек?
21. Какие показатели функции почек выявляются пробой Реберга?
22. Назовите функциональные пробы почек.