Синдром коронарной недостаточности
КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к ишемии или некрозу сердечной мышцы и развитию кардиосклероза. Коронарная недостаточность может развиваться при многих заболеваниях, протекающих с поражением коронарных артерий сердца (системный артериит, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, опухоли сердца, кардиомиопатии и др.), в этих случаях её не относят к ишемической болезни сердца, а рассматривают как вторичный коронарный синдром. Для ИБС характерна первичная коронарная недостаточность. Выделяют следующие ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ИБС: ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ, (первичная остановка сердца), СТЕНОКАРДИЯ, ИМ, КАРДИОСКЛЕРОЗ И АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ.
КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ. Доминирующий признак - боль в грудной клетке, имеющая характерные черты: приступообразная, локализирующая в верхней или средней части грудины или в загрудинной области. По характеру боль бывает давящей, раздирающей или жгучей, реже – колющей или по типу «забитого кола» за грудиной, изжоги, першения в горле. Возникает стериотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, её
вызвавшей (прекращение физической нагрузки). Боль иррадиирует в левую руку левую лопатку, плечо, реже в обе руки, челюсть или область эпигастрия. При осмотре больных ИБС в области нижних век часто определяются ксантомы, извитость и уплотнение височных и плечевых артерий. В ряде случаев можно отметить усиление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца и акцент П тона над аортой.
ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА (ИМ) боль продолжительная (более 30 минут), как правило, нитроглицерин не эффективен, имеет более жесткий характер, сопровождается бледностью, акроцианозом, возникновением тяжелых нарушений ритма, часто острой левожелудочковой недостаточностью, явлениями сосудистого коллапса и шока.
ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭКГ: горизонтальная депрессия сегмента SТ; иногда отрицательный зубец Т; при особой форме стенокардии (стенокардия Принцметала) подъем сегмента ST выше изолинии (тогда он напоминает монофазную кривую), но в отличие от инфаркта приходит к норме по окончании приступа стенокардии. Может и не быть изменений на ЭКГ во время приступа, в таких случаях необходимо проведение велоэргометрии – пробы с дозированной физической нагрузкой.
ЭКГ - динамика трансмурального инфаркта, как правило, не вызывает затруднений. В самые ранние часы ангионозного состояния регистрируют повышение сегмента ST при высоком положительном зубце Т, так называемую монофазную кривую. В ближайшие часы развиваются признаки повреждения миокарда, одновременно снижается зубец R, появляется зубец Q.
При субэндокардиальных инфарктах регистрируют депрессию сегмента ST в грудных отведениях, сохраняющуюся продолжительное время. При мелкоочаговых инфарктах - отрицательные коронарные зубцы Т, имеющие динамику.
КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Боль при кардиалгии в отличие от стенокардии не связана с ишемией миокарда, не имеет приступообразного характера, часто более продолжительная, ноющая, колючая, иногда меняется в зависимости от положения тела, не купируется нитроглицерином. Отличить кардиалгию от стенокардии помогают пробы с физической нагрузкой, успешное лечение основного заболевания. Заболевания, сопровождающиеся болями в области сердца, но не обусловленные непосредственно патологией сердца, можно сгруппировать следующим образом:
1. Заболевания периферической нервной системы и мышц плечевого пояса.
2. Патология ребер.
3. Группа заболеваний брюшной полости, желудочно-кишечного тракта.
4. Заболевания легких, плевры, средостения.
5. Функциональные расстройства сердечно-сосудистой и нейроэндокринной системы.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КАРДИАЛГИЙ. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника приводит к так называемой вертеброгенной кардиалгии, которая напоминает стенокардию. Характеризуется интенсивной и продолжительной
Болью за грудиной, в левой половине грудной клетки. Боль усиливается или ослабевает при изменении положения тела, поворотах головы, движениях рук. Диагноз подтверждается выявлением неврологических симптомов (снижение рефлексов, обнаружение зоны гиперчувствительности и гиперстезии), а также данными рентгенографии позвоночника.
1. СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ - сдавление нервно-сосудистого пучка левой руки между передней лестничной мышцей и 1 ребром – вызывает резкую болезненность в перикардиальной области с иррадиацией в левую половину шеи и по внутренней поверхности левой руки. Вскоре присоединяются нарушения кровообращения и иннервации с развитием периферических и вегетативно-сосудистых поражений кожи левой руки.
Заболевания мышц и нервов грудной клетки (воспаление, травма, перенапряжения) сопровождаются постоянной болью, не устраняющейся нироглицерином. Боль усиливается при пальпации большой грудной мышцы у места прикрепления. При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберных промежутков, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки.
2. ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕР И РЕБЕРНЫХ ХРЯЩЕЙ (травмы, периоститы, переломы, метастазы опухолей) могут сопровождаться болью, напоминающей стенокардии. Анамнез, болезненность ребер при пальпации, неровная их поверхность и данные рентгенографии позволяют уточнить диагноз.
Синдром ТИТЦЕ - болезненное утолщение реберных хрящей у места соединения грудины с хрящами П-IV ребер. Эти боли могут быть односторонними и двусторонними, изолированными или сопутствовать хроническому процессу в легких. Отмечают болезненность при пальпации определенных точек грудины, боль усиливается при движениях туловища.
3. Возможно появление РЕФЛЕКТОРНОЙ БОЛИ в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения: холециститы, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь, панкреатит.
4. ПЛЕВРАЛЬНАЯ БОЛЬ в левой половине грудной клетки связана с дыханием, при аускультации выслушивается шум трения плевры.
5. МИОКАРДИТЫ обычно протекают с длительной ноющей болью в области сердца. В диагнозе помогает связь с инфекцией, повышение СОЭ, температуры тела, изменения в иммунологическом статусе (гипергаммоглобулинемия, нарушение соотношения иммуноглобулинов), а также эффект от противовоспалительной и стероидной терапии.
Заболевания аорты нередко проявляются длительной, интенсивной загрудинной болью. Аневризма аорты может приводить к асимметрии пульса, симптомам сдавления соседних органов (осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, дисфагия), а при рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени аорты и её дефигурацию.
Острые перикардиты протекают с болью в нижней трети грудины, усиливающиеся на вдохе и при движениях, характерен шум трения перикарда. На ЭКГ наблюдают повышение сегмента ST во всех отведениях, затем по мере накопления экссудата отмечают снижение всех зубцов ЭКГ в стандартных отведениях, появляется отрицательный зубец Т. При рентгенологическом исследовании обнаруживают жидкость в полости перикарда.
Пролапс митрального клапана вызывает боль в предсердной области, чаще колющего, реже ноющего характера, без четкой иррадиации, длящуюся часами. Боль не связана с физическими нагрузками, характерны также головная боль, головокружение, обморочные состояния, быстрая утомляемость. Диагноз устанавливается с помощью аускультации на фоне астении.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Синдром хронической сердечной недостаточности, классификация недостаточности кровообращения.
2. Синдром острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких) - клиническая характеристика.
3. Синдром острой правожелудочковой недостаточности.
4. Синдром острой сосудистой недостаточности (коллапс, обморок, шок).
5. Перечислите этиологию, патогенез артериальной гипертензии.
6. Основные клинические признаки синдрома артериальной гипертензии.
7. Электрокардиографическая диагностика аритмий.
8. Основные клинические признаки аритмического синдрома.
9. Синдромы коронарной недостаточности – клиническая ЭКГ, диагностика.
10. Характеристика кардиалгического синдрома.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больная К.: 58 лет, поступила в отделение с жалобами на приступы удушья
При незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сухой кашель, тяжесть в правом подреберье, отеки на нижних конечностях. Из анамнеза: длительное время страдает ревматическим пороком сердца. При объективном исследовании: состояние средней тяжести, акроцианоз губ, кончика носа, кожные покровы с желтушным оттенком. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 104 в 1 минуту, пульс – 86 в 1 минуту,
нерегулярный, разного наполнения и напряжения. Выслушивается ритм перепела у верхушки, систолический и диастолический шумы у верхушки и в точке Боткина.
Печень увеличена, на 4 см выступает из подреберья. Отеки на голенях и стопах.
Какие синдромы имеются у больной?
2. Больная З., 42 лет, жалуется на сильные головные боли, тошноту, дрожь во всем теле. При исследовании лицо гиперемировано. Тоны сердца ритмичные, при
глушены, акцент II тона над аортой, пульс - 80 в 1 минуту, напряженный. АД - 200/110 мм рт.ст.
Какой синдром имеет место в данном случае? Какова тактика врача?
3. Больной К., 62 лет, поступил в отделение с жалобами на жгучие боли за грудиной при ходьбе на 200 м, одышку, перебои в работе сердца. При объективном исследовании: кожные покровы физиологической окраски, питание повышено, 8 экстрасистол за 1 минуту.
Какие синдромы имеют место в данном случае? Какое обследование необходимо назначить?
4. Больная А., 56 лет, доставлена машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и плечо, резкую слабость. Заболела остро, час назад, после приема 2 таблеток нитроглицерина боли не уменьшились. При объективном исследовании: заторможена, кожа и видимые слизистые бледные с цианотическим оттенком, покрыта каплями пота, холодная. Пульс нитевидный, АД - 80/60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах наибольшее количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, ритмичные. Больная не мочилась.
Какие синдромы имеют место у данной больной? Какое обследование необходимо назначить?
5. Больная Н., 58 лет, длительное время страдает гипертонической болезнью, в последнее время принимала в качестве гипотензивного препарата изобарин. Сегодня утром при вставании с постели почувствовала резкую слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания, При осмотре врачом «скорой помощи»: больная бледна, пульс нитевидный; АД - 80/55 мм рт.ст. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. После проведения мероприятий по стабилизации гемодинамики состояние удовлетворительное, АД - 140/95 мм рт.ст.
Какой, по вашему мнению, синдром имел место у данной больной?
6. Больной М., 55 лет, жалуется на длительные, усиливающиеся при изменении положения тела боли в левой половине грудной клетки, ноющего характера не связанные с физической нагрузкой. При объективном исследовании: резкая болезненность при пальпации большой грудной мышцы и остистых отростков шейного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. ЭКГ - без отклонений от нормы.
Каково необходимое обследование? Какой синдром имеет место у больного?