Р 91.0 Церебральная ишемия.
Синонимы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга, постасфиктическое поражение головного мозга.
Церебральная ишемия I степени. Критерии диагноза:
· интранатальная гипоксия, легкая гипоксия при рождении, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов, через 5 мин – до 8 и более баллов;
· минимальные неврологические симптомы (возбуждение у доношенных, угнетение – у недоношенных);
· метаболические изменения - отсутствие существенных изменений газов крови
· НСГ - отсутствие существенных изменений
· МРТ - отсутствие существенных изменений,
· ДГ - отсутствие существенных изменений
Пример диагноза: Р 91.0 “Церебральная ишемия I степени” или “Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I степени”
Церебральная ишемия II степени. Критерии диагноза:
· в/у гипоксия плода, асфиксия средней тяжести при рождении, оценка по шкале Апгар 3-6 бал., затем – 6-8 бал.;
· синдром угнетения или возбуждения;
· изменение мышечного тонуса и физиологических рефлексов;
· судороги;
· внутричерепная гипертензия транзиторная, чаще у доношенных детей
· метаболические изменения – метаболический ацидоз;
· НСГ – локальное повышение эхогенности в ПВО у недоношенных, субкортикально – у доношенных;
· КТ – локальные очаги пониженной плотности в мозговой ткани (локализация подобная НСГ)
· ДГ – признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии у доношенных, в передней мозговой артерии – у недоношенных.
Пример диагноза: Р 91.0 “Церебральная ишемия II степени” или “Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени”.
Церебральная ишемия III степени. Характеризуется грубыми клиническими и лабораторными изменениями. Критерии диагноза:
· факторы, приводящие к в/у гипоксии плода, тяжелая асфиксия при рождении, оценка по шкале Апгар 0-3 баллов, через 5 мин. не превышает 2-4 баллов;
· прогрессирующая потеря церебральной активности – свыше 10 дней;
· дисфункция стволовых структур, декортикация;
· выраженный метаболический ацидоз;
· выраженные нарушения функции сердечно-сосудистая и дыхательной систем, почек, ЖКТ;
· судороги повторные, возможен «эпистатус»;
· НСГ, КТ, МРТ – диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы (у доношенных), повышение эхогенности в ПВО – у недоношенных. В последующем – кистозная дегенерация с признаками атрофии мозга, с пассивным расширением ликворных путей;
· ДГ– паралич магистральных артерий мозга, стойкая церебральная гипоперфузия.
Пример диагноза: Р 91.0 “Церебральная ишемия III степени” или “Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III степени”.
P52.0 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние I степени у плода и новорождённого.
Синонимы: субэпендимальное, перивентрикулярное кровоизлияние.
Факторы риска:
· остро возникающие эпизоды гипоксии и гиперкарбии плода и новорождённого, которые сопровождаются колебаниями системного АД и изменениями интенсивности мозгового кровотока,
· неадекватные режимы ИВЛ,
· лёгкая асфиксия при рождении,
· повторные приступы апноэ,
· дыхательные расстройства,
· быстрое введение больших объёмов при инфузионной терапии
· введение гиперосмолярных растворов,
· транзиторные метаболические нарушения,
Критерии диагноза:
· Течение бессимптомное, отсутствие специфических неврологических нарушений.
· НСГ- гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в таламо-каудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра; сроки трансформации субэпендимальной гематомы в псевдокисту - 10–14 дней и более.
· КТ, МРТ - не имеют диагностических преимуществ перед НСГ.
· ДГ- без патологических изменений.
Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. (внутрижелудочковое кровоизлияние I ст.) или Внутрижелудочковое кровоизлияние I ст, гипоксическое.
P52.1 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние II степени у плода и новорождённого.
Синонимы: Перивентрикулярное и интравентрикулярное кровоизлияние.
Факторы риска:
· факторы, свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода и/или асфиксия средней тяжести при рождении,
· дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипертензия или флюктуация системного АД вследствие СДР,
· ятрогенные факторы (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др.),
· коагулопатии.
Критерии диагноза:
· постепенное (волнообразное) течение: периодическая смена фаз церебральной активности, приступы повторных апноэ, мышечная гипотония, атипичные судорожные приступы;
· катастрофическое течение: кратковременное двигательное возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угнетением церебральной активности с переходом в кому; глубокое апноэ, нарастающие цианоз с бледностью и «мраморностью» кожных покровов; тонические судороги, поза «опистотонуса», грубые глазодвигательные расстройства, брадиаритмия, падение системного АД, нарушения терморегуляции;
· Анализ крови – быстрое (в течение 10–12 час) падение показателей гематокрита и снижение уровня гемоглобина;
· Нарушения метаболизма: гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, гипокальциемия, колебания уровня глюкозы в сыворотке крови;
· Спинномозговая жидкость (СМЖ) – с примесью крови (по микроскопической характеристике и количеству эритроцитов определяют время возникновения кровотечения и его интенсивность), реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение глюкозы; при люмбальной пункции определяют повышенное давление.
· НСГ – на начальных стадиях определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса, затем развивается вентрикуломегалия, в последующем визуализируются эхопозитивные образования (тромбы в просветах желудочков); в отдельных случаях возможна блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии.
· КТ, МРТ – не имеют диагностических преимуществ в периоде новорождённости перед НСГ;
· ДГ – флюктуация кровотока в главных артериях мозга до развития интраветрикулярного кровотечения, стабилизация кровотока после кровоизлияния, при прогрессировании вентрикуломегалии (через 10–12 дней) - нарастающая гипоперфузия.
Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. (внутрижелудочковое кровоизлияние II ст.) или, Внутрижелудочковое кровоизлияние II ст, гипоксическое.
P52.2 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние III степени у плода и новорождённого.
Синонимы: Субэпендимальное и интравентрикулярное и перивентрикулярное кровоизлияние. Высокая частота летальных исходов в первые дни жизни.
Факторы риска:
· внутриутробная гипоксия плода и/или асфиксия тяжелая при рождении,
· дефекты при оказании первичной реанимационной помощи,
· артериальная гипертензия или флюктуация системного АД при СДР,
· ятрогенные факторы (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др.),
· коагулопатии.
Критерии диагноза:
наиболее часто наблюдается у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.
· типично катастрофическое течение.
· быстрая потеря церебральной активности с развитием комы,
· прогрессирующее расстройство витальных функций (брадикардия, аритмия, апноэ, патология ритма дыхания),
· тонические судороги,
· глазодвигательные расстройства возникают вследствие дислокации ствола головного мозга,
· прогрессирующее падение системного АД и нарушения сердечного ритма,
· критическое падение гематокрита и уровня гемоглобина,
· тяжёлые, трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма (гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, электролитные нарушения),
· ДВС-синдром,
· СМЖ – значительная примесь крови, часто отмечается реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка.
· НСГ– обширная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации (геморрагический инфаркт),
· боковой желудочек на стороне кровоизлияния практически не визуализируется, позднее выявляется вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счёт формирования порэнцефалической постгеморрагической кистозной полости.
· часто в просвете желудочков визуализируются тромбы в комбинации с выраженной дилатацией желудочковой системы. В дальнейшем визуализируется повышение эхогенности стенок желудочков, обусловленное развитием асептического вентрикулита и гемосидероза перивентрикулярной паренхимы;
· в значительном проценте случаев формируется окклюзионная гидроцефалия.
· КТ, МРТ – не имеют диагностических преимуществ в периоде новорождённости перед НСГ.
· ДГ– на начальных стадиях наблюдаются снижение систолодиастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности. Снижение диастолической скорости кровотока и индекса резистентности.
Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. (внутрижелудочковое кровоизлияние III ст.) или Внутрижелудочковое кровоизлияние III ст, гипоксическое.
P52.5 Субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорождённого.
Факторы риска:
· интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении;
· малый срок гестации, незрелость;
· коагулопатия;
Критерии диагноза:
Клиническое течение отличается вариабельностью:
· бессимптомное,
· синдром возбуждения с гиперестезией и острой внутричерепной гипертензией (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, непостоянный симптом Грефе),
· судороги, возникающие на 2–3 сут жизни (фокальные клонические - чаще у доношенных детей, атипичные судороги - чаще у недоношенных),
· Метаболические нарушениянетипичны,
· СМЖ давление повышено, увеличено содержание эритроцитов (в том числе и изменённых), повышена концентрация белка, нейтрофильный плеоцитоз,
· НСГ: малоинформативна для диагностики субарахноидального кровотечения. В отдельных случаях визуализируется расширение Сильвиевой борозды или межполушарной щели.
· КТ, МРТ: обнаруживается скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, чаще в височных областях.
· ДГ: малоинформативна (первичный и вторичный вазоспазм).
Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. Субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорождённого.