Анатомо-физиологические особенности иммунной системы
Одной из основных черт иммунной системы у новорожденных детей является ее незрелость. Формирование иммунной системы – сложный многоэтапный процесс, имеющий свои особенности и критические периоды. У новорожденных детей отмечается:
1) несовершенство гуморального звена неспецифической резистентности, связано это с низким содержанием и быстрым истощением титра комплемента в сыворотке крови;
2) несовершенство клеточных звеньев иммунитета и неспецифической резистентности (незавершенный фагоцитоз);
3) несовершенство гуморального звена иммунитета – относительная недостаточность иммуноглобулинов, и прежде всего – IgG, содержание его к двухнедельному возрасту резко падает, в связи с истощением материнского IgG, полученного внутриутробно с током крови через плаценту, а значимая выработка его устанавливается к третьему месяцу жизни (иммунологический провал Пфаундлера);
4) несовершенство местного иммунитета – тонкий эпидермальный слой и щелочная реакция кожи, низкое содержание лизоцима и IgA в секретах слизистых оболочек, а так же сниженная кислотность желудочного сока.
Данные особенности обуславливают высокую склонность детей младшего возраста к развитию генерализованных форм гнойно-воспалительных заболеваний.
Контрольные вопросы
1. Особенности хирургических заболеваний детей по сравнению со взрослыми
2. Заболевания, опосредованные погрешностями ухода за новорожденными
3. Возрастные периоды и их характеристика
4. АФО детского организма
5. Патологические изменения у детей младшего возраста, которые могут развиться из-за погрешностей ухода
Тестовые задания
Выбрать один правильный ответ
1. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ КОЖИ ПРИБЛИЖАЕТСЯ К ВЗРОСЛОМУ К
1) 1 году
2) 3 годам
3) 6 годам
4) 10 годам
5) подростковому возрасту
2. ПОВЕРХНОСТЬ КОЖИ НОВОРОЖДЕННОГО ИМЕЕТ
1) резко кислую реакцию
2) кислую реакцию
3) нейтральную реакцию
4) щелочную реакцию
5) резко щелочную реакцию
3. ДЛЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ РАСТУЩИХ КОСТЕЙ ХАРАКТЕРНО:
1) концевой тип, изолированно для разных отделов кости
2) хорошая сеть анастомозов
3) разные отделы кости кровоснабжаются из одного источника
4) характерен эпифизарный тип
5) характерен метафизарный тип
4. У НОВОРОЖДЕННЫХ
1) носовые ходы узкие, большой язык, носовые пазухи не выражены
2) носовые ходы широкие, язык небольшой
3) гипертрофия носовых пазух, преимущественно ротовое дыхание
4) слизистая носа обеднена кровеносными сосудами
5) носовые кровотечения часты
5. У НОВОРОЖДЕННЫХ ПУЛЬС АРИТМИЧЕН И СОСТАВЛЯЕТ
1) 85 уд/мин
2) 95 уд/мин
3) 105 уд/мин
4) 115 уд/мин
5) 125 уд/мин
6. У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ
1) отсутствуют
2) гипомиелинизированы
3) достаточно развиты
4) децентрализованы
5) характеризуются автоматизмом
7. ЗА ПЕРВЫЕ 10 ДНЕЙ ЖИЗНИ ОБЪЕМ ЖЕЛУДКА НОВОРОЖДЕННОГО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ В
1) 2 раза
2) 5 раз
3) 8 раз
4) 11 раз
5) 15 раз
8. ПОЧКИ У МЛАДЕНЦЕВ ИМЕЮТ
1) хорошую дифференцировку
2) высокое расположение
3) редкое расположение клубочков
4) дольчатое строение
5) атипичное строение
9. ЕМКОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У НОВОРОЖДЕННОГО
1) 10 мл
2) 30 мл
3) 40 мл
4) 50 мл
5) 60 мл
10. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОВАЛ ПФАУНДЛЕРА ПРИХОДИТСЯ НА ВОЗРАСТ
1) от 3-й недели до 3-го месяца жизни
2) от 0 до 1 недели
3) от 1-й до 2-й недели
4) до 6 месяцев
5) до 1 года
Асептика и антисептика
Предупреждение инфицирования и борьба с микроорганизмами, попавшими в рану, осуществляются с помощью мероприятий, получивших название «асептика» и «антисептика». До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность во всем мире достигала 80%, что в первую очередь было обусловлено гнойными инфекционными осложнениями.
В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал специальную операционную, в которой производил стерилизацию перевязочного материала, чем по существу предварил асептические технологии. В последующие годы Э. Бергман детально разработал и предложил метод асептики. Используя открытия Л. Пастера, совместно со своим учеником Шиммельбушем он обосновал методику уничтожения микробов на всем, что соприкасается с операционной раной. В связи этим Э. Бергман считается основателем асептики.
АСЕПТИКА – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану. Она достигается путем стерилизации – т.е. уничтожения микроорганизмов на руках медперсонала, инструментарии, перевязочном и шовном материале, белье и т.д.
Основной закон асептики - «все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Все материалы, подлежащие обеззараживанию, должны пройти последовательно следующие этапы обработки:
1) дезинфекцию,
2) предстерилизационную очистку,
3) стерилизацию.
Данные этапы обработки регламентированы приказом МЗ СССР №770 от 10.06.1985 г., где введен отраслевой стандарт 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
Дезинфекция – мероприятия, направленные на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде и на объектах. Выделяют следующие виды дезинфекции.
1) Профилактическая дезинфекция – проводится постоянно в отсутствие инфекционного больного с целью предотвращения заболеваний в любом количестве.
2) Очаговая дезинфекция – проводится в случае возникновения инфекционных заболеваний или подозрения на них. Бывает двух видов.
ü Текущая – дезинфекция в непосредственном окружении больного с целью предупреждения рассеивания возбудителей инфекционных заболеваний в окружающей среде.
ü Заключительная дезинфекция – это предупреждение распространения возбудителей инфекционных заболеваний через объекты, бывшие в контакте с больным. В отличие от текущей дезинфекции она, как правило, проводится однократно после выздоровления или изоляции инфекционного больного.
Методы и средства дезинфекции:
1) Физический:
G действие высоких температур: обжигание, прокаливание, сжигание, кипячение, пастеризация, действие горячего воздуха, высушивание;
G действие лучистой энергии: ультрафиолетовое облучение, ультразвук, радиоактивное и ионизирующие излучение, токи ультравысокой частоты;
G действие низких температур: замораживание;
G механические приемы: вытряхивание, влажное протирание, стирка.
2) Биологический – уничтожение патогенных микроорганизмов во внешней среде средствами биологической природы.
3) Химический – использование химических веществ (дезинфектанты): сульфохлорамин «Д», хлорамин, гипохлорид кальция, перекись водорода, ПАВ (аламинол, «Нико-дез», «Нико-септ», «Самаровка», «Мистраль»), альдегиды (Сайдекс, Гигасепт, Лизофармин-3000).
Выделяют 5 режимов дезинфекции:
I – при вирусных гепатитах, ВИЧ;
II – при кишечных, воздушно-капельных инфекциях;
III – при туберкулезе;
IV – при кандидозах;
V – при дерматофитии.
Дезинфекции подвергают все изделия медицинского назначения, имеющие контакт с раневой поверхностью, кровью, инъекционными средствами (таблица № 2). Обязательным условием для обеспечения полноценного обеззараживания является погружение инструментария в раствор с полным заполнением внутренних каналов и полостей.
Таблица 2.
Дезинфекция медицинского инструментария, расходных материалов
| Шприцы, иглы, скальпеля | 3% р-р «Самаровки», 3% р-р «Мистраля», 0,5% р-р сульфохлорантина | 60 мин. (системы разрезаются) |
| Марлевые шарики, запачканные кровью | 6% р-р перекиси водорода, 0,5% р-р сульфохлорантина | замачивание на 120 мин. |
| Термометры | 3% р-р перекиси водорода, 0,5% р-р сульфохлорантина | 1час 20 мин., полное погружение 5 мин. |
| Резиновые грелки, пузыри льда | 0,1% р-р сульфохлорантина | Двухкратное протирание через 15 мин. |
| Подкладные судна, утки | 0,2% р-р сульфохлорантина | Полное погружение на 2 часа |
| Поверхности аппаратов, мебели | 0,1% р-р сульфохлорантина, 3% р-р «Самаровки» | Двухкратное протирание через 15 мин. |
Предстерилизационной очистке подвергаются все изделия перед их стерилизацией с целью удаления белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных следов лекарственных препаратов. Хирургические инструменты и шприцы замачивают в моющем растворе с полным погружением изделий при температуре 50º С в течение 15 мин. Примерный состав моющего средства: 5 г моющего средства («Лотос», «Астра», «Прогресс»), 17 мл 27,5% перекиси водорода и 978 мл воды. При использовании порошка «Лотос» добавляется ингибитор коррозии – 1,4 г олеата натрия. Следующим этапом обработки является промывание каждого инструмента ватно-марлевым тампоном или щеткой в течение 30 сек, с последующим ополаскиванием под проточной водой в течение 10 мин. Затем инструменты просушивают в сухожаровом шкафу при температуре 85º С или на полотенце до полного исчезновения влаги. После проведения предстерилизационной подготовки проводится контроль качества путем постановки азопирамовой пробы и фенолфталеиновой пробы. Только после этого медицинский инструментарий подвергают стерилизации.
Стерилизация – это полное освобождение мединструментария от микроорганизмов, включая споровые формы, путем воздействия на них физических и химических факторов. Достигается она следующими методами.
1) Паровой метод – автоклавирование (изделия из стекла, металлов, текстильных материалов, полимерных материалов, резины и латекса, также данным способом стерилизуют растворы).
2) Воздушный метод – стерилизация в сухожаровом шкафу (изделия из стекла, металла, фарфора).
3) Химическая стерилизация (холодный метод стерилизации) – дезинфицирующие растворы (изделия из коррозийно-стойких металлов и сплавов, резины, стекла, пластмасс) или газообразные химические вещества – в параформалиновых камерах (эксикаторах) или в газовых камерах.
4) Метод кипячения – можно осуществлять в любой посуде, над любым источником огня, имеются специальные стерилизаторы-кипятильники самых разных размеров от карманных до больших стационарных (изделия из стекла, металла, резины, латекса, фарфора, этим способом могут стерилизоваться растворы).
5) Ультразвуковая стерилизация – медицинские инструменты, обработка рук.
6) Гамма-излучение – стерилизация в заводских условиях (одноразовые шприцы, системы, шовный материал, биопрепараты).
7) Метод обжигания – обжигание осуществляют горящим спиртом, однако этот метод на современном этапе потерял свою актуальность из-за не надежной стерилизации. Может быть использован при непредвиденных обстоятельствах.
8) Метод прокаливания – чаще всего прокаливанием стерилизуют иглы и тонкие металлические инструменты над открытым источником огня, однако этот способ ведет к повреждению металлических изделий и применяется на современном этапе только в лабораториях.
Рассмотрим подробнее некоторые из методов стерилизации:
1) Автоклавирование осуществляется паром под давлением в автоклавах. Стерилизуемый материал укладывается в металлические барабаны (биксы) – рисунок № 3. Биксы имеют отверстия для прохождения пара внутрь, которые после стерилизации закрывают. Срок годности материалов в биксах составляет 3 дня. Кроме биксов в современных условиях используются особые пакеты (рис. № 3), срок хранения материалов в них составляет 6 мес. Существует несколько режимов стерилизации различных материалов методом автоклавирования (см. таблицу № 3).
Рис. 3. Бикс и пакеты для стерилизации паром под давлением
Таблица 3.
Режимы стерилизации
| Режим | Температура, ºС | Давление, атм. | Время, мин. | Вид изделий |
| I | Изделия из стекла, металлов, текстиль (халаты, перевязочный материал, операционное белье) | |||
| II | 1,1 | Изделия из стекла, металла, резины, полимерных материалов | ||
| III | 2,1 | Изделия из металлов, стекла, резины, текстильных материалов | ||
| IV | 1,4 | Изделия из металлов, стекла, резины, текстильных материалов | ||
| V | 1,1 | Изделия из резины, латекса, полимеров |
2) Стерилизация воздушным методом производится в сухожаровом шкафу (рисунок № 4). Наиболее распространены шкафы с электрическим нагревом. Для данного вида стерилизации используются крафтпакеты, срок годности материалов в нем составляет 20 дней (рисунок № 4). Режимы стерилизации отражены в таблице № 4.
Рис. 4. Сухожаровой шкаф и крафтпакет.
3) Стерилизация химическим методом может осуществляться как газообразными химическими веществами, так и растворами. В первом случае объектом стерилизации являются сложные и тонкие приборы, которые под действием растворов или температур могут разрушаться, например, эндоскопы, некоторые сложные изделия из пластмасс и резины. Стерилизацию данным методом осуществляют в газовых камерах или микроанаэростатах – окисью этилена при температуре не менее 18º С, время выдержки 16 часов. Во втором случае инструменты из коррозийно-стойких металлов и сплавов, изделия из резины, стекла и пластмасс погружают в антисептические растворы. После стерилизации инструменты дважды погружают на 5 мин в стерильную дистиллированную воду, меняя ее. Стерильные инструменты выкладывают в бикс, выложенный стерильной простыней. Стерильность сохраняется в течение 3 суток. Для стерилизации применяются различные агенты и режимы:
S перекись водорода 6% при температуре 18º С, в течение 6 часов,
S перекись водорода 6% при температуре 50º С, в течение 3 часов,
S Бинол 20% при температуре 21º С, в течение 10 часов,
S Дезоксон I 1% при температуре 18º С, в течение 45 минут,
S Гигасепт 10% при температуре 18º С, в течение 10 часов,
S Сайдекс 2% при температуре 18º С, в течение 4 часов изделия из стекла и металлов, а изделия из резины и полимерных материалов - 10 часов,
S Лизофармин 3000 8% при температуре 40-50º С, в течение 1 часа,
S Глутарал 2% в течение 10 часов.
Таблица 4.
Режимы стерилизации воздушным методом в сухожаровом шкафу
| Режим | Температура, ºС | Время, мин. | Вид изделий |
| I | Изделия из селиконовой резины, режущие инструменты | ||
| II | Изделия из селиконовой резины, режущие инструменты | ||
| III | Изделия из металла, резины | ||
| IV | Изделия из стекла, металла, резины | ||
| V | Изделия из резины, латекса, полимеров |
4) Стерилизация методом кипячения. Стерилизуют инструменты в стерильной воде путем двукратного кипячения по 30 минут с интервалом в 6 часов. В воду добавляют щелочь (гидрокарбонат натрия) до получения 2% раствора. Щелочная вода предупреждает окисление и ускоряет стерилизацию. Данным методом можно стерилизовать металлический инструментарий, растворы, изделия из резины, фарфора и стекла.
5) Ультразвуковая стерилизация. Механические колебания с частотой от 2х104 до 2х108 колебаний в 1 секунду не воспринимаются ухом человека и называются ультразвуком. При воздействии на ткани ультразвуковой волны происходит образование микроскопических полостей, которые быстро закрываются под воздействием последующего сжатия. Такое явление называется кавитацией. Ультразвуковая кавитация приводит к образованию свободных радикалов, диссоциации молекул воды на ионы Н+ и ОН-, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке. Ультразвуковые волны используются для стерилизации инструментов, подготовки рук медицинского персонала к операции. Для этого руки (или инструменты) погружают в специальную ванну с дезинфицирующим раствором, через который пропускают ультразвуковые волны.
Стерилизация рук медицинского персонала. Существует множество способов хирургической дезинфекции рук: Спасокукоцкого-Кочергина, способ Фюрбрингера, Альфельда, быстрая стерилизация химическими растворами и т.д. Актуальным на современном этапе остается способ Спасокукоцкого-Кочергина, который заключается в том, что после мытья рук с мылом и щеткой под краном (рисунок № 5), руки обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта в двух тазах по 3 минуты в каждом. В первом тазу моют руки салфеткой до верхней трети предплечий, особенно тщательно обрабатывают пальцы рук. Во втором тазу моют только кисти и нижнюю часть предплечий. Руки осушают двумя стерильными салфетками, первой – обе кисти, второй – последовательно нижнюю и среднюю часть предплечий. Затем дважды по 2-3 минуты руки обеззараживают марлевыми салфетками, смоченными 96% раствором спирта.
Рис. 5. Этапы обработки рук медицинского персонала
Способы Фюрбрингера и Альфельда сейчас в хирургии не используются из-за высокой токсичности препаратов и того, что они не в полной мере отвечают требованиям надежно убивать микроорганизмы в течение всего времени операции.
В настоящее время применяются отечественные антисептики широкого спектра действия: лизанин, АХД 2000 – СПЕЦИАЛЬ, АХДЕЗ 3000, которые изготовленны на основе этилового спирта, хлоргексидина биглюконата (гибитан) и эфиров жирных кислот. Предварительно руки моют аналогичным способом под теплой проточной водой жидким мылом в течение 2 минут и высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем марлевой салфеткой с данными дезинфицирующими средствами обрабатывают кисти и предплечья в течение 2,5 мин. Эту процедуру выполняют дважды. Надежность и длительность обеззараживания рук этими способами доказана многочисленными исследованиями. В последнее время все большее значение для стерилизации рук медицинского персонала приобретают полиспирты (этанол, бутанол, пропанол-1, пропанол-2, 2-этиленгексанол, н-пропанол, феноксипропанол, а также композиционные средства на их основе в сочетании с другими действующими веществами). Эти полиспирты обладают более быстрым антимикробным действием, не вызывают аллергических реакций и щадяще воздействуют на кожу. Разнообразие в применении антисептических растворов предупреждает развитие резистентных штаммов микроорганизмов. Дальнейшим этапом является асептическая изоляция рук медицинского персонала стерильными резиновыми перчатками рисунок № 6.
Рис.6. Схема одевания стерильных перчаток.
В настоящее время еще допускается стерилизация перчаток, но после ее проведения латекс и резина теряют свои физические свойства, поэтому во избежание нежелательных осложнений предпочтительнее использовать перчатки один раз.