Оперативное лечение паховых грыж

В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной настаивает на общем обезболи­вании.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап—доступ к паховому ка­налу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней под­вздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении, создать удобный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, а также легко манипулировать в области глу­бокого отверстия пахового канала и пахового промежут­ка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наруж­ной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонно­го бугорка.

Второй этап—выделение из окружаю­щих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыже­вой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают обо­лочку семенного канатика, и среди его элементов обна­жается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или .по­кашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружаю­щих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользовать­ся гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следо­вательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы, находящие­ся в нем, вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками гры­жевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязатель­но под контролем зрения. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву—Барнеру.

Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется.

Четвертый этап—пластика пахового канала. 1 Одной из важнейших причин рецидива пахо­вой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Особенно плохие отдаленные результаты наблюдают­ся при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского.

Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки па­хового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гаран­тировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидив­ных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при много­кратно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в созда­нии нового пахового канала за счет аутопластической реконструкции его стенок или путем использования

дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исклю­чительно редких случаях у глубоких стариков после мно­гократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по прин­ципам лечения послеоперационных грыж.

Способы укрепления передней стенки пахового кана­ла. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка и ушивания его глубокого отверстия внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика швами создает опасность нарушения питания яичка. Недостатком способа Жирара

является многорядность швов, которые сильно травмиру­ют паховую связку и разволокняют ее.

Способ Спасокукоцкого. Этот способ является модификацией способа Жирара. Отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза приши­вают к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени.

Шов Кимбаровског о. При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывают таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота оку­тывал нижние края внутренней косой и поперечной мыши. Для этого первый вкол иглы делают, отступя на 1—1,5 см кверху от края разреза апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвра­щается на переднюю поверхность медиального лоскута апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накла­дывают таким же образом. В результате спереди от се­менного канатика к паховой связке подшивают нависаю­щие края мышц, окутанные апоневрозом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы укладывают сверху медиального и фиксируют к нему узловыми лавсановыми швами.

Способы укрепления задней стенки пахового канала.Способ Бассини. Это классический способ укреп­ления задней стенки пахового канала, имеющий множест­во модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком наклады­вают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1—2 швов; 2) между внутренней косой и по­перечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5—6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепля­ют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наруж­ной косой мышцы.

Способ Бассини широко используют зарубежные хи­рурги для лечения косых и прямых паховых грыж. В нашей стране применение его весьма ограниченно — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жира­ра — Спасокукоцкого — Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопостав­ления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка A. Nigus предложил свою модификацию, суть которой сводится к следующему. После обнажения зад­ней стенки пахового канала поперечную фасцию рассека­ют на всем протяжении до внутреннего отверстия канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрюшинной клетчатки с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а на паховую связку — с другой, накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Способ Кукуджанов а. Предложен в основ­ном для прямых и сложных форм паховых грыж: боль­ших косых с прямым каналом, рецидивных. После удале­ния грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3—4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавли­вая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2—2,5 см. Сшивание тканей с натяжением сле­дует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая креп­кое дно пахового канала; б) между соединенным сухожи­лием, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию закан­чивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операция Кукуджанова является модификацией спо­соба Бассини. Она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущест­венно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышают радикализм и надежность этой опера­ции, которая может быть применена при всех без исклю­чения сложных паховых грыжах. Основное противопо­казание к операции — отсутствие полноценных тканей.

1 Способ Постемского. Этот способ преду­сматривает полную ликвидацию пахового канала, пахо­вого промежутка и создание пахового канала с совер­шенно новым направлением. Семенной канатик отпрепа-ровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с ме­диальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной кана­тик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелате­ральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджанов Н.И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутрен­ней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней -лобко­вой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обои­ми лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латераль­ный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксиру­ют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его. внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И.Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внут­ренним лоскутами апоневроза. Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и соответственно создание нового пахового канала — способы Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933). Однако все эти операции изза сложности и травматичности не полу­чили распространения. Лишь способ Постемского выдержал испытание временем и его используют при осо­бенно сложных формах паховых грыж. И.Л.Иоффе счи­тает, что с помощью способа Постемского достигается наиболее прочное и притом патогенетически обоснован­ное укрепление задней стенки пахового канала.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5—8 % всех грыж жи­вота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни.

Разновидности бедренных грыж. Наи­более «слабым местом» для выхода бедренных грыж является выполненная клетчаткой внутренняя часть со­судистой лакуны, которая при образовании грыжи пре­вращается в бедренный канал. Некоторые авторы [Литтманн И., 1970] искусственно выделяет эту часть сосуди­стой лакуны как третью лакуну (lacuna herniosa). В большинстве случаев именно здесь выходит бедренная грыжа, которая носит название типичной бедренной гры­жи (hernia fernoralis tipica. В редких запущен­ных случаях грыжевое выпячивание занимает всю сосу­дистую лакуну, в этом случае ее называют тотальной бедренной грыжей сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculolacunaris totalis). При этом бедренные сосуды про­ходят по передней поверхности начальной части грыже­вого мешка.

Еще реже грыжа может выходить непосредственно в зоне самого влагалища лакуны (hernia femoralis intra-vaginalis vasculolacunaris) или с его латеральной сторо­ны — между артерией и подвздошно-гребешковой связ­кой (hernia femoralis vasculolacunaris lateralis). Иногда при возникновении дефекта в лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через эту связку (hernia femo­ralis lig. lacunaris). Следует заметить, что все грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы лишь во время операции. Изредка наблюдаются грыжи мышеч­ной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва (hernia femoralis musculolacunaris s. Hesselbachi). Эту грыжу вследствие характерного расположения ее ла­теральнее сосудистого пучка распознают до операции.

В возникновении ред­ких форм бедренных грыж основную роль играет врожденная предрасположенность в виде дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и вы­пячиваний брюшины. Дифференциальный диагноз бедренной и паховой грыж приходится проводить чаще всего. В связи с этим при возникновении со­мнений прежде всего следует думать о бедренной грыже. При вправимой грыже и хорошо прощупывающейся паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие па­хового канала, трудностей при дифференциальной диаг­ностике не возникает. Однако если бедренная грыжа распространяется над паховой связкой в косом направле­нии и спускается в мошонку или большую половую гу­бу, то отличить ее от паховой до операции иногда не­возможно.

Располагающиеся в верхнем отделе скарповского тре­угольника, непосредственно под паховой связкой липомы могут быть приняты за невправимую бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки: на ощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедрен­ного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имею­щие с ним связь. Диагностика облегчается тем, что и при грыже, и при предбрюшинной липоме показаны однотип­ные операции.

Увеличение лимфатических узлов в области скарпов­ского треугольника, в частности хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухо­лей в лимфатические узлы и др., могут симулировать бедренную грыжу, тем более что при надавливании на такой узел нередко наблюдается ложное впечатление вправления грыжи. Отличительные признаки следующие. При захватывании лимфатического узла пальцами и под­тягивании его кнаружи часто удается установить отсут-

ствие связи его с бедренным каналом. Увеличение лим­фатических узлов часто бывает системным и сопро­вождается реакцией со стороны крови (увеличение СОЭ, лимфоцитоз и др.), повышением температуры тела и дру­гими общими явлениями; симптом кашлевого толчка от­сутствует.

В редких, особо сомнительных случаях показана операция, которую при обнаружении увеличенного лим­фатического узла заканчивают его удалением для гистологического исследования. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого лимфаденита и запущенной ущемленной бед­ренной грыжи. В этих случаях необходимо внимательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодицу и тщательно собрать анамнез с целью выявить вход­ные ворота инфекции. При сомнениях показана опе­рация.

В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. Отличительные признаки следующие. Ва­рикозные узлы обычно множественные, однако может на­блюдаться сочетание варикозного расширения вен и бед­ренной грыжи. Над венозным узлом цвет кожи синева­тый (у нетучных больных). Консистенция такой «грыжи» чрезвычайно мягкая, при легком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук. Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже него, а при давлении на область наружного от­верстия бедренного канала оно в отличие от грыжи не исчезает.

В исключительно редких случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии. Оши­бочно предпринятая при этом операция может окончить­ся трагически.

При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ра­нения. Выпячивание пульсирует, над ним выслуши­вается систолический шум, определяется «кошачье мур­лыканье».

Также в крайне редких случаях за бедренную грыжу может быть принят натечный абсцесс, обусловливающий подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой.

Главными отличительными признаками его являют­ся флюктуация и наличие данных, свидетельствую­щих о туберкулезном поражении позвоночника.

ЛЕЧЕНИЕ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ

Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот — на простые и пластические.

Бедренные способы. Характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Несмотря на то что при таком подходе зарегистрировано наибольшее количество рецидивов, он получил широкое распространение. Причинами этого являются наимень­шая травматичность и быстрота выполнения операции. Большинство хирургов применяют способ Бассини, пред­ложенный в 1894 г.

Способ Бассини. Операция может быть выпол­нена под любым обезболиванием. Разрез длиной 8—10 см производят параллельно и тотчас ниже паховой связки. Некоторые авторы применяют вертикальный разрез, про­ходящий через центр грыжевого выпячивания, который, однако, никаких преимуществ не имеет. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего осуществляют гемостаз и изоляцию операционного поля стерильными салфетками. Обнажают паховую связку и участок апоне­вроза наружной косой мышцы живота. Далее следует ответственный этап отыскания и выделения грыжевого мешка. Его легче обнаружить, если предложить боль­ному потужиться или покашлять. У тучных людей ма­ленький мешок покрыт большим слоем жира, который вслед за разделением поверхностной фасции необходимо тупо раздвигать. Грыжевой мешок следует выделить как можно выше. Для этого его освобождают от окружаю­щих оболочек, которые, как правило, особенно выраже­ны ближе к шейке, в то время как в области дна они могут быть не выражены или даже отсутствуют. Оболоч­ками мешка служат решетчатая пластинка и попереч­ная фасция. Их идентификация облегчается введением раствора новокаина в область шейки, что необходимо и для обезболивания. При этом не следует манипулиро­вать иглой с латеральной стороны, где близко проходит бедренная вена. Вообще о возможности ранения этой вены во время операции все время необходимо помнить и применять меры предосторожности. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым шариком и держать до полной остановки кро­вотечения (обычно 5—-7 мин). В редких случаях, при осо­бенно неосторожных манипуляциях, может произойти разрыв стенки вены, сопровождающийся массивным и опасным кровотечением. При этом необходимо наложить сосудистый шов, причем лучше, если это сделает опыт­ный сосудистый хирург, до прибытия которого кровоте­чение необходимо остановить прижатием..

До выделения шейки грыжевого мешка снизу следует помнить о возможности ранения большой подкожной вены бедра, которая в случае повреждения должна быть перевязана, и мочевого пузыря при скользящей грыже, на наличие которой указывает избыточное количество трудноотделяемого жира с медиальной стороны шейки грыжевого мешка, а также утолщение его стенки в этой области. Если произошло ранение мочевого пузыря, дефект необходимо ушить двухрядными швами и произ­вести постоянную катетеризацию на 2—3 сут.

Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассека­ют почти до шейки по передней поверхности. Перед этим желательно еще раз обложить рану стерильными салфет­ками, смоченными в растворе антисептика. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют.

Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения, — тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тща­тельно очистить паховую верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно обнаружить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые воро­та путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы крепкие (№ 5—6) синтетические нити и ма­ленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накла­дывать латеральный шов. Бедренную вену защищают ту­пым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее прошивают паховую связку и после этого вторым крючком максимально оттягивают ее кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необ­ходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2—4 шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы после­довательно завязывают; при этом необходимо следить, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно нало­жить дальше от вены. Второй ряд швов (3—4 шва) накла­дывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отвер­стие бедренного канала. Рану послойно зашивают.

Основным недостатком способа Бассини, как и других бедренных способов, является трудность высокой пере­вязки грыжевого мешка и зашивания внутреннего отвер­стия бедренного канала. Типичными ошибками являются оставление длинной культи и неполная ликвидация бед­ренного канала вследствие поверхностного наложения швов, а также сшивание паховой связки не с лонной, а с гребешковой мышцей. В подобных случаях вероятность рецидива весьма велика.

Заслуживают внимания предложения перемещать во­ронку брюшины, образующуюся после перевязки грыжевого мешка, вне зоны бедренного канала. С этой целью ряд авторов рекомендуют после перевязки и отсечения гры­жевого мешка нити не отрезать, а прошивать ими брюш­ную стенку, вводя иглу через бедренный канал и выводя на расстояние 1,5—2 см над паховой связкой. При за­вязывании этих нитей культя мешка перегибается квер­ху, в результате чего ликвидируется углубление брюшины со стороны брюшной полости.

Паховые способы. В настоящее время все авторы, специально изучавшие вопросы лечения бедренных грыж, отдают предпочтение паховым способам. Это обуслов­лено рядом их преимуществ, главными из которых явля­ются возможность максимально высокой перевязки и от­сечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Кроме того, в настоящее время имеются обоснованные данные об общности происхождения бедренных и прямых паховых грыж как следствия внедрения инвагината в наи­более слабый участок брюшной стенки, защищенный лишь поперечной фасцией. Это, в част­ности, подтверждается нередким сочетанием бедренной и прямой паховой грыж или возникновением паховой грыжи после ликвидации бедренной. Исходя из указанного паховые способы предпочтительнее в том отношении, что позволяют укрепить не только бедренный канал, но и зад­нюю стенку пахового канала.

Способ Руджи—Парлавеччио. Является основным классическим способом радикальной операции бедренной грыжи. Обезболивание может быть как мест­ным, так и общим. Разрез производят, как при паховой грыже. При наличии невправимой или ущемленной гры­жи L. Ruggi с целью облегчения манипуляций на грыже­вом мешке предложил перпендикулярно к первому разре­зу добавлять второй, идущий на бедро (Т-образный раз­рез) . В подобных случаях целесообразным является так­же предложение Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика (1965) производить разрез, напоминающий хоккейную клюшку. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят квер­ху. Оценивают состояние внутренней косой и попереч­ной мышц; при атрофии и рубцовом их перерождении и разволокнении поперечной фасции эффективность приме­нения данного способа становится сомнительной. Мышцы

тупым крючком отводят кверху, и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше тонкую резиновую трубку). Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в пахо­вую область. Если грыжа невправимая, мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобожда­ют припаянные кишечные петли и другое грыжевое содер­жимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область. Затем мешок проши­вают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможной скользящей грыже мо­чевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобож­дают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в меди­альном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками и завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы, а также верхний край рассеченной попе­речной фасции и подшивают их к паховой связке. За­служивает внимания предложение S. Reich (1911) на­кладывать один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем верхнюю лонную и, наконец, паховую свя­зки, после чего швы завязывают. Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фасцию. Круглую связку (семен­ной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее произ­водят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой связке с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают ниж­ний край апоневроза в виде дупликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.

Из многочисленных модификаций пахового способа заслуживают упоминания те, при применении которых для пластики бедренного канала используют апоневроз наружной косой мышцы живота. S. Reich предложил после обработки грыжевого мешка паховым способом накладывать П-образные швы через верхний край рас­сеченного апоневроза с последующим прошиванием внут­ренней косой и поперечной мышц, лакунарной связки и гребешковой мышцы («двойная мышечная занавеска»). Нижний край апоневроза пришивают к верхнему в виде дупликатуры. В.Е.Жолквер (1939) предложил сшивать верхний край апоневроза и подлежащие мышцы с верх­ней лонной и паховой связками. При этом достигается соприкосновение однородных тканей, что способствует лучшему срастанию. В.А.Искандерли (1966) использо­вал для пластики нижний край рассеченного апоневро­за наружной косой мышцы, который после отодвигания кверху круглой связки и мышц заворачивают внутрь и под­шивают к верхней лонной и лакунарной связкам. Если па­ховая связка дряблая, то ее также захватывают в шов, чем достигают как бы ее удвоения за счет листка апоне­вроза. В дальнейшем пластику пахового канала произ­водят по Жирару — Спасокукоцкому. Для лечения бедренных грыж, особенно сочетающихся с прямыми пахо­выми, могут быть применены описанные в главе 9 уни­версальные модификации Кукуджанова и Мак-Вея, кото­рые относятся к паховым способам.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного руб­ца и располагаются под кожными покровами. Являясь по существу следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, такие грыжи уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирур­гов. Об этом свидетельствует огромное количество опуб­ликованных материалов в отечественной и зарубежной литературе. Тем не менее вопрос о послеоперационных грыжах по-прежнему актуален, что объясняется не толь­ко неудовлетворенностью хирургов результатами лечения этих иногда очень тяжелых больных, но и самим фактом существования послеоперационных грыж.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оптимальным сроком проведения хирургического ле­чения послеоперационной грыжи считают 6—12 мес после первой операции. Однако в тех случаях, когда грыжа ка­тастрофически быстро увеличивается в размерах, можно оперировать больных и в более ранние сроки, например через 2—3 мес. Воспалительные изменения в тканях брюш­ной стенки к этому времени обычно уже стихают.

Изменение топографоанатомических взаимоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерожде­ние с атрофией и дегенерацией мышц, значительная ва­риабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют унифицировать операцию, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей. Од­нако основной план операции таков: 1) оперативный дос­туп к грыжевым воротам; 2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости От его стенок;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот; 5) пластика передней брюшной стенки; 6) за­шивание послеоперационной раны.

Продолжительность и интенсивность предопера­ционной подготовки больного с грыжей зависят от формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Эти же факторы обусловливают необходимый объем клини­ческого обследования больного перед операцией.

Больные молодого и среднего возраста с неосложнен­ными формами паховых, бедренных и пупочных грыж при отсутствии сопутствующей патологии в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Такие больные, поступая в стационар, как правило, уже имеют результа­ты обязательных исследований (общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара в крови, рентгеноско­пия грудной клетки или флюорография, установление времени свертывания крови и группы крови). Вечером нака­нуне операции ставят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Во время утреннего обхода хирург еще раз осматривает больного, обращая внимание на состояние кожных пок­ровов, температуру тела, пульс и артериальное давление. Будет ошибкой оперировать больного, если у него имеют­ся воспалительные процессы любой этиологии как в зоне операции (мацерации, мелкие гнойнички, опрелости), так и на других частях тела (фурункулы, карбункулы, инфи­цированные раны). Опасность нагноения послеопера­ционной раны в этом случае чрезвычайно велика, а воз­никновение такого осложнения сводит на нет результаты самой совершенной в техническом отношении операции. Источником инфекции могут быть также грипп, ангина, катар верхних дыхательных путей и др.

В тех случаях, когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем и некоторые показатели обменных процес­сов. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохими­ческое исследование крови, опеределяют показатели коагулограммы. В обследовании больного принимают учас­тие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и дру­гие специалисты. 1 Особую важность приобретает предоперационная под­готовка у больных с обширными и гигантскими послеопе­рационными и пупочными грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течение 2—3 нед, а иногда и 1—2 мес, адаптацию боль­ного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это до­стигается различными способами. Н.З.Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим примене­нием плотного бандажа в сочетании с разгрузочной дие­той. Бандаж надевают в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого содержи­мого, удерживаемого в брюшной полости с помощью спе­циально изготовленного матерчатого валика-пелота, со­ответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользо­ваться не стандартными бандажами, а лентой из трико­тажного материала длиной 3,5—4,5 м и шириной 35— 40 см. Бинтование живота с помощью матерчатой ленты производят дозированно, ориентируясь на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой больной начинает осуществлять в домашних условиях задолго до операции.

Важным этапом предоперационной подготовки боль­ных с обширными и гигантскими грыжами живота является соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. За 15—20 сут до поступления в клинику не­обходимо исключить из пищевого рациона хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешают­ся нежирные мясные бульоны, простокваша, кефир, кисе­ли, протертые супы, растительная пища, чай. За 5— 7 дней до операции, уже в условиях стационара, ежед­невно утром и вечером больному ставят очистительные клизмы, которые иногда можно заменить тщательно по­добранной дозой слабительных средств. Максимально полное очищение кишечника играет важную роль. При обширных и гигантских пупочных и послеоперационных грыжах спаечные процессы способствуют частичной хро­нической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем содержимого кишечника, запо­рами и каловыми завалами [Яцентюк М. Н., 1978]. Опыт показывает, что в подобных случаях предоперационное очищение кишечника может быть достигнуто только путем многодневного применения очистительных клизм или слабительных и строгого соблюдения бесшлаковой диеты. В течение 2 сут до операции больной пьет толь­ко воду.

Дефицит солей, углеводов и белков при необходимос­ти восполняют парентеральным введением солевых пре­паратов, концентрированных растворов глюкозы и белко­вых кровезаменителей. По показаниям проводят курс лечения сердечными гликозидами и витаминами. Одно­временно с проведением описанных мероприятий боль­ному в течение 6—7 сут до операции назначают мономицин по 1 г и интестопан по 1 г 3—4 раза в сутки. Такая подготовка кишечника в значительной степени уменьшает объем грыжи и опасность вскрытия просвета кишки при разделении сращений со стенками грыжевого мешка; менее вероятным становится развитие после­операционного пареза кишечника. Проводя подобную комплексную предоперационную подготовку у больных с обширными и гигантскими пупочными и послеоперацион­ными грыжами на протяжении ряда лет, мы убедились, что больные легко переносят ее. Подготовка позволяет до­биться стабилизации показателей гемодинамики и дыха­ния при полном вправлении грыжи, что является крите­рием эффективности проводимых мероприятий и в значи­тельной степени снижает операционный риск. Масса тела больного за период подготовки уменьшается на 10— 12 кг, что особенно важно у лиц, страдающих ожире­нием.

Важную роль в достижении хороших клинических результатов хирургиче­ского лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики передней брюшной стенки. Именно при решении этой задачи проявляются зрелость хирурга, его умение оценить конкретную ситуацию и выбрать наибо­лее надежный и рациональный способ. В настоящее время накоплен огромный опыт применения при после­операционных грыжах различных способов операций. Их количество, достигая 150, продолжает увеличиваться.

Аутопластические способы. Среди этих методов хирургического лечения послеоперационных грыж наибольшее распространение получила фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая плас­тика, в основном способы Мартынова, Напалкова, Са-пежко, Мейо, Сабанеева — Монакова. Однако при от­сутствии дифференцированного подхода они далеко не всегда являются достаточно радикальными и надежными. В то же время применение аутопластики при малых и средних грыжах, когда сшиваемые ткани проч­ны и надежны и отсутствует значительное натяжение при наложении швов, дает очень хорошие результаты . Рациональность применения аутопластических способов операций находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта и степени морфофункциональной недостаточности тканей. Если при грыжевых дефектах, не превышающих 50—100 см, и хорошем сос­тоянии тканей брюшного пресса может быть с успехом применен аутопластический метод, то при обширных, гигантских и рецидивных грыжах использование только собственных тканей больного не может обеспечить надежное укрепление брюшной стенки. Унификация способов оперирования различных форм послеоперационных грыж и игнорирование дифференцированного подхода к выбору метода является повторением ошибочной тактики прошлых лет, которая не привела к успешному решению проблемы как при применении самых разнообразных аутопласти­ческих операций, так и при отказе от них в период все­общего увлечения аллопластикой.

Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Его тече­ние во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности оперативного вме­шательства. При неосложненных формах паховых, бед­ренных и пупочных грыж, а также при грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно проте­кает легко. В этих случаях, помимо введения обезболи­вающих средств и ухода за раной, какого-либо другого лечения обычно не проводят. Больной со 2-го дня после операции начинает принимать жидкую пищу, поворачи­ваться в постели, а на 3—4-й сутки — ходить. Деятель­ность кишечника обычно восстанавливается самостоя­тельно на 2—3-й сутки.

Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными гры­жами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития легочно-сердечной недостаточности и пневмо­нии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда снижена эффективность легочной вен­тиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стоя­ние диафрагмы. В связи с этим сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажненным кислородом. Обычно под влияни­ем этих мероприятий в течение 5—6 ч дыхание больного становится более ровным, глубоким, исчезают цианоз губ и напряжение брюшной стенки. Серьезные опасения вызы­вают явления стойкой гипоксии, которая проявляется учащением дыхания, цианозом кожных покровов, по­вышением артериального давления и тахикардией. Сле­дует подчеркнуть, что такая клиническая картина в ран­нем послеоперационном периоде всегда свидетельствует о том, что функциональные возможности сердечно-со­судистой и дыхательной систем больного в дооперационном периоде были переоценены. Мы наблюдали 2 жен­щин с гигантскими послеоперационными грыжами, у ко­торых в ближайшие часы после операции катастрофи­чески нарастали явления сердечно-сосудистой и дыха­тельной недостаточности, что вынудило прибегнуть к един­ственно эффективному в таких случаях средству — принудительной вентиляции легких, но тем не менее обе больные умерли.

Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется н'а2—3-й сутки после операции. В подобных случаях ее возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику кото­рого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т. е. задолго до появления первых призна­ков этого осложнения. Применяют паранефральную бло­каду, периодическую или постоянную аспирацию желу­дочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усу­губляет ее. Спасти таких больных могут только ранние реанимационные мероприятия.

Важнейшим мероприятием комплексного лечения больных с обширными грыжами также является двига­тельная активность больного. Через несколько часов после операции, когда больной уже в полном сознании, необходимо настойчиво заставлять его проводить дыха­тельную гимнастику, поворачиваться в постели, а через 14—16 ч сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры, вставать на ноги. Рекомендуется также массаж грудной клетки.