Факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений.

Выпускная квалификационная работа

Квалификационная работа допущена к защите Зам.директора по УР _______________Простова Е.Ю. «_____»_________________201__ г.

Исполнитель: ФИО Студент группы Специальность «Сестринское дело» Форма обучения: очная   ____________________ Подпись   Научный руководитель: ФИО, должность ____________________ подпись

Рецензент:

ФИО, должность

_________________

подпись

Санкт-Петербург

201__ г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

С.

Введение.

Глава 1 Послеоперационные тромбоэмболические осложнения, их

факторы риска и профилактика.4-13

1.1. Тромбоэмболические осложнения. 4

1.2. Факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. 5-8

1.3. Профилактика тромбоэмболических послеоперационных

осложнений. 9-13

1.4. Устранение факторов риска. 13

Глава 2 Роль медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. 14-22

2.1. Роль медицинской сестры при проведении антикоагулянтной

терапии 14-15

2.2. Роль медицинской сестры при проведении компрессионной

терапии 15-20

2.3. Роль медицинской сестры в ранней активизации пациента в послеоперационном периоде. 20-22

Заключение. 23-24

Список литературы. 25-26

Приложение. 27-31

Введение

Актуальность темы исследования: Несмотря на эффективное хирургическое лечение , частота послеоперационных осложнений остается высокой. Одной из часто встречающихся проблем являются сосудистые осложнения такие , как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии , которые занимают важнейшее место в структуре послеоперационной заболеваемости и смертности, поэтому мы бы хотели посвятить написание своей курсовой именно венозным тромбоэмболическим осложнениям и роли медицинской сестры в их профилактике.

Цель дипломной работы – выявление роли медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Для достижения указанной цели в дипломной работе решаются следующие задачи:

· дать определение тромбоэмболическим осложнениям;

· выявить факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;

· рассмотреть методы профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;

· выявить роль медицинской сестры в различных методах профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;

· выработать рекомендации с целью увеличения мероприятий по профилактике тромбоэмболических послеоперационных осложнений.

Предмет исследования:тромбоэмболические осложнения.

Объект исследования:пациенты, хирурги и медицинские сестры хирургического отделения.

Методы исследования.В дипломной работе применяются такие общенаучные методы исследования , как опрос, наблюдение, анализ документов , классификация , дедукция , метод обобщения и другие.

База исследования: СПБ ГУЗГородская Мариинская больница.

Глава 1.

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения, их факторы риска и профилактика.

1.1 Тромбоэмболические осложнения -собирательное понятие, объединяющее собой тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

В таблице 1 представлена: «Распространенность тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов при отсутствии профилактики» [9]

Тип операции	Распространенность (%)
Протезирование коленного сустава	60-88
Протезирование тазобедренного сустава	29-68
Артроскопия
Общехирургические операции	19-29
по поводу злокачественных заболеваний	30-35
по поводу незлокачественных заболеваний	25-29
Гинекологические операции	14-22
Урологические операции	10-35
Нейрохирургические операции	18-26
Повреждение спинного мозга	67-90

Факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений.

Факторы риска можно разделить на две категории:

Факторы риска, обусловленные оперативным вмешательством и факторы риска, связанные с состоянием пациента.

1. Факторы риска, обусловленные оперативным вмешательством . Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют :

· Неосложненные вмешательства, длительностью от 30 до 45 мин, к ним относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. У этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает- 2%, проксимальных форм тромбоза - 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев [13]. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [14].

· Большие вмешательства, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены. К большим вмешательствам относят : осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, кесарево сечение, гистерэктомию, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.

· Расширенные вмешательства, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной - 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии - одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой - продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.

2. Факторы риска, связанные с состоянием пациента и влияющие на частоту венозных тромбоэмболических осложнений, имеющиеся у пациента.

К основным можно отнести:

· пожилой возраст;

· наличие в анамнезе онкологических заболеваний;

· наличие в анамнезе эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии;

· длительный (4 дня и более) постельный режим;

· ожирение;

· варикозная болезнь;

· прием гормональных контрацептивов;

· наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния;

· гиподинамия;

· беременность и послеродовый период;

· предшествующие хирургические вмешательства, в том числе ортопедические;

· табакокурение;

Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе (люди 60 лет и старше), частота венозных тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с риском возникновения венозного тромбоза:

o низкий риск - не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно сохранных пациентов (пациенты с отсутствием факторов риска) .

o умеренный риск - большие вмешательства, ожирение, возраст старше 40 лет, серьезные сопутствующие заболевания, послеродовой период

o высокий риск - расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии.

Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.

Рассмотрим еще одну таблицу :«Повышение риска тромбоза при наличии приобретенных факторов риска» [9]

Факторы риска	Кратность повышения риска
Хирургические вмешательства	6 раз
Злокачественные заболевания	7 раз
Острые инфекции	10 раз
Антифосфолипидный синдром	9 раз
Инсульт	18 раз
Застойная сердечная недостаточность	4 раза
Гипертония	2 раза
Ожирение	4 раза
Варикозное расширение вен	2,5 раза
Иммобилизация	11 раз
Длительные путешествия	1-4 раза
Беременность	4 раза
ТГВ / ТЭЛА в анамнезе	8 раз

Предрасполагающие факторы развития тромбоза были определены в позапрошлом столетии немецким патологом Вирховом. В своей классической триаде , в качестве основных факторов, лежащих в основе развития венозного тромбоза , Вирхов выделяет повышение свертываемости крови (гиперкоагуляцию , см. приложение - схема 1) , венозный застой(см. приложение – схема 2) и повреждение сосудистой стенки. [9]

• Тромбоз глубоких вен обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком.

• Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания.

• Нарушение целостности сосудистой стенки, играет менее важную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии) . Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к возникновению контакта между элементами крови и субэндотелием.

Таким образом, имеется множество факторов риска, которые в свою очередь оказывают большое влияние на возникновение венозных тромбоэмболических осложнений после операции.