Особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) был описан в 1802 г. анатомом П.А. Загорским.

Особенности строения и функции ВНЧС обусловлены силой и тонусом жева­тельных мышц, конфигурацией суставных поверхностей, формой внутрисустав­ного диска, сумки и связок, прикусом и т.п. Это единственный сустав, осуще­ствляющий нетипичные движения в трех плоскостях.

У маленького ребенка до 7 мес ВНЧС не имеет характерных для сустава сфор­мированных элементов — суставной головки, впадины. Суставная головка по­крыта тонким слоем гиалинового хряща и надкостницей, а суставная ямка с сус­тавным бугорком — только надкостницей с хорошо развитым камбиальным и фиброзным слоями. С возрастом вместо гиалинового на суставных поверхностях образуется соединительнотканный (волокнистый) хрящ. Суставная ямка плос­кая, суставные поверхности покрыты нежным соединительнотканным хрящом. Лишь с началом прорезывания постоянных зубов суставной отросток оформля­ется окончательно, суставная ямка становится глубже. Движения превалируют в передне-заднем направлении, а боковые почти отсутствуют. При этом очень хо­рошо иллюстрируется взаимосвязь анатомии и функции сустава. Грудной ребе­нок сосет молоко и не жует твердой пищи. Благодаря таким движениям нижней челюсти (в передне-заднем направлении) ликвидируется врожденная физиоло­гическая микрогения. Боковые движения необходимы для жевания твердой пи­щи. Поэтому с возрастом, при прорезывании зубов и укреплении жевательных мышц, функция сустава усложняется — развиваются движения в 3 плоскостях.

Мыщелковый отросток является зоной продольного роста нижней челюсти. Инконгруэнтность сустава нивелируется благодаря капсуле и двояковогнутому диску. Задний свод суставной ямки граничит с барабанной полостью, что может способствовать распространению воспалительных процессов из сустава на ухо и наоборот. Вены сустава хорошо анастомозируют с венами среднего уха, слуховой трубы, наружного слухового хода, а также с крыловидным венозным сплетением. Венозная кровь, направляющаяся от органа слуха, вливается в венулы сплетения капсулы сустава и лишь потом, через суставные вены, достигает лицевой вены (эти пути проникновения инфекции надо помнить, так как именно они обуслов-

_т распространение воспалительного процесса из одной анатомической об­ласти в другую).

Наличие общих источников анимальной (п. trigeminus) и вегетативной иннер-ации объясняет возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях

ВНЧС.

Причинами заболеваний ВНЧС у детей могут быть окклюзионные наруше­ния воспалительные процессы в зубо-челюстной области и жевательных мыш­цах ушиб и ранение сустава, в том числе и травмирование при тяжелых родах, одноразовые кратковременные перегрузки его, инфекционные, эндокринные за­болевания, нарушения обмена веществ и роста костей (несоответствие между ростом альвеолярного и мыщелкового отростков нижней челюсти), отиты.

Перечисленные причины чаще наблюдаются в определенном возрасте. Так, например, воспалительные процессы, которые могут заканчиваться тяжелыми осложнениями в суставе, преобладают у детей грудного возраста; травматические повреждения наблюдаются у детей 3-9 лет, что анатомически обосновано — наи­более слабым местом является шейка суставного отростка; окклюзионные нару­шения чаще всего возникают при окончательных изменениях и формировании прикуса, что совпадает с периодом полового созревания.

В XIX ст. Мюллер сделал первую попытку классифицировать болезни ВНЧС, отделив воспалительные заболевания суставов (артриты) от дистрофических (артрозов). Ныне в соответствии с наиболее распространенными классификаци­ями различают такие нозологичные формы заболеваний ВНЧС:

1. По этиологическим факторам:

а) врожденные пороки развития;

б) приобретенные заболевания:

— воспалительные (артриты);

— дистрофические (артрозы, вторичные деформирующие артрозы);

— воспалительно-дистрофические (артрито-артрозы).

2. По течению заболевания: острые, хронические, хронические в стадии обост­рения.

3. Анкилозы (фиброзные, костные):

— врожденные и приобретенные;

— односторонние, двусторонние;

— воспалительные, травматические.

Во всех учебниках по хирургической стоматологии анкилозы разделяют на врожденные и приобретенные. Однако под врожденными следует понимать ан­килозы, возникающие в первые 3-5 мес после рождения и обусловленные трав­мированием сустава при родах и септическими состояниями.

Обследование ВНЧС для выявления его заболеваний проводят в такой после­довательности:

1- Опрос родителей и пациента.

2. Обследование нижней части лица. Бимануально (после введения двух паль­цев с обеих сторон в наружные слуховые ходы) анализируют движения нижней челюсти. Осуществляют пальпацию суставов и жевательных мышц, оценку при­куса и окклюзионных контактов зубов, определяют характер окклюзии.

3. При необходимости выполняют цитологическое исследование суставной

91^е;

Рис.85. Изображение височно-нижнечелюстных суставов на спиральной компьютерной то­мограмме с мультипланарной реконструкцией

Рис.86. Рентгенограмма височно-нижнече-люстного сустава ребенка в укладке по Шул-леру

[ткости, механографию, электромиографию, артрографию, реографию, артро-

копию, рентгенографию BI1ЧС, томографию, ортопантомографию, спиральную

■омпьютерную томографию в трех измерениях (рис. 85). У детей младшего воз-

пста сделать рентгенограмму из-за лабильного психоэмоционального состояния

трудно, поэтому перед проведением ее осуществляют седативную подготовку.

Существуют специальные рентгенологические укладки для выявления изме­нений в ВНЧС, снимки в укладке по Шуллеру проводят с открытым ртом, при этом определяются размеры верхне- и заднесуставной щели, характер смещения суставной головки (рис. 86).

В укладке по Парма — с закрытым ртом — определяются контуры суставной щели, что позволяет обнаружить изменения в области суставной головки и сус­тавной щели. Рентгенография костей черепа в прямой лобно-носовой проекции информирует о положении суставных головок при их травмировании. На орто-пантомограмме определяются мыщелковый и венечный отростки, но не всегда четко видны все элементы сустава. Поэтому если возникают трудности в диаг­ностике заболевания ВНЧС, наиболее информативной будет компьютерная то­мография сустава в трех измерениях.

ОСТРЫЙ АРТРИТ

Термин "артрит" предложил Гиппократ. Это воспаление суставного хряща, капсулы и связочного аппарата, которое может иметь инфекционное, травмати­ческое или аллергическое происхождение. Инфекционные артриты могут возни­кать у детей любого возраста, а травматические — чаще в возрасте 3-9 лет.

Жалобы детей при острых артритах (Artritis articulationis temporomandibularis acutae) ВНЧС разной этиологии — на припухлость тканей и боль в околоушно-жевательной области с иррадиацией ее в ухо и затылок, скованность движений нижней челюсти (наиболее ранний и стойкий симптом), невозможность нор­мального приема пищи, повышение температуры тела. При ревматическом арт­рите возникает боль в обоих ВНЧС, ревматоидном — в одном ВНЧС и коленном или плечевом суставе.

Клиника. Может наблюдаться асимметрия лица вследствие отека мягких тканей околоушной области, болезненных при пальпации. Открывание рта бо­лезненное и ограниченное. Объем движений сохраняется, но нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава, поскольку возникает защитная реакция жевательных мышц на стороне поражения.

Для ревматического артрита характерно медленное усиление боли утром и уменьшение под вечер, ночью во время сна и в покое. Боль отличается стой­костью. Характерно образование ревматоидных узелков на разгибательной пове­рхности предплечья рядом с локтевым суставом, изменения со стороны сердца (ревмокардит).

В первые дни заболевания острым артритом рентгенологическое исследование малоинформативно, но иногда выявляется незначительное расширение суставной щели вследствие выпота экссудата. При дальнейшем развитии воспалительного про­цесса появляются вторичные деструктивные изменения: частичное сужение сустав-поп щели, участки деструкции и уплотнение кости головки мыщелкового отростка.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Одним из главных рентгенологических признаков всех видов артрита являет­ся околосуставной остеопороз, сопровождающийся равномерным уменьшением количества костных балок в единице объема кости и разрежением ее структуры.

Особенность острых артритов, возникающих у детей после родовой травмы, — это затрудненная их диагностика. Заболевание у грудных детей практически не диагностируется, поэтому не лечится. К сожалению, в дальнейшем оно заверша­ется развитием анкилоза, что проявляется у ребенка постепенным сведением че­люстей и трудностями при его кормлении. Именно с такой жалобой мать ребен­ка обращается к врачу. При травматическом артрите в области ВНЧС могут воз­никнуть гематомы, при надавливании на подбородок возникает боль в травмиро­ванном суставе.

Диагноз острого травматического или инфекционного артрита основывается на жалобах (боль в околоушной области с иррадиацией в ухо и затылок, невоз­можность нормального питания, болезненное открывание рта, скованность дви­жений в суставе и нарушения общего состояния), данных объективного обследо­вания (болезненный при пальпации отек мягких тканей околоушной области, ог­раниченное из-за боли открывание рта, смещение челюсти в сторону больного сустава при ее движениях), данных рентгенологического обследования (в начале заболевания — расширение суставной щели за счет выпота экссудата, а дальше — ее частичное сужение).

Диагноз ревматического артрита устанавливают, основываясь на таких приз­наках, как утренняя скованность сустава, боль в нем, отек мягких тканей вокруг сустава, поражение других суставов, наличие подкожных узелков в области кост­ных утолщений, рыхлого муцинового сгустка при исследовании синовиальной жидкости, характерная рентгенологическая картина (краевые "узуры" на боко­вых участках суставных поверхностей) и заключения педиатра о наличии у ре­бенка ревматизма.

Дифференциальную диагностику острых артритов ВНЧС проводят с острыми паротитами, острыми лимфаденитами и абсцессами околоушной облас­ти, острыми отитами.

Лечение. В зависимости от причины развития артрита лечение включает: ог­раничение движений нижней челюсти разными видами ортодонтических аппара­тов и иммобилизирующими повязками, механическищадящую диету (жидкая нища), компрессы с 5 % раствором ДМСО на область ВНЧС, физиотерапевти­ческие процедуры — фонофорез гидрокортизона, трилон Б, электрофорез ДМСО, калия йодида, лидазы; УВЧ, соллюкс, парафин, озокерит. Кроме того, назначают противовоспалительные нестероидные препараты: ацетилсалицило­вую кислоту, салицилат натрия, салициламид, бутадион, индометацин, флюрена-мовую и мефенаминовую кислоты, бруфен, ибупрофен и их аналоги, диклофе-нак, вольтарен. При невозможности использования вышеперечисленных препа­ратов назначают производные салициловой кислоты.

При необходимости в схему лечения включают антибиотики, сульфанилами­ды, антигистаминные препараты, витамины (группы В и С).

Хирургические методы лечения у больных острым артритом не применяют.

ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический артрит (artritis articulationis temporomandibularis chronica) разви-ается незаметно, на протяжении продолжительного времени, и выявляется чаще в'пред- и пубертатный период (12-15 лет).

Первично-хронические артриты у детей наблюдаются редко.

Жалобы ребенка обычно лишь на утреннюю скованность и незначительную боль в ВНЧС, усиливающуюся при движениях челюсти, появление "хруста" при этом, головную боль, возможны обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда сухость во рту или жжение в языке (что напоминает синдром Костена у взрос­лых). Появление "хруста" свидетельствует о переходе воспалительного процесса в дистрофический.

Клиника. Лицо симметричное. Пальпация сустава и козелка уха несколько болезненная. Бимануальная пальпация через наружный слуховой проход выяв­ляет трение суставных поверхностей за счет их неровностей, что не следует пу­тать с симптомом щёлканья в суставе при смещении мениска. При надавливании на подбородок и угол нижней челюсти боль в суставе усиливается. Периодичес­ки возникает обострение хронического процесса, тогда клиническая картина на­поминает острый артрит. На рентгенограмме сустава определяется расширение суставной щели, если превалирует экссудативный элемент воспаления, или не­равномерное сужение — при преобладании продуктивных процессов. Диагноз хронического артрита основывается на:

1) характерных жалобах ("хруст" при открывании рта, утренняя скованность и незначительная боль, усиливающаяся при еде, головная боль, обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда — сухость во рту или жжение в языке, продолжи­тельное течение заболевания);

2) данных объективного обследования: болезненной пальпации сустава и ко­
зелка уха, усиления боли при надавливании на подбородок;

3) рентгенологического обследования (неравномерное расширение или
сужение суставной щели).

Дифференциальная диагностика хронических артритов ВНЧС прово­дится с острым артритом, синдромом болевой дисфункции сустава, невралгией тройничного нерва, деформирующим остеоартрозом.

Для болевой дисфункции ВНЧС характерны такие симптомы: односторонняя боль в области уха с иррадиацией в другие области головы, усиливающаяся днем, в особенности при еде, боль в жевательных мышцах и ограниченное открывание рта или смещение нижней челюсти при открывании рта в здоровую сторону. Клинических и рентгенологических изменений ВНЧС не наблюдается. Контро­лем правильности поставленного диагноза является тот факт, что после блокады двигательных ветвей тройничного нерва возле подвисочного гребня по методу Берше снимается мышечный спазм и улучшается подвижность нижней челюсти.

При невралгии тройничного нерва наблюдается приступообразная боль, чаще в области II и III ветвей. Обычно приступ возникает при раздражении триггер-ных зон в области крыльев носа, щек, подбородка, нижней и верхней губ. То есть прослеживается четкая взаимосвязь между возникновением боли и раздражени­ем триггерных зон.

Раздел 5

Лечение хронических артритов зависит от причины и возникших в ВНЧС изменений.

Так, при нарушении функциональной окклюзии сначала действия врача на­правлены на устранение факторов, являющихся причиной этих нарушений. Это:

1. Выборочное сошлифовывание бугров зубов, повышающих прикус.

2. Изготовление капп и пластин, аппаратов функционального и механическо­го действия при снижении окклюзионной высоты.

3. Изготовление временных съемных протезов, рациональное протезирование.

Медикаментозное лечение при ревматоидном и ревматическом артрите пре­дусматривает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, не влияющих на прогрессирование артрита, но предотвращающих процесс "разру­шения" сустава.

Нестероидные противовоспалительные препараты делят на 3 группы:

— препараты, не влияющие на биосинтез гликозамингликанов (ГАГ) в хряще­вой ткани (пироксикам, диклофенак, сулиндак);

— препараты, тормозящие биосинтез ГАГ (ацетилсалициловая кислота, индо-метацин, фенопродин);

— препараты, стимулирующие биосинтез ГАГ (парацетамол, сургам).
При травматическом артрите назначение этих препаратов не показано.

При болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики, а при уси­лении боли — наркотические: трамадол, пропоксифен с ацетаминофеном.

При выявлении хондродистрофического процесса в суставе эффективны хондропротекторы, улучшающие метаболизм в хрящевой ткани (траумель, дис-кус композитум и т.п.).

Местно в проекции сустава накладывают компрессы с димексидом и медици­нской желчью или с мазями "Долгит", "Випраксол", "Вольтарен", "Кетопрофен", "Цель Т" и т.п.

При ухудшении движений в суставе и усилении боли внутрисуставно вводят лидазу или гидрокортизон, кеналог, депомедрол, артепарон (включается в мета­болизм суставного хряща).

Широко применяют физпроцедуры — фонофорез гидрокортизона, электрофо­рез калия йодида, лазеротерапию, магнито- и интерференц-терапию, пайлер-лече-ние; парафиновые, озокеритовые или бишофитовые аппликации на область ВНЧС.

АРТРОЗ

Хронические артриты с заметным изменением формы сустава в середине XIX ст. были выделены как деформирующие. Позднее по предложению Р. Вир-хова их назвали anhritis deformans, поскольку деформация суставов может быть конечным результатом разных процессов. Деформирующие артриты продолжи­тельное время считались инфекционными, подагрическими и разного рода не­воспалительными артритами.

В настоящее время деформирующий артроз (artrosis) воспринимают как пер­вично-хроническое заболевание суставов дегенеративного генеза с первичной де­формацией суставного хряща и последующими реактивно-дегенеративными процессами суставных поверхностей. У детей артрозы чаще являются продолже­нием длительно существующих неизлечимых артритов, и врачи имеют дело с

пто-артрозами. обычно патологический процесс у ребенка идет по пути де-} _пМИр\^гющего, тогда в суставе поражаются не только хрящевые структуры сус-

мыхПоверхностей, но и возникает деструкция костной ткани головки [ышелкового отростка, завершающаяся ее деформацией. Это заболевание имеет название деформирующего остеоартроза.

'(сформирующий остеоартроз — это не что иное как хронический артрито-артроз, переходящий в деформирующий артроз (ДА), то есть различия между названными формами заболеваний нет. Термин "вторичный" имеет смысл тогда, когда заболевание начиналось как артрито-артроз, а потом возникла вторичная информация головки мыщелкового отростка.

В зависимости от причины артрита, а также отрицательных факторов, кото­рые возникли (изменение прикуса, удаление моляров, глубокий прикус) и стали мотивированной поддержкой дистрофических изменений в суставе, вторичная перестройка жевательных мышц вызывает создание комплекса анатомических и функциональных предпосылок для развития признаков вторичного хроническо­го артроза.

Жалобы детей при деформирующем артрозе — на ограниченное открывание рта, ощущение неудобства при движении челюсти, незначительную асимметрию лица.

Клинические признаки артроза разделяют на суставные и внесуставные. По­давляющее большинство их являются суставными — это ограниченность движе­ний, тугоподвижность и при этом быстрая утомляемость при еде. После продол­жительной нагрузки и периода покоя (после сна, в начале еды) возникает "стар­товая боль". Ребенок иногда даже отказывается от пищи, поскольку во время еды возникает неудобство в суставе.

Односторонняя нарастающая микрогения является внесуставным клиничес­ким признаком, который хорошо определяется рентгенологически (рис. 87). Пе­реход артрито-артроза или артроза в анкилоз обычно не наступает.

Рентгенологическим признаком ДА являются разные виды деформаций пре­имущественно мыщелкового отростка в дисталыюм, переднем и медиальном направлениях. Возникновение деформации обусловлено раздражением периоста и продуктивной фазой чрезмерного костеобразования в сторону наименьшего сопротивления. Наблюдается сужение суставной щели, утолщение кортикально­го слоя суставной головки нижней челюсти. С течением времени суставная ямка и головка уплощаются, суставной бугорок уменьшается, а шейка мыщелкового отростка укорачивается и утолщается (рис. 88, 89).

Дифференциальная диагностика хронического артрито-артроза прово­дится с хроническими артритами, фиброзными и костными анкилозами, опухоля­ми мыщелкового отростка, которые у детей наблюдаются в единичных случаях.

Лечение. При хроническом артрито-артрозе в начальной стадии (отсутствие значительного нарушения функции сустава и выраженной деформации мыщел­кового отростка) в лечении преимущество отдают физпроцедурам и введению в сустав предотвращающих рубцевание и тормозящих деформацию суставной го­ловки препаратов (лидаза, кеналог).

У детей пубертатного возраста используют сошлифовывание деформирован­ных участков суставной головки с помощью артроскопа. Это направление в лече­нии хронических артрито-артрозов является перспективным.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 88. Ортопантомограмма больного с деформирующим артрозом правого ВНЧС

Рис. 87. Ортопантомограмма ребенка с двусторонним вторичным деформирующим артрозом ВНЧС

Рис. 89. Ортопантомограмма больного с деформирующим артрозом правого ВНЧС и однос­торонней микрогенией после артропластики

При наличии у ребенка старшего возраста всех признаков выраженной дефор­мации мыщелкового и венечного отростков, полулунной вырезки с резким нару­шением функции сустава для лечения используют хирургические методы, суть ко­торых состоит в остеотомии (см. рис. 89) или сошлифовывании деформированных участков суставной головки.

БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

У тетей болевая дисфункция (БД) височно-нижнечелюстного сустава наблю­дается очень редко, в основном в возрасте 14 лет и старше.

При прикусывании губы, языка, сжимании челюстей (бруксизм), изменении прикуса, деформации зубных рядов, травмах лица, нераспознанных переломах и in неправильно репонированных фрагментах нижней челюсти после переломов разных ее отделов, скуловой кости создаются благоприятные условия для нефи-зиологического напряжения жевательных мышц и элементов ВНЧС, способству­ющие развитию БД.

Жалобы — на постоянную, тупую, ноющую головную боль и боль в области ВНЧС, усиливающуюся при эмоциональном напряжении, движении нижней че­люсти с возможной иррадиацией в теменную область и затылок, боковую часть шеи, руку, глотку; на щёлканье в области сустава, снижение слуха или „заложен­ность" в ухе, слезотечение, светобоязнь, подергивание мышц под глазом, скреже-тание зубов во сне, сведение челюстей после сна и скованность жевательных мышц, жжение во рту.

Клиника. Асимметрия лица за счет сужения глазной щели и поднятого угла рта на стороне поражения. При пальпации определяются болезненные и спазми-рованные жевательные, височные, крыловидные, грудино-ключично-сосцевид-ная мышцы и задние шейные, щёлканье и хруст в области ВНЧС. Открывание рта может быть ограниченным, нижняя челюсть смещается в больную сторону, делая S-образное движение; нельзя определить состояние физиологического по­коя. Во рту: отложение зубного камня на зубах, стертость эмали, нарушение при­куса (перекрестный, снижение его высоты, феномен Годона-Попова).

Дифференциальную диагностику обычно проводят с острыми и хрони­ческими артритами, невралгией тройничного нерва.

Лечение. Поскольку БД — это симтомокомплекс и причиной его возникнове­ния являются различные факторы, то для хирурга-стоматолога важно опреде­лить эти причины, после чего назначается патогенетическое лечение.

АНКИЛОЗ

Анкилоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis) — это полное или частич­ное ограничение подвижности нижней челюсти, обусловленное изменениями в суставе, в отличие от контрактуры. Последняя также характеризуется полной или частичной неподвижностью сустава, развивающейся вследствие любых вне-суставных причин (воспалительные процессы, травмы, опухоли). Различают ан­килозы фиброзные и костные, последние у детей составляют 95 %.

Этиология. По данным Украинского центра лечения детей с заболеваниями челюстно-лицевой области, причиной анкилоза в 50 % случаев является гнойный отит, в 30 % — травма суставного отростка и суставной ямки при падении, удары в область подбородка и травмы при родах; в 20 % — поражение суставного отро­стка остеомиелитом (в том числе гематогенным). Несостоятельность барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и Детей раннего возраста создают условия для накопления инфекции и развития патологического очага избирательно в зонах лучшего кровоснабжения. Такой зо-

99.3

даиолевания височно-нижнечелюстного сустава

пои активного роста, а значит и хорошего кровоснабжения, является мыщелко-вый отросток.

У младших детей существует большая вероятность развития костного анкило­за, что связанно с анатомическим строением ВМЧС. Приобретенный фиброзный анкилоз чаще наблюдается в подростковом и старшем возрасте.

Односторонний анкилоз

Жалобы детей или их родителей — на изменение конфигурации лица, иног­да — хранение во сне, резко ограниченное открывание рта и невозможность нор­мального употребления пищи. Поскольку родители видят своего ребенка каждый день, они, к сожалению, поздно замечают ограниченное открывание рта и основ­ная жалоба их — на невозможность кормления ребенка с помощью ложки. В анамнезе — травма, перенесенная при родах или в старшем возрасте, отит или па­ротит, инфекционные заболевания.

Клиника. При обследовании наблюдается асимметрия лица за счет уменьше­ния размеров одной половины челюсти. Со стороны пораженного сустава мягкие ткани щеки пухлые, тогда как на здоровой стороне они выглядят плоскими (рис. 90). Это обусловлено тем, что один и тот же объем мягких тканей распределяется на разных плоскостях (площадь пораженной стороны меньшая, чем здоровой, за счет уменьшения высоты ветви и размеров тела нижней челюсти). Такое несоот­ветствие иногда приводит к диагностическим ошибкам. Описаны случаи, когда хирург начинал оперировать здоровый сустав. Средняя линия подбородка и рез­цовая на нижней челюсти всегда смещены в сторону больного сустава (рис. 91).

При бимануальной пальпации ВНЧС движения суставной головки в больном суставе отсутствуют или минимальные. Первые симптомы заболевания сустава у детей (ограниченное открывание рта, асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти, смещение подбородка в сторону больного сустава) могут возни­кать уже в возрасте 1-1,5 года и постепенно прогрессировать (рис. 92—94).

В области угла нижней челюсти с пораженной стороны возникает костный вырост — "шпора". Она развивается как компенсация роста челюсти книзу, так как кверху он невозможен. "Шпора" определяется и на рентгенограмме (рис. 95 ).

Вследствие укорочения ветви, а иногда и тела нижней челюсти деформиру­ются и зубные дуги. Резцы и клыки нижней челюсти наклоняются вперед и ве­ерообразно расходятся, касаясь своими краями нёбной поверхности зубов верх­ней челюсти. Последние также наклоняются вперед и веерообразно расходятся вследствие постоянного давления языка в уменьшенном пространстве полости рта. Невозможность нормального приема и разжевывания пищи, ухода за зуба­ми приводит к развитию гингивита, отложению зубного камня, повышенному поражению зубов кариесом. Результатом неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров является нарушение внешнего дыхания, симптомы которого прослеживаются уже на ранней стадии заболевания. Во время сна происходит ослабление мышц языка и мягкого нёба. При этом корень языка давит на над­гортанник, что вызывает нарушение дыхания, сопровождающееся храпом и пробуждением. Такие изменения создают условия для развития гипоксии в ор­ганизме и требуют привлечения к акту дыхания дополнительных межреберных мышц. В свою очередь, это служит причиной деформации грудной клетки, пос-

Рис.90. Вид лица ребенка с правосторон­ним костным анкилозом ВНЧС

Рис.92. Попытка ребенка с анкилозом ВНЧС открыть рот с помощью пальцев (до операции)

Рис.94. Открывание рта у ребенка с анки­лозом ВНЧС и микрогенией (до операции)

Рис.91. Смещение срединной линии под­бородка в сторону больного сустава у ре­бенка с левосторонним анкилозом ВНЧС

Рис.93. Открывание рта у того же ребенка после двусторонней артропластики

Рис.95. Обзорная рентгенограмма ниж­ней челюсти ребенка с правосторонним ан­килозом ВНЧС ("шпора" в области угла)

Рис.97. Тот же ребенок (фас)

Рис.96. Симптом птичьего лица у ребенка с двусторонним костным анкилозом ВНЧС (профиль)

Рис.98. Ребенок с двусторонним анкило­зом ВНЧС (симптом птичьего лица)

кольку молодые кости ее испытывают постоянное отрицательное давление мышц.

Кроме того, нарушаются функции питания и речи. Такие дети выглядят сла­быми, изможденными, раздраженными, имеют нездоровый цвет лица.

На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму для сравнения изме­нений в обоих суставах) за счет сращения деформированных суставных поверх­ностей на стороне поражения сустава щель отсутствует, высота ветви челюсти снижена, ветвь более широкая, чем на здоровой стороне. В области угла обычно выявляется "шпора". Венечный отросток увеличен но высоте и имеет вид шила.

Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как:

1) невозможность открывания рта (резкое ограничение движений нижней че­люсти);

2) деформация мягких тканей в области нижней челюсти с одной стороны;

3) смещение средней линии подбородка и резцовой в сторону больного сустава;

4) на рентгенограмме — отсутствие суставной щели, наличие "шпоры" в облас­ти угла челюсти со стороны поражения.

Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится с контрактурами, вторичным деформирующим артрозом.

Двусторонний анкилоз

Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического заболевания или родовой травмы вследствие неудачного наложения щипцов на голову ребен­ка при родах.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка деформации нижней трети лица, невозможность открывания рта, затрудненное питание, нарушение дыхания и храпение во сне.

Клиника. Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразви­тия фронтального отдела его нижней трети; рис. 96-98). Прикус открытый, дис-тальный. Пальпаторно подвижность головок ВНЧС не определяется. Открыва­ние рта резко ограниченное (до щелевидного). При осмотре ротовой полости — множественный кариес, воспаление слизистой оболочки десен, веерообразное расположение зубов верхней и нижней челюстей (рис. 99). Рентгенологически при двустороннем костном анкилозе патопюмоничным признаком является час­тичное или полное отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, объеди­няющей в один конгломерат мыщелковый отросток и височную кость. Размеры ветвей и тела нижней челюсти уменьшены, определяются костные выросты в ви­де "шпор" в области обоих углов, венечные отростки увеличены.

Общие изменения в организме те же, что и при одностороннем анкилозе ВНЧС, но более выражены.

Нередко вследствие перенесенного септического состояния у ребенка может развиться анкилоз в других суставах, чаще в тазобедренном. Диагноз двусторон­него анкилоза ставят на основании вышеописанных жалоб и симптомов.

Дифференциальная диагностика двусторонних анкилозов должна про­водиться с вторичными деформирующими артрозами, контрактурами различного генеза.

Лечение костных анкилозов ВНЧС только хирургическое. Оперативное вме-

Рис.99. Веерообразное расположение резцов и клыков у ребенка с двусторонним анкилозом ВНЧС

шательство проводят под общим обезболиванием, чаще используют внутривен­ный способ, что обусловлено ограниченностью открывания рта и невозмож­ностью провести интубацию. В некоторых случаях предварительно накладывают нижнюю трахеостому с дальнейшей интубацией через нее (рис. 100).

Принципиальные положения хирургического лечения анкилозов ВНЧС:

1) проводится сразу после установления диагноза, то есть не ждут, пока ребе­нок подрастет; у детей необходимо как можно раньше восстановить функцию сустава;

2) соматическое развитие ребенка зависит от нормального питания, поэтому сначала ребенку надо обеспечить условия для этого, то есть открыть рот;

3) единственным способом открытия рта является артропластика, суть кото­рой состоит в проведении остеотомии. Последняя должна быть выполнена:

а) по возможности выше (ближе к бывшему суставу);

б) остеотомированные фрагменты должны быть разведены аппаратом
(рис. 101) или изолированы один от другого биологически совместимыми мате
риалами — твердой мозговой оболочкой, белочной оболочкой семенника быка

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

(рис. 102) до того времени, пока не сомкнутся кортикальные пластинки обоих то-мированных фрагментов челюсти, что происходит через 1-1,5 мес после вмеша­тельства; 4) решение вопроса об одноэтапной ликвидации анкилоза и микрогении зави­сит от возраста ребенка и соматического его состояния. В историческом плане все методы хирургического лечения анкилозов разде­ляют на 3 группы: 1. Вмешательства, цель которых — восстановление движений нижней челюс­ти путем формирования "ложного" сустава в области пораженной ветви (разные виды высоких остеотомии или пересадка плюснефалангового сустава). Еще Клапп предлагал резекцию части ветви нижней челюсти с последующей свобод­ной пересадкой четвертой плюсневой кости (metatarsale IV). Однако автор в даль­нейшем отказался от этой операции в связи с такими недостатками, как: — дополнительная травма, связанная со взятием трансплантата; — возможное нарушение дальнейшего роста донорской кости; — ослабление опорно-двигательной функции стопы;

Рис. 100.Ребенок с двусторонним анкило­зом ВНЧС перед основной операцией (для проведения наркоза наложена трахеосто-ма)

Рис. 102.Изолирование одной из остеото-мированных поверхностей ветви нижней челюсти консервированной белочной обо­лочкой семенника быка у ребенка с анкило­зом ВНЧС

Рис. 101.Открывание рта у ребенка с ан­килозом ВНЧС после артропластики (осте-отомированные поверхности разведены аппаратом Ю.Д. Гершуни)

Рис. 103.Ребенок с пластмассовой прок­ладкой между молярами челюстей после правосторонней артропластики для прове­дения пассивной механотерапии в ранний послеоперационный период

_ с течением времени — развитие деструктивных изменений пересаженных хряшевых и костных элементов сустава;

— пересаженный метатарзальный трансплантат не имеет достаточной потен­ции роста;

— расхождение функций плюснефалангового сустава и ВНЧС.

2 Методики, которые вместе с восстановлением движений нижней челюсти никвидируют и одностороннюю микрогению.

3. Методики, которые на первом этапе удлиняют тело нижней челюсти, а по­том восстанавливают его подвижность. Они неприемлемы для детей, поскольку не отвечают главному правилу хирургии: сначала — восстановление функции (тем более такой), а потом — все остальное. Для ребенка, не имеющего возмож­ности питаться, главное — открыть рот и восстановить подвижность нижней че­люсти, а соответственно и нормальное питание.

В последние годы для устранения микрогении используют методику дистрак-ционного остеосинтеза (удлинение челюсти), что основывается на принципе Г. Елизарова. По этой методике проводят остеотомию ветви челюсти с последую­щим ее растягиванием до 1,5-2 см с помощью аппарата, который накладывается экстра- или интраорально. В дальнейшем ребенку нужен ретенционный аппарат на протяжении 1,5 года.

Больным после артропластики ВНЧС требуется назначение медикаментоз­ной терапии (остеотропные антибиотики, ненаркотические анальгетики, витами­ны, иммуностимуляторы), механотерапии (активной и пассивной; рис. 103), мас­сажа. Последние назначения должны выполняться как в ранний, так и в поздний послеоперационный период (на протяжении 2-3 мес).

Осложнения. Они могут возникать перед операцией, во время ее и в после­операционный период.

Невозможность нормального обследования ребенка и нарушение общесома­тического состояния могут задержать сроки вмешательства.

При проведении наркоза могут возникать затруднения для анестезиолога, а именно — невозможность интубации через нос и рот, что обусловлено патологи­ческим развитием дыхательных путей и невозможностью открыть рот.

На этапе выполнения остеотомии мыщелкового отростка частым осложнени­ем является повреждение верхнечелюстной артерии, расположенной возле внут­ренней поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

После операции у ребенка может возникать рвота как осложнение после нар­коза, поэтому следует избегать положения на спине, поскольку есть угроза аспи-рационной асфиксии.

Если в послеоперационный период не выполняется активная и пассивная ме­ханотерапия, операция может утратить смысл, так как за счет сращения остеотомированных раневых поверхностей возникает рецидив заболевания.

Лечение больных с анкилозами в послеоперационный период должно прово­диться хирургом и ортодонтом, усилия которого направлены на устранение:

— веерообразного расположения зубов;

— смещения центральной линии нижней челюсти в сторону больного сустава;

— патологического прикуса;

— микрогении и т.п.

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

Раздел 6