Закрытые и открытые травмы живота

Травмы живота очень опасны и нередко требуют неотложной хирургической помощи. По данным некоторых авторов, число умерших в военное время на поле боя от ранения в живот состав­ляло 34,5%, причем большая часть пострадавших погибала от внутреннего кровотечения.

Закрытые повреждения живота

Закрытые повреждения живота (тупая травма) возникают в результате действия взрывной воздушной или водной волны, при ударе в живот тупым предметом, сдавление живота авто­мобилем, буферами вагонов, песком или землей при завалах и т.д. В зависимости от силы и направления удара наполнения органов брюшной полости возможны как легкие травмы толь­ко передней брюшной стенки, так и тяжелые повреждения паренхиматозных и полых органов живота. Распространенной травмой является ушиб передней брюшной стенки, который в более тяжелом случае сопровождается разрывом мышц живота. При этом отмечается болезненность в месте травмы, кровоиз­лияние в подкожную клетчатку, полное или частичное расхож­дение краев разорванных мышц. Могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера, временный парез кишечника, задержка газов и мочи. Пострадавшему по­казан покой и холод на живот.

Повреждение внутренних органов брюшной полости отно­сится к тяжелой травме, угрожающей жизни пострадавшего, в первую очередь за счет острого внутреннего кровотечения, развития тяжелого травматического шока и перитонита. Чаще отмечаются не изоли­рованные, а сочетанные повреждения нескольких органов, что осложняет диагностику оказания помощи и лечения, ухудшает прогноз.

Наиболее опасно внутреннее кровотечение при ранении кровеносных сосудов, разрыве брыжейки и паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).

Основными признаками интенсивной потери крови, приводящей к острому малокровию, являются:

- появление и нарастание слабости и головокружения;

- бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

- учащение пульса и дыхания;

- снижение артериального давления;

- тошнота, рвота;

- обморок, потеря сознания и судорога.

В первой (эректильной) фазе шока, развивающейся вслед за травмой, являющейся обычно кратковременной, пострадавший находится в сознании, возбужден, требует помощи, плачет.

Во второй (торпидной) фазе больные заторможены за счет резкого угнетения жизненно важных функций организма, в первую очередь ЦНС. Основные признаки травматического шока:

- крайне тяжелое общее состояние;

- холодная на ощупь кожа;

- обильный холодный пот;

- затуманено или отсутствует сознание;

- частый пульс, частое поверхностное дыхание;

- резкое падение АД;

- отсутствие рефлексов.

Очень серьезным осложнением является развитие перитонита, протекающего по типу острого живота.

Основные признаки перитонита:

- острые резкие боли в области живота различного характера (приступе- и схваткообразные, режущие, колющие, жгучие);

- тошнота, рвота, иногда носящие упорный характер;

- выраженная напряженность низа живота;

- вздутие живота;

- сухость во рту;

- сухой и обложенный язык;

- слабый и частый пульс;

- холодный и липкий пот;

- вынужденное положение и страдальческое выражение лица. Быстро развивается разлитой перитонит при разрыве полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря), при излия­нии желчи и панкреатического сока в брюшную полость.

Открытые повреждения живота (ранения)

Открытые повреждения живота возникают от воздействия огнестрельного оружия - пули, осколка, дроби, и холодного -ножа, штыка и пр. Они могут быть сквозными, слепыми, каса­тельными, одиночными, множественными, сочетанными, про­никающими и непроникающими.

Непроникающие ранения составляют 20% от всех ранений в живот и относятся к более легкой травме, хотя и при ней воз­можно повреждение внутренних органов. Состояние постра­давшего обычно удовлетворительное - он активен, язык чистый и влажный, симптом острого живота отсутствуют. Окончательный диагноз может быть поставлен в лечебном учреждении при первичной хирургической обработке раны.

Проникающее ранение живота встречается часто и относит­ся к тяжелой травме, сопровождающейся внутренним крово­течением и шоком, что является основной причиной гибели пострадавших в ранние сроки после травмы. Тяжелый травма­тический шок отмечается в 80% случаев. В дальнейшем возни­кает опасность возникновения перитонита. В этом отношении особенно опасны огнестрельные ранения, характеризующиеся множественными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости. Установить локальный диагноз ранения живота при оказании первой доврачебной помощи бывает очень трудно, а порой и невозможно.

Достоверными признаками являются:

- сквозное ранение (наличие входного и выходного отверстия);

- выпадение через рану внутренних органов (петли ки­шечника, участка сальника);

- истечение из раны содержимого кишечника, желудка, желчного или мочевого пузыря.

Наличие только раны, даже незначительной, не дает осно­вания отвергать проникающие ранения. Местные и общие симптомы, особенно боль, могут быть завуалированы тяжелым шоком, бессознательным состоянием, алкогольным/нарко­тическим опьянением, действием обезболивающих средств, ранением черепа и позвоночника и пр.

К числу других наиболее характерных симптомов прони­кающего ранения относится постоянная боль, которая само­стоятельно не исчезает, а нарастает с течением времени, при­обретая разлитой характер, что заставляет пострадавшего не­подвижно лежать на спине. Примесь крови в рвотных массах, позволяет заподозрить ранение желудка. Постоянное ощуще­ние жажды и сухости во рту приводит к настойчивой просьбе пострадавшего дать ему попить,ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ. Ха­рактерно учащенное дыхание, причем брюшная стенка в нем не участвует. Частота пульса нарастает, особенно с развитием перитонита и продолжающимся кровотечением, АД падает.

Большую опасность представляют торакоабдоминальные ранения, сопровождающиеся обязательным нарушением цело­стности диафрагмы, а также сочетанные ранения органов брюшной и тазовой полостей.

Исход повреждений внутренних органов живота во многом зависит от срока и полноты оказания медицинской помощи. Так, по опыту Великой Отечественной войны, 90% таких ра­неных получали помощь на поле боя в течение одного часа, что позволяло резко снизить летальность и улучшить исходы.

Первая медицинская помощь

Объем первой и доврачебной помощи при закрытых повре­ждениях живота ограничен: показан строгий покой, холод на живот, в холодное время года согревание пострадавшего (профилактика шока), быстрая и щадящая эвакуация постра­давшего в мед. учреждение.

При открытой травме необходимо наложить асептическую повязку, лучше с использованием индивидуального перевязочного пакета, имеющего ватно-марлевые подушечки. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ДАВАТЬ ЛЕКАРСТВА ЧЕРЕЗ РОТ, КОРМИТЬ И ПОИТЬ БОЛЬНОГО, ВПРАВЛЯТЬ ВЫПАВШИЕ В РАНУ ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ; их следует обернуть перевязочным материалом и прибинтовать. Недопустимо применять наркоти­ки и антибиотики, которые могут изменить истинную кли­ническую картину, затруднить постановку окончательного ди­агноза врачом и задержать оказание хирургической помощи.

В обоих случаях эвакуировать пострадавшего необходимо на носилках в положении лежа на спине с согнутыми в тазобед­ренных и коленных суставах ногами для уменьшения напряже­ния брюшной стенки.

Тема № 10. ОЖОГИ

Ожогомназывается повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.

Ожоги термические

Ожоги термические возникают при воздействии на ткани высокой температуры. Наиболее часто встречаются ожоги от воздействия пламени, горячей жидкости, пара, от соприкосновения с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия. При длительной экспозиции может раз­виться ожог и при температуре +55-60 градусов. Принципи­ально важно разделение ожогов на поверхностные (1, II, 111А степени) и глубокие (111В, IV степени).

1. При ожоге I степени возникает лишь гиперемия кожи (покраснение) с последующим слущиванием эпидермиса, отек.

2. При ожоге II степени образуется эпидермальные пузыри.

3. При ожоге III А степени поражается дерма (кожа) с со­хранением островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов) из которых при благоприятных условиях возможно самостоятельная эпителизация ожога.

Ожоги I, II и III А степени называются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса.

4. При ожогеIII Б степени происходит некроз всех слоев кожи. Самостоятельная эпителизация невозможна. Образуются обширные пузыри с геморрагическим содержимым. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой темно-серого цвета струп.

5. При ожоге IV степени происходит поражение клетчатки мышц, костей, обугливание тканей. В основном эта степень ожога встречается на трупах (рис. 63).

Рис. 63	Рис. 64

Следует учесть, что только в редких случаях наблюдается ожог одной определенной степени, как, например, при электротравме. Обычно встречаются ожоги одновременно разной степени.

Площадь поражения можно определить разными способами.

В определении распространенности поражения не утратило практической ценностей "правило девяток":

1. Голова и шея - 9%

2. Передняя часть туловища - 9х2 = 18%

3. Задняя часть туловища - 9х2==18%

4. Верхняя конечность - 9%

5. Нижняя конечность - 9х2=18%

6. Промежность -1%

При рассыпной локализации ожогов удобно пользоваться "правилом ладони": поверхность ладони взрослого человека, включая пальцы, равна 1%.

На рисунке 64 показано деление поверхности тела человека на сегменты, равные 1%.

Глубину и площадь поражения описанными выше способами можно установить лишь приблизительно. Однако эти показатели необходимы для оценки общего состояния пострадавшего и оказания первой помощи. На них основана диагностика ожогового шока – начального периода ожоговой болезни.

Поражение лица и туловища сопровождается относительно большей глубиной функциональных нарушений, чем равный по площади и глубине ожог конечностей.

Ожог промежности, половых органов чаще осложняется шоком.

Особой тяжестью отмечаются ожоги дыхательных путей; по характеру функциональных расстройств они эквивалентны глубокому ожогу 10% поверхности тела. Наличие ожога дыхательных путей можно предположить на основании следующих данных: 1) ожог произошел в закрытом помещении; 2) ожог паром, пламенем; 3) имеются ожоги лица, шеи. Для уточнения следует обратить внимание на следующие признаки: 1) ожог полости рта, полости носа; 2) осиплость голоса; 3) одышка. При осмотре выявляют ожоги лица, слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в носовых ходах. При отравлении угарным газом отмечаются синюшность видимых слизистых оболочек и серовато-синюшную окраску кожных покровов, могут развиться судороги и коматозное состояние.При наличии ожога дыхательных путей возможность развития ожогового шока возрастает в 2 раза. Вдыхание дыма, частиц копоти, вредных газов, образующихся при горении различных покрытий, служит причиной ингаляционных химических повреждений дыхательной системы.

При поражении, пре­вышающем критическую величину (для поверхностного ожога 10-20%, для глубокого ожога 5-10%) в организме возникают общие нарушения, именуемые "ожоговой болезнью". Тяжесть ожоговой болезни определяется двумя факторами – обширностью ожога, т.е. площадью поражения, и глубиной повреждения тканей – степенью ожога. В ее течении выделяют 4 последующих периода:

1. Ожоговый шок

2. Острая токсемия

3. Септикотоксемия

4. Реконвалесценция

Угрожающее расстройство жизненных функций всегда на­блюдается в первом периоде ожоговой болезни. Ожоговый шок развивается при площади глубокого поражения равной 9-10% поверхности тела. Особенностью ожогового шока является длительность его течения. Он может продолжаться до 24—72 ч.

Ожоговая болезнь характеризуется острой интоксикацией, нару­шением в организме процессов водно-солевого обмена. Она часто осложняется воспалением легких, поражением печени, почек, острыми язвами желудочно-кишечного тракта.

Ожоги, причиненные горячими жидкостями или паром, называютсяобвариванием. В отличие от ожогов, при обваривании на коже не бывает опаления волос и закапчивания, а мышечная и другая ткани приобретают вид ва­реного мяса: на одежде в области поражения можно обнару­жить остатки жидкости (супа, молока и т.д.) Горячая жидкость, растекаясь по телу под одеждой, может сформировать потеки.

Особую группу составляют химические ожоги, возникающие от действия кислот и щелочей. В отличие от термических, при хи­мических ожогах не образуются пузыри, струпы имеют различную окраску в зависимости от химической природы вещества, причинившего ожог.