Гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем(энтероэнтероанастомоз) по Брауну.Этапы.Набор.

Гастроэнтероанастомоз -наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой, при которой задний серо-серозный и серозно-мышечные швы накладывают до вскрытия желудка и кишки, что предохраняет операционное поле от загрязнения.

Энтероэнтероанастомоз по Брауну- анастомоз между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, наложенный по способу "бок в бок" как дополнение к гастроэнтеростомии в целях предупреждения забрасывания желчи в желудок и улучшения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Набор:ОХНи, лапаротомный:

- ранорасширитель Сигала

- зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)

- зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,

- лигатурный диссектор

- игла Дешана

- пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).

- кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)

- лопатка Ревердена,

- печеночные зонд и ложечка

-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.

- сшивающие аппараты

Этапы:

1. ВСЛ

2. Ревизия БП.

3. Выводят желудок и толстую кишку в рану. Мобилизуют желудок по БК и МК, резекция.

4. Культю ДПК обрабатывают,тощую кишку складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.

5. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.

(Для визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки в/в вводят 0,5 мл - 0,1% раствор морфина гидрохлорида.)

6. Межкишечный анастомоз( по Брауну)накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов (задний ряд швов)-разрез длиной 2-3 см и вскрывают петли тощей кишки по линии анастомоза. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.

7. Накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов.После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов

8. Дренаж, подведенный к культе ДПК.Дренаж выводят через контрактуру. Для визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки в/в вводят 0,5 мл - 0,1% раствор морфина гидрохлорида.

9. Туалет БП.

10. Послойно ушить, АС повязка.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре. Открытая (от шейки до дна) холециститэктомия. Показания к операции. Интраоперационная холангиография. Дренирование по Пиковскому. Этапы. Инструменты.

Показания к операции:- Инфекция или воспаление желчного пузыря (холецистит)

- Закупорка желчных путей, ведущих к ДПК (обструкция желчных путей)

- Закупорка протока, ведущего от поджелудочной железы в ДПК (панкреатит)

-обострение хронического холецистита.Этапы операции:

• верхнесрединная лапаротомия

• ревизия желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками.

• Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна.

• от шейки ко дну: захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. После этого ножницами надсекают брюшину в обл. шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Выделяют пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем приступают к их лигированию (шёлк, капрон и др.). Выделяют жёлчный пузырь и удаляют его. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

• от дна к шейкеокончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Перевязывают основной ствол пузырной артерии. Затем выделяют пузырный проток и пересекают. После удаления желчного пузыря культю протока смазывают йодом и прошивают под зажимом.

• Постановка дренажей.• Послойноеушивание раны.

Набор инструментов:-Скальпель брюшистый-пинцет хирургический

-пинцет анатомический-ножницы Купера-сосудистые ножницы-диссектор

-крючки Фарабефа-печёночные крючки-лапаратомные крючки-корнцанги

-иглодержатель Гегара-цапки бельевые-зажимы Бильрота маленькие

-зажимы Бильрота большие-зажимы Микулича-зажим Люера-бужи Далиотти

-иглы хирургические-шовный материал

Интраоперационная холангиография.Выполняется во время операции путем введения контраста в проток после его пункции. Эта методика позволяет обнаружить оставшиеся после холецистэктомии камни в протоках

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровожда­ется дренированием -по Пиковскому-дренирование ч/з культю пузырного протока.Методика дренирования холедоха по Пиковскому заключается в том, что дренаж вводят в общий желчный проток через культю пузырного протока таким образом, что его внутренний конец направлен вниз. Дренаж устанавливают так, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого дуоденального сосочка. Данный способ дренирования позволяет контролировать кач. и колич. характер отводимой протоковой желчи, проводить лечебные манипуляции (санацию холедоха), выполнить контрольную холангиографию. При открытой холецистэктомии дренаж (прозрачный термолабильный катетер) фиксируют к культе пузырного протока кетгутовой лигатурой, а при лапароскопической холецистэктомии клипсой. Удаляют холедохостому, как правило, через 78 суток после предварительного выполнения фистулохолангиографии.