Эталоны ответов к задаче №1

Ситуационные задачи

Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

Задача № 1.

У ребенка 9 месяцев отмечается повышение температуры до 38 градусов, кашель, одышка экспираторного типа, снижение аппетита. Болен вторую неделю, получал противовоспалительное лечение, без эффекта. Родители флюорографически не обследованы в течение 2 лет.

Объективно: ребенок пониженного питания, тургор тканей снижен, кожные покровы бледные, микрополиадения – 8 групп периферических лимфатических узлов, мягкоэластичной консистенции II-III размера, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. Перкуторно – симптом Кораньи – 4 грудной позвонок, симптом паравертебрального укорочения справа, симптомы Франка и Д’Эспина положительные.

Клинический анализ крови: умеренное ускорение СОЭ, лимфопения.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных затемнений, правый корень увеличен в размерах, бесструктурен.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза?
2. Объясните причину положительных симптомов Кораньи, Франка и Д’Эспина.
3. Какие дополнительные исследования и сведения необходимы Вам для подтверждения диагноза?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика лечения и дальнейшее наблюдение ребенка в диспансере и детской поликлинике.

Задача № 2.

Ребенок 8 лет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Ревакцинирован в 7 лет при оформлении в школу. Вакцинальные знаки на левом плече – 4 мм и 7 мм соответственно. Результаты туберкулинодиагностики: 1 год – папула 7 мм, 2 года – папула 5 мм,3 года – отртицательная , 4 года – отрицательная,

5 лет – отрицательная, 6 лет – отрицательная, 7 лет – отрицательная,

8 лет – папула 11 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Оцените эффективность вакцинопрофилактики.
2. Характеристика вакцины БЦЖ.
3. Назовите основные критерии скрининга туберкулиновых реакции в условиях общей лечебной сети
4. Определите этиологию положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ в 1 год и в 8 лет.
5. План дальнейшего наблюдения в диспансере.

Задача № 3.

У ребенка 4-х лет установлены жалобы на раздражительность, вялость, субфебрильную температуру, периодическую потливость, беспокойный сон, снижение аппетита. Болен в течение 3-х месяцев. Полгода тому назад был контакт с больным туберкулезом дедушкой.

Из анамнеза: частые ОРВИ, бронхиты, пневмония.

Объективно: ребенок пониженного питания, тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, выраженная микрополиадения – 10 групп периферических лимфатических узлов мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. В легких дыхание с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, нежный систолический шум, тахикардия. Печень пальпируется до 3-х см из-под края реберной дуги, селезенка на 1,5 см.

В клиническом анализе крови: Нb – 118 г/л, Эр. – 4,0, Ц.п. – 0,87, СОЭ – 11 мм/час, Л – 11,2 г/л, э – 12%, п/я – 7%, с/я – 46%, лимфоциты. – 25%, м – 12%.

Реакция Манту с 2 ТЕ: 1 год – отртицательная, 2 года – отртицательная, 3 года – отртицательная, 4 года – папула 5 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки отмечено незначительное усиление прикорневого рисунка.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза?
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Оцените туберкулиновые реакции в динамике.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика лечения и дальнейшее наблюдение в противотуберкулезном диспансере и детской поликлинике.

Задача № 4.

Ребенку 5 лет. Жалобы матери на изменение настроения и поведения ребенка, раздражительность, плаксивость, утомляемость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела по вечерам до 37,4˚С. В анамнезе отмечен кратковременный контакт с больным фиброзно-кавернозным туберкулезом дядей.

Объективно: масса тела и тургор тканей снижены, кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз, отмечается микрополиадения – 7 групп периферических лимфатических узлов, от 6 до 8 мм , мягкоэластичной консистенции, множественные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. В легких дыхание везикулярное, хрипы непостоянные, сухие. Тоны сердца приглушены, отмечается умеренное увеличение печени.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни расширены.

Томограмма средостения: увеличенные лимфатические узлы не определяются.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза?
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие мероприятия необходимо было провести ребенку в связи с контактом с дядей?
5. Тактика лечения и дальнейшего наблюдения в диспансере и детской поликлинике.

Задача № 5.

У ребенка 11 лет отмечаются жалобы на периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам, небольшой кашель, повышенную утомляемость. Болен в течение месяца, к врачу не обращались.

Объективно: степень питания и тургор тканей несколько снижены. Кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 6 группах мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. При сравнительной перкуссии в легких ясный звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

В клиническом анализе крови: Hb – 127 г/л, Эр – 4,7, Ц.п. – 0,95, СОЭ – 25 мм/час, Л – 9,0 г/л, э – 1%, п/я – 7%, с/я – 65%, лим. – 19%, м – 8%.

Реакция Манту с 2 ТЕ: папула 18 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных затемнений, правый корень расширен, малоструктурен, контур его четкий, бугристый.

Томограмма корней: отмечается увеличение внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предложения в отношении диагноза?
2. Дайте характеристику ответной реакции на внутрикожное введение туберкулина.
3. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика лечения и прогноз заболевания.

Задача № 6.

Ребенку 5 лет. Вакцинирован БЦЖ в возрасте 1 года, рубчик 4 мм. Туберкулиновые пробы сделаны в следующих возрастах: 1 год – отрицательная, 2 года – отрицательная , 3 года – отрицательная, 5 лет – папула 10 мм. Ребенку проведен Диаскинтест – папула 5 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Определите этиологию положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ в 5 лет.
2. Дайте характеристику препарату, применяемому при массовой туберкулинодиагностике.
3. Назовите основные критерии скрининга туберкулиновых реакций в условиях общей лечебной сети
4. Тактика фтизиатра в отношении данного ребенка.
5. Решение вопроса о ревакцинации БЦЖ в 7 лет.

Задача № 7.

Ребенку 3 года. Жалобы на похудание, сниженный аппетит, утомляемость, раздражительность, субфебрильную температуру, сухой мучительный кашель. Болен в течение месяца. Заболевание развивалось постепенно, лечился амбулаторно с диагнозом: ОРВИ, а затем в стационаре в течение двух недель с диагнозом: Острый бронхит. Получал антибактериальную терапию, бронхолитические средства, патогенетическую терапию. Эффекта от лечения не отмечено.

Объективно: рубчик от БЦЖ 1 мм, кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз, на передней поверхности грудной клетке отмечено расширение периферической венозной сети; масса тела и тургор тканей снижены. Определяются увеличенные периферические лимфоузлы в 6 группах от 1см - до 1,5 см, множественные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. При обследовании системы органов дыхания выявлены положительные симптомы: “чаши” Философова, Д’Эспина.

Туберкулинодиагностика: туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ до 3 лет – отрицательная, в 3 года – папула 12 мм, Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лимфоцитопения. В анализе промывных вод бронхов МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: правый корень деформирован, удлинен, расширен, наружный контур корня размыт, неструктурный, просвет промежуточного бронха определяется нечетко. На томограмме корня отмечается увеличение лимфатических узлов правой бронхопульмональной группы.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Оцените эффективность вакцинопрофилактики.
3. Ошибки наблюдения ребенка педиатром.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Прогноз при данном заболевании.

Задача № 8.

Ребенку 2 года. БЦЖ проведена в роддоме, рубчик 5 мм. Имеется контакт с больным туберкулезом отцом. Заболел остро, поднялась температура до 38˚С , появился кашель с мокротой, одышка при нагрузке, симптомы интоксикации. В течение месяца получал противовоспалительное лечение, после которого самочувствие улучшилось незначительно.

Объективно: выявлены симптомы интоксикации. При обследовании органов дыхания отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, справа укорочение перкуторного тона, бронхиальный характер дыхания. Остальные органы и системы без особенностей.

В клиническом анализе крови: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи изменения не обнаружены. Туберкулинодиагностика: реакция Манту с 2 ТЕ : 1 год – отрицательная, 2 год – папула 17 мм; градуированная кожная туберкулиновая проба: 100 % - папула 10 мм, 25 % - папула 9 мм, 5 % - папула 7 мм, 1 % - папула 3 мм, контроль – отрицательный.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: в S-3 правого легкого определяется инфильтративное затемнение, размером 3 × 4 см, средней интенсивности, неоднородной структуры, сливающееся с тенью правого корня, структура которого снижена, а наружный контур размыт.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза?
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика лечения , дальнейшее наблюдение ребенка.

Задача № 9.

Ребенку 5 лет. БЦЖ сделана в родильном доме, поствакцинальный “знак” 3 мм. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л до 5 лет проводилась ежегодно и была отрицательной, в 5 лет появился инфильтрат размером 14 мм, ярко-красного цвета, резко отграничен от окружающих тканей.

На приеме у врача мама отметила кратковременный контакт с больным туберкулезом дядей полгода тому назад. Никаких жалоб на здоровье ребенка мама не предъявляла. При объективном осмотре ребенка патологических изменений не выявлено.

Данные клинического анализа крови, общего анализа мочи и обзорной рентгенограммы органов грудной клетки и томограммы корней соответствуют возрастной норме.

Проведен Диаскинтест - папула 8 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?
2. Оцените эффективность вакцинопрофилактики.
3. Оцените реакцию на Диаскинтест.
4. Проведите дифференциальную диагностику
5. Тактика педиатра в отношении данного ребенка.

Задача №10.

Ребенку 2 года. БЦЖ проведена в родильном доме, диаметр “поствакцинального знака” – 6 мм. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ в год была отрицательной, в 2 года - размер папулы 7 мм, папула имеет слабо розовую окраску, не резко отграничена от окружающих тканей.

На приеме у врача никаких жалоб не предъявлено. При объективном осмотре ребенка патологических изменений не выявлено. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов, рентгенограмма органов грудной клетки и томограмма корней легких – без патологических изменений. Диаскинтест – отрицательный.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза?
2. Дайте характеристику препарату, применяемому при массовой туберкулинодиагностике.
3. Характеристика препарата для постановки Диаскинтеста.
4. Характеристика вакцины БЦЖ.
5. Тактика педиатра в отношении данного ребенка.

Задача № 11.

Ребенку 5 лет. БЦЖ проведена в родильном доме, ”поствакцинальный знак” 2 мм. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ до 5 лет проводилась ежегодно и была отрицательной, в 5 лет появилась папула размером 17 мм, ярко красного цвета, резко отграниченная от окружающих тканей.

На приеме у врача мама отрицает контакт с больным туберкулезом. Никаких жалоб на здоровье ребенка не предъявлено. Данные объективного осмотра, анализа крови соответствуют возрастной норме. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и томограмма корней – без патологии. Диаскинтест – папула 9 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?
2. Оцените характер туберкулиновой чувствительности.
3. Тактика педиатра в отношении данного ребенка.
4. Оцените эффективность вакцинопрофилактики.
5. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача № 12.

У ребенка 13 лет отмечаются жалобы на повышение температуры до высоких цифр, снижение аппетита, раздражительность, снижение массы тела, сухой кашель. Болен второй месяц, за медицинской помощью не обращался. Контакт с отцом больным туберкулезом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ (+).

Объективно: температура тела 38,3ºС, пониженного питания, тургор тканей снижен, явления кератоконъюнктивита, на шее слева «пакет» увеличенных лимфатических узлов, размерами 1,2 см, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные, остальные лимфатические узлы в 7 группах до 6 мм, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. Симптом Кораньи – VI грудной позвонок; положительный симптом “чаши” Философова, при аускультации – дыхание везикулярное, выявлено увеличение печени и селезенки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: правый корень деформирован, удлинен, расширен, наружный контур четкий, бугристый.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза?
2. Какие дополнительные исследования и сведения необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какой метод является основным при выявлении туберкулеза?
5. Тактика лечения.

Задача № 13.

Ученик 1 класса. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Прививочного знака нет. Динамика туберкулиновых проб (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л): 1 год – отрицательная , 2 год – отрицательная , 3 год – отрицательная , 4 год – папула 10 мм, 5 год – папула 15 мм, 6 лет – папула 10 мм, 7 лет – папула 16 мм.

ВОПРОСЫ:

1. Сделайте заключение по динамике туберкулиновых проб.
2. Каким методом вводится туберкулин при данной реакции?
3. Дайте характеристику препарату, применяемому при массовой туберкулинодиагностике.
4. Оцените эффективность вакцинопрофилактики.
5. Определите ошибки педиатра в отношении данного ребенка

Задача № 14.

Девочка 11 месяцев. Анамнез жизни: девочка от II нормально протекавшей беременности, роды со стимуляцией. Масса тела при рождении – 3500 г, длина тела – 53 см; отмечался судорожный синдром. Вакцинация БЦЖ не проводилась. Отмечено отставание в физическом и психомоторном развитии. Перенесла в 6 месяцев ОРВИ, в 8 месяцев – ветряную оспу.

Отец ребенка умер от туберкулеза.

Анамнез заболевания: заболела остро, появился кашель, повышение температуры, осмотрена фтизиатром через 2 недели, рекомендована госпитализация в специализированный стационар.

При поступлении: состояние средней тяжести. Выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии, ЧД 28 в 1 минуту. Отмечается притупление перкуторного звука справа над верхней долей, дыхание ослабленное. Печень и селезенка увеличены .

Общий анализ крови: Нb – 90 г/л, Эр – 3,3×10¹²/л, Ц.п. – 0,9, Лейкоциты – 8,6×10³/л; п/я – 10 %, с/я – 46 %, э – 1 %, л –31 %, м – 11 %, плазматические клетки – 1, СОЭ – 3 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачность – полная, цвет – соломенно-желтый , реакция – кислая, глюкоза и белок – не найдены, относительная плотность – 1018, лейкоциты – 2-3 в п/з.

Реакция Манту с 2ТЕ – папула 12 мм с некрозом.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в третьем сегменте правого легкого определяется тень ателектаза с четким наружным контуром, правый корень удлинен, расширен, структура не определяется.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциаль­ную диагностику?

5.Оцените действия педиатра.

Задача № 15.

При посещении очага туберкулезной инфекции установлено: больная 23-х лет выявлена при обращении с диагнозом: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, МБТ (+). Имеет двоих детей (3 года и 7 лет). Проживает в однокомнатной квартире площадью 22 кв.м. с коммунальными услугами. Отец детей флюорографически обследован и здоров.

ВОПРОСЫ:

1. Какие мероприятия необходимо провести в отношении больной?
2. Какие мероприятия необходимо провести в отношении детей?
3. Дайте определение эпидемиологического очага туберкулеза.
4. Перечислите методы дезинфекции и дезинфицирующие средства при туберкулезе.
5. Сроки диспансерного наблюдения.

Задача № 16.

При посещении очага туберкулезной инфекции установлено: больной 57 лет, диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ (+). Совместно с больным проживают: жена – 52 года, дочь – 25 лет, сын – 17 лет, внук – 5 лет. Вся семья живет в отдельной двухкомнатной квартире, комнаты смежные, санитарно-гигиенические навыки не соблюдаются.

ВОПРОСЫ:

1. Какие мероприятия необходимо провести в отношении больного?
2. Какие мероприятия необходимо провести в отношении контактных лиц?
3. Дайте определение эпидемиологического очага туберкулеза.
4. Перечислите методы дезинфекции и дезинфицирующие средства при туберкулезе.
5. Сроки диспансерного наблюдения.

Задача № 17.

Ребенок 14 лет. Контакт с больной туберкулезом мамой. Жалобы на общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,5ºС, чувство тяжести в груди слева, одышку. Заболел 3 недели назад, когда появились общая слабость, потливость, боль в мелких суставах, повышение температуры тела до 37ºС. Получал лечение у педиатра по поводу ОРВИ, без улучшения: нарастала одышка, появилось чувство тяжести в левой половине грудной клетки, повысилась температура тела до 38ºС.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз, пониженного питания, периферические лимфатические узлы в 7 группах до 6 мм, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. Одышка, отставание левой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии слева в подлопаточной области определяется притупление перкуторного тона, переходящее в тупость, здесь же при аускультации – дыхание не прослушивается.

Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия, лимфоцитопения, моноцитоз.

Реакция Манту с 2 ТЕ – папула 22 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: в левом легком от IV ребра до купола диафрагмы обширное затемнение средней интенсивности, однородное, с косой вогнутой границей.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза?
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Ошибки педиатра при наблюдении данного ребенка?
4. Механизм действия основных противотуберкулезных препаратов
5. Тактика лечения и дальнейшего наблюдения.

Задача № 18.

Ребенку 16 лет. Состоял на диспансерном учете с диагнозом: Вираж туберкулиновых проб. Превентивное лечение было назначено, но ребенок его получил не полностью. 5-6 месяцев назад перенес “простудное заболевание”, лечился самостоятельно с улучшением. Флюорографическое обследование проходил в 15 лет, изменений в легких не находили. При прохождении профосмотра для поступления в техникум были найдены изменения на флюорограмме.

Жалоб не предъявляет. Больным себя не считает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз. Дыхание справа в подключичной области ослабленное, хрипов нет. По другим органам и системам без особенностей.

Клинический анализ крови: Нb –100 г/л, Эр – 3,5×10¹²/л, Ц.п. – 0,9 СОЭ – 15 мм/час, Л – 6,9 г/л, э – 2%, п/я – 3%, с/я – 62%, лимфоциты – 16%, м – 7%.

Реакция Манту с 2 ТЕ – пап. 18 мм; Диаскинтест – пап 11мм.

Анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии – КУМ не обнаружены.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: в правом легком в S1, S2 на фоне обогащенного легочного рисунка определяется группа полиморфных очаговых теней с размытыми контурами.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Определите характер чувствительности к туберкулину и Диаскинтесту.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика лечения дальнейшего наблюдения.

Задача № 19.

Ребенку 4 года. Жалобы на кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, раздражительность, снижение аппетита, повышенную потливость. Болен в течение 3-х мес. Заболевание начиналось подостро, с симптомов туберкулезной интоксикации. К врачу не обращались, лечились самостоятельно, без эффекта. При осмотре: рубчик от БЦЖ – 3 мм. Вес – 15 кг. Кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: притупление легочного тона, аускультативно - дыхание бронхиальное, тахикардия, печень увеличена. Клинический анализ крови: СОЭ – 40 мм/час, Л – 15 г/л, э – 7%, п/я – 8%, с/я – 62%, лимфоциты – 20%, м – 3%.Анализ промывных вод бронхов на МБТ – КУМ (+).

Туберкулинодиагностика: до 3-х лет реакция Манту с 2 ТЕ: отрицательная, 4 года – папула 16 мм., кожная градуированная скарификационная проба: 100 % - папула 10 мм., 25 % - папула 8 мм., 5 % - папула 6 мм., 1 % - папула 4 мм., контроль – отрицательный.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в S3 правого легкого – инфильтративное затемнение размером 30 × 40 мм, , средней интенсивности с просветлением в центре, с нечеткими контурами, связанное с корнем. Правый корень деформирован, расширен, бесструктурный, наружный контур корня четкий и бугристый. Томограммы средостения: отмечается увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение.
4. Тактика педиатра при появлении положительной чувствительности к туберкулину в 4 года?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Задача № 20.

Ребенку 5 лет. Жалобы на сухой, мучительный кашель, одышку при физической нагрузке, слабость, ночную потливость, снижение аппетита. Болен в течение 4-х месяцев, заболевание начиналось подостро: появилась слабость, снижение аппетита. Мама обратилась к участковому врачу, выставлен диагноз: ОРВИ. Назначено обследование и адекватное лечение. Эффекта от лечения не было. Симптомы интоксикации сохранились, появился сухой кашель, одышка при физической нагрузке.

При осмотре: рубчик от БЦЖ – 2 мм. Масса тела – 16 кг, бледность кожных покровов, тургор тканей снижен, полиадения. При перкуссии- ясный легочной звук, дыхание – бронхиальное. В правом легком по среднеключичной линии единичные сухие хрипы. Клинический анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр – 3,8×10¹²/л, СОЭ – 14 мм/час, Л – 10,9 г/л, э – 1%, п/я – 3%, с/я – 42%, лимфоциты – 48%, м – 1%.

Туберкулинодиагностика: реакция Манту с 2 ТЕ до 5 лет – отрицательный, при проведении в стационаре – папула 8 мм; градуированная скарификационная кожная проба: 100%-папула 2мм, 25%-папула 8 мм, 5%-папула 5 мм, 1%-папула 5 мм, контроль - отрицательный.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Правый корень деформирован, расширен, бесструктурный, наружный контур четкий и бугристый. Томограмма средостения: отмечается увеличение лимфатических узлов трахеобронхиальной группы справа. Трахеобронхоскопия: в устье верхнедолевого бронха справа отмечается инфильтрат.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Какие еще осложнения встречаются при данной форме туберкулез?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика лечения и дальнейшее наблюдение ребенка в диспансере и в детской поликлинике.

Задача № 21.

Ребенок 8 лет. Жалобы на повышение температуры до 40ºС, понижение аппетита, бессонницу, одышку, сухой приступообразный кашель. Заболел остро месяц назад, участковым врачом выставлен диагноз ОРВИ, эффекта от лечения не наблюдалось. С диагнозом острый бронхит был госпитализирован, выставлен диагноз: острая внебольничная пневмония. Эффекта от лечения не было. Для исключения туберкулеза легких, был направлен в противотуберкулезный диспансер. БЦЖ проведена в роддоме, рубчик – 4 мм. Реакция Манту отрицательная. 3 месяца назад был контакт с дедушкой, больным инфильтративным туберкулезом. Ребенок из группы детей часто болеющих ОРВИ, бронхитами, в 2 года перенес двухстороннюю пневмонию. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пальпируются 4 группы периферических лимфатических узлов, размерами от 5 до 10 мм. Дыхание поверхностное, участие вспомогательной мускулатуры. ЧД - 50 в мин. Перкуторно: в верхних отделах притупление легочного звука, в нижних–коробочный звук. Аускультативно- бронхиальное дыхание. Тоны сердца приглушены. ЧСС-100 уд. в мин. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка – на 1,5 см. из-под края реберной дуги. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: по всем легочным полям с обеих сторон - многочисленные мелко и среднеочаговые тени, интенсивные, однородной структуры, с четкими, неровными контурами на фоне обедненного легочного рисунка. Корень правого легкого деформирован, удлинен, расширен, структурный с четким наружным контуром, просвет промежуточного бронха завуалирован.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Какие мероприятия необходимо было провести ребенку в связи с контактом с дедушкой?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Дальнейшее наблюдение ребенка.

Задача № 22.

Ребенку 6 мес. БЦЖ в роддоме не сделана в связи с выраженной энцефалопатией. Отмечен контакт с больной туберкулезом матерью. Заболел остро, появился сухой кашель, одышка, стал плаксивым, снизился аппетит.

При осмотре ребенка отмечено значительное отставание в массе, ребенок вял, кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. ЧД-60 в мин. При перкуссии легких – легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно - дыхание бронхиальное, выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, лимфопения.

Анализ промывных вод желудка КУМ не обнаружено.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции: на всем протяжении легочных полей на фоне обедненного легочного рисунка определяются мелкие очаговые тени средней интенсивности с четкими контурами, однородной структуры, не сливающиеся между собой. Корни малоструктурные , купола диафрагмы ровные, четкие, синусы прозрачные.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Тактика педиатра в отношении детей, не привитых БЦЖ в родильном доме?
5. Дальнейшее наблюдение ребенка.

Задача № 23.

Больной 16 лет. Находится на лечении в противотуберкулезном диспансере в течение 1,5 месяцев по поводу впервые выявленного инфильтративного туберкулеза S1, S2 правого легкого в фазе распада.

МБТ (+).

Во время кашля у больного появилась острая колющая боль в правой половине грудной клетки с иррадиацией в шею. Дыхание стало затрудненным. Через 20-30 минут боль притупилась, дышать больной стал легче. Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное – полусидя. Больной сдерживает дыхание. Кожные покровы бледные, влажные. Одышка 38 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. Перкуторно справа определяется тимпанический звук. Аускультативно там же – дыхание ослаблено. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 92 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст.

Больному было проведено рентгенологическое обследование, при котором выявлено: в правом легком узкая полоска просветления по границе висцеральной плевры; в S1, S2 правого легкого на фоне обогащенного легочного рисунка определяется инфильтративное затемнение , размером 4х5 см, средней интенсивности, с нечеткими контурами, неоднородной структуры и полость распада размером 1,0 ×1,0 см.

ВОПРОСЫ:

1. Какое осложнение туберкулеза легких возникло у данного больного?
2. На основании, каких признаков можно заподозрить заболевание?
3. Назовите виды данного осложнения

4. Тактика консервативного и хирургического лечения.

5. Прогноз при данном заболевании и дальнейшее наблюдение ребенка.

Задача № 24.

Мальчик 15 лет. В анамнезе контакт с больной туберкулезом одноклассницей, у которой выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ (+).

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы бледные, параорбитальный цианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. По другим органам и системам без патологии.

Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз.

Туберкулиновые пробы: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 15 мм; Диаскинтест – папула 17 мм.

Анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии – КУМ (+).

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в S1-2 левого легкого на фоне обогащенного легочного рисунка определяется ограниченный участок затемнения легочной ткани средней интенсивности с нечеткими контурами, неоднородной структуры и полостью распада 1,0 ´ 1,0 см.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Оцените характер туберкулиновой чувствительности и диаскинтеста.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Тактика лечения и дальнейшего наблюдения.

Задача № 25.

Ребенку 2 месяца. Привит БЦЖ в роддоме на 3 сутки. В возрасте 1 месяца на месте введения БЦЖ выявлено опухолевидное образование 1,5 см в диаметре с размягчением в центре и флюктуацией. При объективном осмотре ребенка – по органам и системам патологии не выявлено.

Клинический анализ крови: Нb – 133 г/л, Эр – 4,4×10¹²/л, Ц.п. – 1,0, Лейкоциты – 12×10³/л, п – 3 %, с – 23 %, э – 2,5 %, л – 60 %, м – 10 %, СОЭ – 6 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачность – полная, цвет – соломенно-желтый, относительная плотность – 1018, реакция – кислая, белок – нет, глюкоза – нет, эпителиальные кл. – ед. в п/з, лейкоциты – 1-2 в п/з.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурные.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза.
2. Тактика врача педиатра.
3. Тактика врача фтизиатра.
4. Какие существуют противопоказания для вакцинации БЦЖ?
5. Как проводится отбор детей для ревакцинации БЦЖ в организованном детском коллективе?

Задача № 26.

Ребенку 3 месяца. Привит БЦЖ в роддоме на 3 сутки. При купании ребенка мама заметила опухолевидное образование в левой подмышечной области.

При обращении в поликлинику установлено: психомоторное развитие соответствует возрасту, по органам и системам патологии не выявлено. В левой подмышечной области определяются увеличенные лимфатические узлы размером 2 ´ 3 см плотно-эластичной консистенции, спаянные между собой, с размягчением в центре, кожа над ними не изменена. Остальные группы периферических лимфатических узлов без патологических изменений.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи соответствует возрастной норме.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурные.

ВОПРОСЫ:

1. Ваши предположения в отношении диагноза.
2. Тактика врача педиатра.
3. Тактика врача фтизиатра.
4. Дайте характеристику вакцины БЦЖ.
5. Какие существуют осложнения при вакцинации БЦЖ?

Задача № 27.

Мальчик 9 месяцев. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токси­козом, роды на 38-й неделе. Масса тела 3350, длина 50 см. На естественном вскармливании до 5 мес. Вакцинация БЦЖ – М в роддоме, рубчик отсутствует .С 2-месячного возраста отмечаются частые ОРВИ, бронхиты. Отстает в физическом развитии. В 9 месяцев появился кашель, рвота, жидкий стул, температура тела до 38°С. Поступил в реанимационное отде­ление ДИБ. Лечение: инфузионная тера­пия, неспецифические антибактериальные препараты, состояние ухудшилось, отмечены нарушения сознания и поражение ЧМН. Проконсультирован неврологом и госпитализиро­ван в специализированный стационар. Поступил в тяжелом состоянии, сознание сопорозное. Выражены симптомы интоксикации. Влажный кашель, одышка. Перкуторно над легкими - коробоч­ный звук, при аускультации - дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 120 в минуту. Неврологический осмотр: определяются положительные менингеальные симптомы. Правая глазная щель сужена, опущен левый угол рта, спастическая гемиплегия слева, брюшные рефлексы вялые. Клинический анализ крови: Нb – 100 г/л, Эр. – 3,3х10¹²/л, Ц.п. – 0,9, Л – 7,2х10³/л, п/я – 7 %, с/я – 47 %, э – 1 %, лимфоциты – 31 %, м – 14 %, СОЭ – 25 мм/час. Анализ мочи общий: реакция – кислая, относительная плотность – 1011, белок – 0,165 г/л, глюкозы – нет, лейкоциты – 30-40 в п/з, эритроциты – 20-30 в п/з. Реакция Манту с 2 ТЕ – отрицательная.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: по всем легочным полям мелкоочаговые тени, имеющие тенденцию к слиянию в верхних долях обоих легких. Увеличение всех групп лимфатических узлов с обеих сторон.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Оцените действия участкового педиатра и инфекциониста
4. Механизм действия основных противотуберкулезных препаратов.
5. Дальнейшее наблюдение ребенка.

Задача № 28.

Девочка 9 месяцев. Вакцинация БЦЖ не проводилась. Ребенок из группы часто болеющих детей: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа. 3 месяца назад отмечен контакт с больной туберкулезом тетей, МБТ (+). Заболела остро. Жалобы на повышение температуры тела до 38ºС, вялость, плаксивость, плохой аппетит, рвота, жидкий стул. Получила курс антибактериальной терапии, без эффекта. Состояние ухудшилось. После консультации фтизиатра девочка госпитализирована в специализированный стационар. Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное. Выраженная симптоматика интоксикации. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Аускультативно – единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, умеренное увеличение печени. Неврологический осмотр: определяются менингеальные симптомы. Правая глазная щель сужена, опущен левый угол рта. Спастическая гемиплегия слева. Су­хожильные рефлексы вызываются, брюшные рефлексы вялые. Клинический анализ крови: Нb – 100 г/л, Эр – 3,3х10¹²/л, Ц.п. – 0,9, Л – 7,2 г/л, п/я – 7 %, с/я – 47 %, э – 1 %, л – 31 %, м – 14 %, СОЭ – 25 мм/час. Анализ СМЖ: прозрачная, вытекает частыми каплями, белок – 1,5 г/л; реакции Панди и Нонне-Апельта +++, цитоз-105 клеток (нейтрофильно-лимфоцитарный), количество сахара-0,5 ммоль/л, количество хлоридов-102 ммол/л.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Правый корень расширен, бесструктурный.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Оцените действия педиатра.
4. Какие мероприятия необходимо было провести ребенку в связи с контактом с тетей?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Задача № 29.

Ребенку 14 лет. Поступил в детскую туберкулезную больницу с жалобами на кровохарканье.

В анамнезе отмечено тубинфицирование с 7 лет, отсутствие ревакцинации БЦЖ в 7 и 14 лет, с 6 лет – периодический контакт с больным фиброзно-кавернозным туберкулезом дядей. По поводу контакта и положительной туберкулиновой пробы профилактических мероприятий проведено не было.

При осмотре: пониженного питания, бледен, тургор тканей снижен. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторный звук укорочен справа по среднеключичной линии, там же – бронхиальное дыхание, единичные влажные хрипы. Живот безболезненный.

Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, лимфопения, моноцитоз.

Туберкулиновые пробы: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 18 мм.

Анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии обнаружены КУМ (+).

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в верхней доле правого легкого определяется обширное инфильтративное затемнение легочной ткани средней интенсивности с нечеткими контурами, неоднородной структуры и полостью распада 1,0 ´ 1,0 см.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные сведения и исследования необходимы Вам для подтверждения диагноза?
3. Тактика участкового педиатра и фтизиатра при наблюдении данного ребенка?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Неотложная помощь при данном состоянии.

Задача № 30.

Ребенку 12 лет. Во время подвижных игр в школе внезапно появился кашель, выделилось около 30 мл алой пенистой крови без примеси мокроты. Был отведен в мед. пункт школы. Вызван школьный врач.

При осмотре ребенок бледен, испуган, сдерживает кашель. В анамнезе у ребенка был контакт с больным туберкулезом дедушкой, по поводу которого профилактических мероприятий проведено не было.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. На основании, каких признаков можно выставить данный диагноз?
3. Дифференциальная диагностика данного состояния.
4. Тактика школьного врача.
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести учащимся класса в связи с данной ситуацией?

Эталоны ответов

Эталоны ответов к задаче №1.

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
2. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов, за счет специфического процесса.
3. Данные о БЦЖ, туберкулиновых пробах, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, промывные воды бронхов на МБТ методом бактериоскопии и посева, томограмма корней, ФБС, КТ, Диаскинтест.
4. Саркоидоз, лимфогранулематоз.
5. Режим III: фаза интенсивной химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин- 2 месяца; фаза продолжения лечения: изониазид, рифампицин – 4 месяца; или изониазид, этамбутол – 6 месяцев на фоне патогенетической терапии.

После выписки из стационара- наблюдение по IБ группе диспансерного учета не более 9 месяцев с момента взятия на учет, далее наблюдение по IIIБ группе- не более 24 месяцев. После снятия с диспансерного учета, в детской поликлинике проведение туберкулиновой пробы 1 р/год.