Хронические диффузные заболевания печени

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

(Hepatitis chronica)

Хронические гепатиты - это большая группа заболеваний печени с различными причинами, механизмами развития и подходами к лечению. Выделяют первичные гепатиты и вторичные, или неспецифические реактивные гепатиты, последние проявляются однотипными нерезко выраженными изменениями в печени воспалительного характера и возникают при заболеваниях других органов и систем (например, при системных заболеваниях соединительной ткани, при патологии билиарной системы, в частности при желчнокаменной болезни).

Хронический первичный гепатит (нередко слово «первичный» пропускается, в таких ситуациях синоним - хронический гепатит) - это первичный диффузный воспалительный процесс паренхимы печени, не разрешающийся на протяжении шести месяцев.

Этиология. В настоящее время принято считать данное заболевание полиэтиологическим. Ведущая роль принадлежит вирусам гепатита. Хронические гепатиты вирусной этиологии составляют примерно 80% всех форм хронических гепатитов. В настоящее время известно 6 типов вирусов гепатита (обозначены начальными буквами латинского алфавита), несколько их разновидностей (штаммов). Хронический гепатит вызывают вирусы гепатита В, С (старое название: ни А, ни В) и Д (Дельта-инфекция) - РНК-дефектный вирус, который может вызывать патологический процесс в организме человека только в присутствии вируса гепатита типа В.

Для вирусов гепатита В, С, Д характерны одинаковые пути распространения: через кровь и ее продукты. Дельта-инфекция часто наблюдается у наркоманов и у больных, подвергаемых гемодиализу или частым парентеральным манипуляциям.

На формирование хронического воспалительного процесса в печени вирусной этиологии влияют ряд факторов:

1) свойства вируса гепатита: после острого вирусного гепатита (ОВГ) типа В хронический гепатит наблюдается у 8-10% больных, а после ОВГ тип С - у каждого второго больного;

2) иммунологические нарушения в организме человека и генетические особенности (например, дефицит альфа-1-антитрипсина);

3) промышленные интоксикации, алкоголь, некоторые лекарственные препараты.

Хронический первичный гепатит может сформироваться при длительном воздействии алкоголя или веществ, обладающих гепатотропными свойствами: четыреххлористый углерод, фосфор, тринитротолуол, хлороформ, парацетамол, аминазин, допегин, тубазид и др.

К редким причинам, вызывающим хронический гепатит, принадлежат вирусы Коксаки, герпеса, эпидемического паротита, мононуклеоза, краснухи, кори, цитомегаловирусы.

В патогенезе хронических первичных гепатитов можно выделить три основных механизма: 1) прямое цитотоксическое действие агента (вируса, токсического вещества); 2) иммуноопосредованное поражение органа; 3) повышение перекисного окисления липидов мембран гепатоцитов, их органелл, при этом нарушаются проницаемость мембран, обменные процессы в гепатоцитах, возникают дистрофия и некроз гепатоцитов.

Формирование хронического гепатита вирусной этиологии обусловлено длительным пребыванием (персистированием) вируса и его антигенных структур в гепатоцитах и незавершенностью при этом иммунных реакций. Вирус гепатита типа В обладает тремя антигенными структурами. В наружной оболочке вируса содержится поверхностный антиген (HBs Ag), фрагменты которого могут внедряться в мембрану гепатоцита. Внутренняя оболочка вируса, проникающая в ядро гепатоцита, содержит внутренний (core - центральный, сердцевидный) антиген - НВс Ag. Этот антиген не попадает в ток крови, в крови выявляются только антитела к нему. Третий антиген - НВе Ag -локализуется в цитоплазме гепатоцита и может быть определен в сыворотке крови. НВе Ag связан с репликацией (воспроизведением) вируса. Наличие его в крови характеризует высокую контагиозность больного. Большая часть больных хроническим гепатитом В с прогрессирующим течением заболевания имеет положительную реакцию на НВе Ag в крови. Исчезновение из крови НВе Ag и сероконверсия на анти-НВе (антитела) сопровождают ремиссию.

Вирус гепатита Д - дефектный РНК-содержащий вирус, локализуется в ядре гепатоцита и способен реплицироваться только в присутствии HBs Ag, Дополнительное инфицирование дельта-антигеном больных гепатитом практически всегда соповождается развитием выраженного воспалительного процесса в печени с некрозом гепатоцитов и формированием в последующем цирроза.

Патогенез вирусных гепатитов наиболее изучен при гепатите В. При внедрении вируса гепатита HBs Ag встраивается в мембрану гепатоцита, развиваются клеточные иммунные реакции, направленные против клеточной мембраны, содержащей антиген. Включаются в процесс и реакции гуморального иммунитета: В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины, распознающие и связывающие антигены вируса. При активном процессе вырабатываются антитела к ядерной субстанции клетки, гладкой мускулатуре, митохондриям гепатоцитов. В результате иммунных реакций, направленных на нейтрализацию вирусных антигенов, погибают гепатоциты, разрушаются и сенсибилизированные лимфоциты, выделяются протеолитические ферменты, повреждение ткани печени вызывает образование аутоантигенов и включение аутоиммунных реакций. При дефектности Т-лимфоцитов-супрессоров, осуществляющих контроль за выработкой антител, реакция плазматических клеток не тормозится, процесс прогрессирует. В ряде случаев аутоиммунные реакции достигают большой выраженности.

При недостаточности иммунных реакций полного разрушения всех гепацитов, содержащих вирусы гепатита и их антигенные структуры, не происходит. Вирусная ДНК-полимераза реплицирует ДНК вируса. После чего все вирусные антигенные структуры кодируются и синтезируются в большом количестве. На ранних стадиях хронического гепатита, пока ДНК вируса не интегрируется в клеточный геном, еще возможна полная элиминация вируса благодаря клеточным реакциям, при которых наступает некроз и гибель инфицированных гепатоцитов и образование антител, блокирующих проникновение вируса в неинфицированные клетки. Позднее при включении ДНК вируса в генетический аппарат клетки печени выздоровление уже невозможно, применение противовирусных препаратов на этой стадии бесполезно.

Реакции клеточного и гуморального иммунитета приводят к воспалению ткани печени: дистрофии и некрозу гепатоцитов, клеточной инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами портальных и перипортальных трактов; может изменяться проницаемость желчных капилляров, вязкость желчи. Комплексы HBs-антигена с иммуноглобулинами (иммунные комплексы) циркулируют в крови и могут приводить к поражению сосудов и других органов; развивается гепатит с системными проявлениями.

Необходимо отметить, что развитие хронического гепатита после острого процесса обусловлено не столько патогенными свойствами вируса, сколько реакцией иммунной системы на внедрившийся в клетки печени вирус.

В развитии алкогольных и токсических гепатитов придают большое значение развитию перекисного окисления липидов мембраны гепатоцитов, в результате чего возникают ее структурные изменения; в ряде случаев в последующем включаются иммунные механизмы. Ацетальдегид, являющийся продуктом метаболизма алкоголя, биологически более активен, чем последний. Именно он является основным фактором, повреждающим печень у алкоголиков. Ацетальдегид способен связываться с белками печени, мембранами, угнетать активность ферментов; он активирует систему комплемента, стимулирует образование в нейтрофилах свободных радикалов, которые обладают повреждающей способностью. Кроме того, алкоголь подавляет действие защитных (протективных) ферментов: каталазы, перекисной дисмутазы, глутатион пероксидазы.

Классификация. В 1967 году группой европейских и американских гепатологов была предложена классификация диффузных заболеваний печени. В соответствии с данной классификацией все хронические гепатиты подразделялись с учетом морфологических признаков и особенностей течения на хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный (агрессивный) гепатит (ХАГ); в группе ХАГ были выделены подгруппа с умеренной и выраженной активностью процесса. Недостатком указанной классификации является то, что не учитывался этиологический фактор, который существенно определяет течение заболевания и особенности его лечения.

В 1974 году в городе Акапулько (Мексика) Международным обществом по изучению заболеваний печени была принята классификация диффузных заболеваний печени, согласно которой при формулировке диагноза хронического гепатита должны быть указаны этиологический фактор и степень активности процесса (на основании клинических симптомов, биохимических тестов, морфологических изменений); в настоящее время различают три степени активности патологического процесса. Подразделение хронического гепатита на ХПГ и ХАГ по данной классификации сохранялось.

В последние годы гепатологические центры рекомендовали при формулировке диагноза хронического вирусного гепатита указывать наличие или отсутствие НВе Ag, т.е. дать информацию о фазе патологического процесса.

В 1994 году Международным конгрессом гастроэнтерологов предложена новая классификация гепатитов, в которой учтены этиология, патогенез, степень активности и стадия хронизации заболевания. В новой классификации выделяют четыре этиологических вида хронического гепатита: вирусный, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный. Аутоиммунный гепатит определен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии, поскольку причина этой разновидности заболевания в настоящее время не известна. Из классификации исключены алкогольный и наследственный гепатиты; рекомендуется их рассматривать в рамках основного заболевания (в частности алкогольной болезни печени, болезни Коновалова-Вильсона). Оценка степени активности патологического процесса в печени должна осуществляться на основании результатов морфологического исследования, лабораторных, ферментных тестов, среди последних наиболее информативны показатели активности аминотрансфераз. Согласно данной классификации стадия хронического гепатита отражает его течение и характеризуется степенью фиброза печени вплоть до развития цирроза.

Морфологические изменения в печени при хроническом гепатите.Печень увеличена в размерах. При микроскопическом исследовании в портальных и перипортальных зонах определяется инфильтрация лимфоидными клетками. При хроническом персистирующем гепатите клеточная инфильтрация не нарушает целостность пограничной гепатоцитарной пластинки (слой печеночных клеток, отделяющих портальное соединительнотканное пространство от печеночной дольковой паренхимы), в период обострения процесса наблюдаются некрозы единичных печеночных клеток; возможны гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, внутридольковые круглоклеточные инфильтраты, портальный фиброз.

Для хронического активного гепатита характерно нарушение целостности пограничной пластинки и развитие мелкоочаговых (ступенчатых) некрозов гепатоцитов и внутридольковых фиброзных тяжей. Прогрессирование процесса при ХАГ приводит к развитию мультилобулярных (сливных) некрозов, т.е. некрозов нескольких прилежащих печеночных долек или «мостовидных некрозов», простирающихся между двумя соседними портальными трактами и центральными венами.

При аутоиммунных формах ХАГ в клеточных инфильтратах преобладают плазматические клетки.

При алкогольном гепатите развиваются дегенеративно-некротиические изменения и ожирение гепатоцитов, в цитоплазме последних появляется гиалин (тельца Маллори); вокруг центральных вен развивается воспалительная, преимущественно нейтрофильная, лейкоцитарная реакция, а также образование коллагеновых волокон. Развивается перивенулярный фиброз с облитерацией центральных вен.

Клиническая картина хронического гепатита определяется воспалительными изменениями в печени, приводящими к ее увеличению и нарушению функции. В клинической картине хронического гепатита у больных преобладает астеновегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, психоэмоциональная лабильность, что обусловлено снижением антитоксической функции печени. Вторым по частоте субъективным признаком является ощущение тяжести или боли тупого характера в правом подреберье (в области печени). Почти столь же частым является диспепсический синдром: ощущение сухости, горечи во рту, тошнота, плохая переносимость жира, метеоризм, неустойчивый стул. Нередко наблюдается желтуха. При высокой активности процесса - повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных цифр; возможен геморрагический синдром (кровотечение из носа, десен, подкожные кровоизлияния).

При объективном исследовании определяется увеличение печени, нередко увеличение селезенки; примерно у трети больных - малые печеночные знаки: эритема ладоней, телеангиоэктазии.

Нарушение функций печени - пигментной, белковообразовательной, антитоксической - подтверждается при биохимических исследованиях крови. Примерно у половины больных выявляют гипербилирубинемию различной степени, в основном за счет связанного билирубина. Для хронического гепатита характерна диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия (увеличение гамма-фракции), изменение белково-осадочных проб (тимоловой, кадмиевой, реакции Таката-Ара и др.). При повреждении гепатоцитов повышаются аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ). Нередко снижается холестерин, протромбин, фибриноген. В общем анализе крови наблюдается увеличение СОЭ, что зависит от цитоза и белковых сдвигов. Нарушение поглотительно-эвакуаторной функции печени определяется пробой с бромсульфалеином.

Хронический гепатит с минимальной активностью - I степени (персистирующий) обычно протекает с незначительными клиническими симптомами, печень увеличена немного, обычно безболезненная, лабораторные показатели также изменены незначительно (аминотрансферазы повышены максимально в 1,5-2 раза, СОЭ не более 25 мм/ч).

Хронический гепатит с умеренно и выраженной активностью процесса (активный) характеризуется яркой клинической симптоматикой, выраженными изменениями биохимических тестов (аминотрансферазы увеличены в 3-5 раз при умеренно выраженной активности процесса, в 5-10 раз при высокой активности). Наряду с увеличенной печенью имеется увеличенная селезенка. Часто развивается внутрипеченочный холестаз, проявляющийся желтухой, кожным зудом, повышением билирубина за счет связанного (прямого), холестерина, щелочной фосфотазы.

Аутоиммунный вариант ХАГ характеризует высокая активность и прогрессирующее течение процесса, большие белковые и иммунологические сдвиги (гипергаммаглобулинемия, повышение циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, к микросомам печени). Часты системные проявления: поражение сосудов (васкулит, геморрагический синдром), артриты, гломерулонефрит с нефротическим синдромом, тиреоидиты, узловатая эритема и др.

Диагностика хронического гепатита основывается на клинических проявлениях болезни, изложенных выше, на выявлении увеличенной печени, а нередко и селезенки (при объективном исследовании, гепатосцинтиграфии, УЗИ), определении нарушений функций печени. Пункционная биопсия печени может помочь в диагностике. Степень активности процесса позволяют определить выраженность клинических симптомов, изменений функциональных проб печени, белковые и иммунологические сдвиги, морфологические проявления.

Для распознавания вирусной природы гепатита, стадии болезни используют методы, позволяющие определить маркеры вирусов гепатита в сыворотке крови. Серологическими маркерами вирусного гепатита В являются HBs Ag, HBs Ab, HBe Ag, HBe Ab, HBc Ab IgM, HBc Ab IgG, HBV ДНК, из них в фазу репликации определяются HBe Ag, HBV ДНК, HBc Ab IgM. Сероконверсия, сопровождающаяся заменой HBe Ag на HBe Ab, наблюдается при переходе в интегративную фазу болезни, при этом отмечается тенденция к снижению активности патологического процесса в печени; обострение заболевания в этот период может быть спровоцировано воздействием на печень токсических веществ или инфицированием иными вирусами гепатита (Д, С).

Сывороточными маркерами гепатита Д являются HDV Ab IgG, HDV IgM, HDV РНК, причем последние два маркера присутствуют в фазу репликации вируса.

Инфицирование вирусом гепатита С в репликативный период в сыворотке крови больного можно определить антитела IgM к вирусу C (HCV Ab IgM) и к вирусной РНК (HCV РНК), а в интегративный период - антитела IgG (HCV IgG).

Современные диагностические возможности позволяют распознать хронический гепатит на ранних этапах развития, выбрать методы лечения.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

(Cirrosis hepatis)

Цирроз печени - это хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное сочетанным поражением паренхимы и стромы печени с дистрофическими (вплоть до некроза) изменениями печеночных клеток, узловой их регенерацией, диффузным развитием соединительной ткани, перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени. Клинически заболевание проявляется функциональной недостаточностью печеночной паренхимы и портальной гипертензией различной степени.

Этиология. Цирроз печени является заболеванием полиэтиологическим. Причиной цирроза могут быть вирусы гепатита (типа вирусов В, С, Д), алкоголизм, болезни «накопления» (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона), недостаточность альфа-1-антитрипсина, заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (билиарный цирроз первичный и вторичный), обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари), хроническая недостаточность кровообращения (при слипчивом перикардите - псевдоцирроз Пика), токсины, лекарственные вещества, паразитарные заболевания (описторхоз, шистосомиаз), врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера), шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки. Около трети всех циррозов печени составляют циррозы неясной этиологии (криптогенные), причиной их, по-видимому, часто является перенесенная в прошлом безжелтушная форма гепатита С.

Патогенез и морфогенез. При длительном воздействии этиологического фактора возникают дистрофические изменения и (суб)массивные некрозы печеночных клеток. Эти процессы развиваются, как правило, с участием иммунных и аутоиммунных реакций. Продукты распада гепатоцитов вызывают в окружности некроза воспаление. На месте погибших печеночных клеток ретикулиновый остов печени спадается (коллабирует), образуется рубец; в этом участке сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия, при которых кровь из печеночной артерии и воротной вены может прямо переноситься в центральную вену, минуя синусоиды лежащих рядом неповрежденных участков печени. Кроме того, сосуды в коллабированном участке перегибаются, меняется их просвет, ограничивается приток крови к соседним участкам. Возникшая гипоксия стимулирует коллагенизацию ретикулиновых волокон соединительно-тканного остова, развитие фиброза. В гепатоцитах при гипоксии снижается активность окислительно-восстановительных ферментов, митохондрии теряют аденозинтрифосфатные соединения, одновременно увеличивается активность гидролитических ферментов, освобождающихся из лизосом, что приводит к разрушению цитоплазмы клеток. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени нередко вызывает ее ишемические некрозы.

Уцелевшие при некрозе печеночные клетки и фрагменты печеночной дольки являются исходными центрами регенерации. Узлы регенерировавшей печеночной ткани имеют ретикулярную строму, капилляры и в ряде случаев новообразованный портальный тракт. Если узелки становятся зрелыми, то процесс регенерации может остановиться. При недостаточном кровоснабжении узелков могут вновь возникнуть некрозы гепатоцитов с вторичным коллапсом, а оставшиеся клетки дают рост новых узелков; формируется непрерывный цикл образования узелков, характерный для прогрессирующих циррозов печени. Узлы регенерации сдавливают окружающую их ткань, в том числе и сосуды; сдавление печеночных вен приводит к нарушению оттока крови и повышению портального давления, к развитию анастомозов (между воротной веной и печеночными веной или артерией), что ухудшает кровоснабжение паренхимы печени.

Таким образом, при циррозе печени вследствие массивных некрозов нарушается архитектоника печени, возникает узловая регенерация и перестройка сосудистого русла печени.

По-иному на первых этапах заболевания происходит развитие билиарного цирроза: первоначально возникает продуктивное воспаление внутрипеченочных желчных протоков, затем развивается соединительная ткань вокруг протоков, которая проникает внутрь дольки, соединяет портальные тракты с центральной зоной дольки, образуются ложные дольки - с этого времени процесс трактуется как цирроз печени.

Патологическая анатомия. При циррозе печень плотная, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени могут быть увеличенными или уменьшенными, приближающимися к нормальным. В конечной стадии цирроза печень значительно уменьшена. Селезенка увеличена, уплотнена. Расширены вены портальной системы.

При гистологическом исследовании определяются дистрофические изменения гепатоцитов, очаговые некрозы, узлы регенерации, соединительнотканные рубцы, коллагенизация портальных и перипортальных полей, проникновение клеточных воспалительных инфильтратов и коллагеновых волокон из перипортальных зон внутрь дольки, разделение последней на ложные дольки. Наблюдается сближение портальных полей и центральных зон.

В начальной стадии первичного билиарного цирроза стенки внутрипеченочных желчных протоков отечны, их эпителий некротизирован, а возле протоков располагаются воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток; на следующей стадии появляется пролиферация желчных протоков, вокруг портальных трактов - плотные соединительнотканные тяжи, фиброз. Последняя стадия развивается через много лет от начала заболевания, когда соединительнотканные тяжи проникают внутрь дольки, нарушают ее архитектонику.

Вторичный билиарный цирроз формируется на фоне обтурации внепеченочных желчных путей и хронического внутрипеченочного бактериального холангита. С самого начала заболевания видны расширенные с признаками воспаления желчные протоки, фиброз, в дальнейшем формируется морфологическая картина цирроза. При билиарных циррозах печень из-за холестаза имеет зеленый цвет, поверхность ее длительно остается гладкой; орган увеличен в размерах и сморщивается на поздних этапах болезни.

Клиническая картина зависит от этиологии цирроза, стадии болезни, степени активности патологического процесса в печени, степени нарушения функции паренхимы и выраженности портальной гипертензии.

На начальной стадии формирования цирроза клинически выраженные симптомы портальной гипертензии, имеющие большое значение в диагностике данного заболевания, отсутствуют, функции печени сохранены или нарушены незначительно. Больные могут предъявлять жалобы на несильные и непостоянные боли в правом подреберье, диспепсические явления, недомогание, похудание, субфебрилитет. При объективном исследовании выявляется увеличенная печень, у некоторых больных - увеличенная селезенка, телеангиоэктазии. Диагноз цирроза печени на этой стадии без морфологических исследований вызывает затруднение.

На стадии сформировавшегося цирроза больных беспокоят повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, снижение аппетита, боли в правом подреберье, тошнота, неустойчивый стул, желтуха, сопровождающаяся кожным зудом; нередко наблюдается геморрагический синдром (носовые кровотечения, наклонность к образованию синяков, кровоточивость десен). У некоторых больных длительно сохраняется субфебрилитет, возможны непродолжительные периоды высокой температуры.

При осмотре больных, как правило, выявляются телеангиоэктазии, карминовая окраска губ, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена, желтуха (при ее длительном существовании цвет кожи приобретает сероватый оттенок), ксантомы и ксантелазмы; печень увеличена бугристая, плотная, край острый; селезенка также увеличена. Отчетливо определяются признаки портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода и желудка, увеличение селезенки, гиперспленизм, коллатерали на передней брюшной стенке, асцит. Отечно-асцитический синдром обусловлен портальной гипертензией, резким увеличением продукции печеночной лимфы, снижением онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии, гиперальдостеронизмом (инактивация альдостерона в печени при циррозе печени).

Терминальная (дистрофическая) стадия цирроза отличается от предшествующей выраженными проявлениями портальной гипертензии (асцит, резистентный к терапевтической коррекции), часто наблюдается правосторонний гидроторакс; функции печени значительно снижены. В этот период печень значительно уменьшается в размерах. Часто развиваются осложнения.

Заболевание протекает циклически, в период активизации процесса нарастают астенизация, желтуха, геморрагический синдром, проявления портальной гипертензии, у некоторых пациентов отмечается лихорадка, усиление болей в правом подреберье. Исследование функций печени указывает на углубление диспротеинемии (уменьшение количества альбуминов и увеличение глобулинов, в частности гамма-фракции), повышение активности аминотрансфераз, снижение синтеза протромбина и фибриногена, увеличение билирубина (преимущественно за счет конъюгированной фракции), кроме того, наблюдается увеличение СОЭ и иммунологических сдвигов (циркулирующих иммунных комплексов, функций иммуноглобулинов).

Течение заболевания прогрессирующее, однако темпы развития патологического процесса разные: иногда течение болезни бурное и через несколько лет завершается гибелью больного, но возможно и длительное течение болезни (десятки лет) с продолжительными ремиссиями.

Диагноз цирроза печени устанавливают на основании клинических проявлений болезни, среди которых основными являются увеличенная, плотная, а нередко и бугристая печень, нарушение ее функций, портальная гипертензия. Большое значение в верификации заболевания имеют методики, позволяющие сделать заключение о структуре печени: морфологическое исследование биоптатов, гепатосцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, при вторичном билиарном циррозе диагностике помогает ретроградная холангиография.

При формулировке диагноза применяют классификацию циррозов печени, принятую на съезде гепатологов в городе Акапулько (Мексика) в 1974 году. Согласно данной классификации циррозы печени подразделяют по этиологическому фактору (вирусного, алкогольного и другого происхождения), по морфологическому признаку на мелкоузловые (диаметр узлов до 3 мм), крупноузловые (диаметр узлов более 3 мм) и смешанные. Мелкоузловые формы по новой классификации близки к заболеваниям, которые в прежней (Гаванской) обозначались как портальные или септальные циррозы, а крупноузловые формы - к постнекротическим циррозам. Кроме того, эксперты ВОЗ рекомендуют определять активность процесса, степень гепатодепрессии, выраженность портальной гипертензии. По состоянию функциональной способности паренхимы печени циррозы подразделяют на компенсированные, субкомпенсированные (нарушение функций печени без энцефалопатии или при незначительных ее проявлениях) и декомпенсированные (значительные нарушения функций печени, энцефалопатия). Выделяют три стадии портальной гипертензии: I - расширение воротной и селезеночной вены (при УЗИ в норме диаметр воротной вены - 10 мм, а селезеночный - до 8 мм) или наличие варикозно расширенных вен пищевода, желудка; II - к названным симптомам присоединяется асцит; III стадия - состояние после хирургической коррекции по поводу портальной гипертензии.

Осложнения цирроза печени: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка; эрозии или язвы желудка, двенадцатиперстной кишки; тромбоз воротной вены; развитие рака (цирроз-рак); асцит-перитонит; печеночная энцефалопатия и кома; печеночная нефропатия (гепаторенальный синдром). Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, цирроз-рак, печеночная кома.

Энцефалопатия и печеночная кома возникают в результате токсического влияния на центральную нервную систему продуктов белкового метаболизма (аммиака, ароматических аминокислот, производных индола и фенола). По патогенезу энцефалопатии и комы подразделяют на шунтовые (преобладает фактор портокавального шунтирования, прогноз относительно благоприятный) и печеночно-клеточные или паренхиматозные (обусловлены массивным печеночным некрозом, прогноз неблагоприятный). По клиническим проявлениям различают 4 стадии печеночной энцефалопатии. Стадия I (продромальная): у больных снижена активность, способность к концентрации внимания, отмечается апатия, эмоциональная лабильность, иногда негативизм, очень часто расстройство сна. Стадию II характеризуют более глубокие нарушения. Больной совершает стереотипные, бессмысленные поступки; некоторые больные становятся неопрятными, фамильярными или агрессивными. Характерен хлопающий тремор. Стадия III (прекома): комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор) прерываются кратковременным возбуждением, возникают судороги мышц, мышечная гипертония, ригидность скелетной мускулатуры, гиперрефлексия, нарушения чувствительности, печеночный запах изо рта. Стадия IV (собственно кома): в начальной фазе неглубокая, с периодами ясного сознания или возбуждения. Зрачки сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, но реакция на болевые раздражения сохранена. По мере нарастания комы снижается артериальное давление, нарастает частота дыхания, реакция зрачка на свет отсутствует. В конечной фазе глубокой и необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

При паренхиматозной коме в отличие от шунтовой нарастает билирубин, уровень аминотрасфераз, снижается протромбиновый индекс.

При признаках энцефалопатии должны быть проанализированы и по возможности устранены провоцирующие факторы (перегрузка диеты белком, интенсивное лечение мочегонными средствами, полипрагмазия, вторичная инфекция, наличие крови в кишечнике после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка), необходим контроль за важнейшими биохимическими пробами печени, уровнем сахара, азотистых соединений крови, состава электролитов, кислотно-основного состояния.

При энцефалопатии независимо от ее происхождения проводят мероприятия, направленные на устранение интоксикации центральной нервной системы продуктами белкового обмена: резкое ограничение или исключение белка из диеты, многократное промывание кишечника, введение 5-10% раствора глюкозы 1-3 л в сутки в/в, гемодеза, 1-10% раствора глютаминовой кислоты 10-20-40 мл 1-2 раза в сутки в/в капельно с глюкозой (или другие препараты, связывающие аммиак); для подавления гнилостных процессов в кишечнике назначают короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия. При печеночно-клеточной коме вводят большие дозы преднизолона (150-200 и более мг в сутки) в/в или в/м в течение нескольких дней. Необходима коррекция электролитного состава крови. При нарастающей энцефалопатии или выраженных ее проявлениях показаны плазмаферез или гемосорбция. Осуществляется лечение основного заболевания.