Тема 5. ПОРУШЕННЯ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ

І. Актуальність теми

Кров є тканиною внутрішнього середовища і виконує ряд важли­вих для організму людини функцій. У нормальних фізіологічних умо­вах незмінно підтримується постійність морфологічного і хімічного складу, а також фізико-хімічних властивостей крові. Зміна будь-яких показників може привести до порушення нормального функціонування організму, діяльності тих чи інших його систем і органів. В багатьох випадках зміни складу крові є вторинними, зумовленими порушення­ми фізіологічної діяльності різноманітних систем або органів (наприк­лад, азотемія при захворюванні нирок, гіперглікемія при діабеті). Справедливою є думка про те, що кров в тій чи іншій мірі відображає те, що відбувається в організмі. Тому вивчення порушень фізико-хімі­чних властивостей крові є необхідним для діагностики і контролю за ходом розвитку хвороби і ефективності терапії.

Порушення функціонування системи зсідання і протизсідання крові, їх фізіологічної рівноваги є ведучим механізмом виникнення ге­мокоагуляційних синдромів і захворювань. Основними клінічними проявами цих порушень є або підвищена кровоточивість, або підвище­на схильність до тромбоутворення, яка відіграє важливу роль в розвит­ку ускладнень таких серцево-судинних захворювань як атеросклероз, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я частота ге­морагічного діатезу і «тромбоемболічної хвороби» зростає. Врахову­ю­чи велику розповсюдженість порушень зсідання крові, швидке удос­ко­налення методів їх діагностики, профілактики і лікування, вивчення цієї патології є актуальним.

ІІ. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ

1. Знати основні причини виникнення і патогенез порушень гемостазу.
2. Вміти оцінювати зміни фізико-хімічних властивостей крові.

ІІІ. БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Гістологія	Структура тромбоцитів, ендотеліо­цитів
Біохімія	Метаболічні процеси у тромбоцитах
Нормальна фізіологія	Основні показники, що характе­ри­зують фізико-хімічні властивості крові в нормі; буферні системи крові; сис­теми зсідання і протизсідання крові; стадії тромбоутворення.

ІV. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ

1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Система гемостазу	комплекс механізмів, спрямованих на зупинку крововтрати після ушкодження судин шляхом утворення згустків крові та підтримання рідкого стану крові у кровоносних судинах.
Судинно-тромбоци­тарний гемостаз (первинний)	забезпечується участю судинної стінки і тромбоцитів
Коагуляційний ге­мостаз (вторинний)	забезпечується участю системи зсідання крові, антикоагулянтної та фібринолітичної систем
Тромботичний син­дром (тромбофілія)	характеризується надмірною коагуляцією крові і тромбоутворенням, що зумовлюють ішемію ор­ганів і тканин.
Геморагічні захво­рювання і синдроми	характеризуються підвищеною кровоточивістю внаслідок недостатності одного або декількох складових гемостазу.
Васкуліти	зумовлені первинним ураженням судинної стін­ки з подальшим розвитком коагуляційних і тромбоцитарних порушень.
Тромбоцитопенія	зменшення вмісту тромбоцитів у крові нижче 140×109/л.
Тромбоцитопатії	якісна неповноцінність тромбоцитів, що зумов­лює порушення їх функції (адгезії, агрегації, ре­тракції тромбу, стимуляції регенерації ендо­те­ліоцитів та фібробластів.
Тромбоцитози	збільшення кількості тромбоцитів у крові понад 400×109/л.
Коагулопатія	геморагічний синдром, зумовлений порушенням коагуляційних та антикоагуляційних механізмів гемостазу.
ДВЗ-синдром	патологія гемостазу, що характеризується фазо­вими змінами гіпер- та гіпокоагуляції.

2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія і патогенез порушень швидкості осідання еритроцитів.
2. Етіологія, патогенез порушень осмотичної резистентності еритроцитів.
3. Загальна характеристика типових порушень у системі гемостазу.
4. Порушення судинно-тромбоцитарних механізмів гемостазу.
5. Вазопатії: види, причини, механізми розвитку. Патогенез основних клінічних проявів.
6. Етіологія, патогенез тромбоцитопеній. Механізми порушень гемостазу.
7. Тромбоцитопатії, етіологія і патогенез. Механізми порушень адгезії, агрегації тромбоцитів, вивільнення тромбоцитарних гранул.
8. Порушення коагуляційного гемостазу, етіологія, патогенез.
9. Основні прояви порушень окремих стадій згортання крові, їх етіологія та патогенез.

10. Тромбоз: етіологія, патогенез.

11. ДВЗ-синдром: принципи класифікації, етіологія, патогенез.

12. Принципи корекції порушень в системі гемостазу.

3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Дослід 1. Визначити швидкість осідання еритроцитів.

Завдання	Вказівки до завдання
В капіляр набирають до мітки «р» (реак­тив) 5% розчин лимоннокислого натрію і випускають в маленьку пробірку.	Капіляр попередньо змочу­ють 5% розчином лимонно­кислого натрію.
Потім роблять прокол шкіри пальця і тією ж піпеткою набирають два рази кров до мітки «к» (кров) і випускають в ту ж саму пробірку.	Прокол проводять за допо­могою плоского ланцету.
Реактив і кров перемішують, потім на­бирають в капіляр до мітки «к» і став­лять в штатив на 1 год.

Дослід 2. Визначити осмотичну резистентність еритроцитів.

Завдання	Вказівки до завдання
В штативі розміщують 16 пробірок. Пі­петкою розливають 1% розчин хлорис­того натрію. Потім об’єм рідини у кож­ній пробірці доводять дистильованою водою до 1 мл. Отримують ряд гіпо­то­нічних розчинів з концентрацією хло­ри­стого натрію, яка пос­тупово знижується. Потім в усі пробірки додають по краплі крові.	В першу пробірку – 0,56 мл, в другу – 0,54 мл, в третю – 0,52 мл і т.д. В останню наливають 0,26 мл (кожна наступна пробірка містить на 0,02 мл розчину хлорис­того натрію менше, ніж по­передня).
Кров у пробірках струшують і залиша­ють стояти на деякий час, після чого відмічають мінімальну і максимальну резистентність еритроцитів.	Приблизно 1 год.

Дослід 3.Визначити кількість тромбоцитів.

Завдання	Вказівки до завдання
Отримати кров: про­колоти голкою шкіру пальця через краплю 14% розчину сірчано­кислої магнезії	шкіра попередньо протирається парафіновою паличкою з сірча­нокислою магнезією
Приготувати і зафар­бувати мазок крові.	З отриманої суміші готують тонкі мазки на знежирених предметних склах. Мазки вису­шують на повітрі, фіксують 3 хв. метанолом і фарбують азур-ІІ-еозином протягом 2 год. або 0,5% розчином генціанвіолету протягом 10-12 хв.
Визначити кількість тромбоцитів, що при­падають на 1000 ерит­роцитів	За допомогою імерсійної системи мікроскопу і окуляра з віконечком підраховують 1000 ери­троцитів і всі тромбоцити, які зустрічаються в полі зору при підрахунку еритроцитів.
Розрахувати кількість тромбоцитів в 1л кро­ві.	Знаючи загальну кількість ерит­роцитів в 1 л крові, визначають кількість тромбоцитів шля­хом складання пропорції.

Дослід 4. Визначити тривалість кровотечі.

Завдання	Вказівки до завдання
Для визначення часу кровотечі про­во­дять прокол шкіри пальця.	Прокол проводять за допо­могою плоского ланцету на глибину 3,5 мм.
Відразу після проколу включають се­кун­домір. Виступаючі краплі крові зні­мають через кожні 15-30 секунд фільт­рувальним папером.	Фільтрувальний папір, не по­ви­нен доторкатись до ранки
Секундомір зупиняють у момент припи­нення витікання крові.	Нормальний час кровотечі не перевищує 5 хв. (2-4хв.).

V. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

А. Завдання для самоконтролю:

№	Завдання	Вказівки до завдання
	Вказати, які фактори вплива­ють на швидкість осідання еритроцитів.	Не менше 5.
	Назвати види порушень кис­лотно-основного стану крові.	Пояснити основні механізми і вка­зати причини, які зумовлюють ті чи інші види порушень кислотно-ос­новного стану.
	Описати генетичні основи спадкових порушень зсідання крові.	Вказати можливі типи спадкування. Надати конкретні приклади.
	Перерахувати основні при­чини і механізми розвитку тромбоцитопенії.	Вказати причини порушення утво­рення, підвищеного використання тромбоцитів та руйнування їх у крові.
	Вказати якісні зміни, які характерні для тромбоцитів при тромбоцитопатії.	Пояснити з чим пов’язаний розвиток геморагічного синдрому при тром­боцитопатії. Які дефекти функції, структури і метаболізму тромбоцитів лежать в його основі.
	Навести приклади підви­ще­ння зсідання крові, пов’язані з пригніченням антикоагуля­ційної і фібринолітичної ак­тивності крові.	Вказати роль емоційного стресу, характеру харчування.

Б. Задачі для самоконтролю:

Задача 1. Чи може жінка хворіти гемофілією А? Обґрунтуйте свою відповідь.

Задача 2.У хворого після оперативного втручання на підшлунковій залозі розвинувся геморагічний синдром.

Порушення якої фази зсідання крові спостерігається при цьому?

Задача 3. Для отримання плазми крові у піддослідної тварини взяли кров у пробірку, що містила цитрат натрію.

Який механізм його дії?

Задача 4. У хворого К., 47 р., що знаходиться в інфекційній лікарні з приводу механічної жовтяниці, яка супроводжується порушенням виділення жовчі в кишки, розвинувся геморагічний синдром.

Порушення якої фази зсідання крові спостерігається при цьому?

Задача 5. При обстеженні хворого з метою ідентифікації виду гемо­філії до трьох порцій плазми крові, додали зразки плазми, які не міс­тять відповідно або VIII, або IX, або XI факторів зсідання крові. Нор­малізація загального часу зсідання крові відбулася в пробірках, в які були додані тест-плазми з вираженим дефіцитом VIII і XI факторів.

Який вид гемофілії є у хворого?

Задача 6.Хвора С., 23 р., госпіталізована в гінекологічну клініку з приводу кровотечі з матки, що виникла після ручного відшарування плаценти. У крові: Ер. – 3,5×10¹²/л; Нb – 79 г/л. Тр. – 39×10¹²/л; протромбіновий індекс – 79%; час згортання крові – 21 хв. При цьому в периферійній крові виявлені у великій кількості активовані форми тромбоцитів і їх агрегати, а також підвищений вміст продуктів деградації фібриногену/фібрину (ПДФ) і знайдені розчинні фібринмономерні комплекси. АТ – 80/60 мм рт.ст; ЧСС – 120 за хв.

Яку стадію ДВЗ-синдрому можна запідозрити у хворого з урахуванням даних обстеження?

Задача 7.Дитина 7 р., поступила в клініку з профузною кровотечею з рани після видалення зуба. В анамнезі – після перенесеного вірусного захворювання часті носові кровотечі, кровотечі при незначних пошкодженнях шкіри. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, на ногах виявлений петехіальний висип. ЧСС – 116 в хв. АТ – 90/60 мм рт.ст. В аналізі крові: Е – 3,6×10¹²/л; Нb – 85 г/л, КП – 0,7. Тромбоцити – 40×10⁹/л. Час згортання крові – 9 хв., тривалість кровотечі (проба Дьюка) – 16 хв, симптом джгута позитивний, ретракція кров’яного згустку сповільнена. В крові підвищений титр IgG.

Вкажіть причини і патогенез патології, що розвинулась у даному випадку?

Задача 8. У хворого з діагнозом гостра променева хвороба з’явилися численні крововиливи на шкірі, кров у сечі, калі.

В який період гострої променевої хвороби виявляються дані симптоми?

Задача 9.Хвора Д., 18 р., була госпіталізована в гінекологічну клініку з приводу кровотечі, що розвинулася після проведеного напередодні кримінального аборту. Дані обстеження: Е – 3,8×10¹²/л; Нb – 86 г/л. Тромбоцити – 44×10¹²/л; протромбіновий індекс – 82%; час згортання крові – 18 хв. При дослідженні у периферійній крові виявлені активовані тромбоцити і підвищений вміст продуктів деградації фібриногену/фибрину. АТ – 70/50 мм рт.ст.; ЧСС – 132 за хв.

Який патогенез кровотечі?

Задача 10.У хворого, що знаходиться у стані травматичного шоку розвинувся синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові з важкими дистрофічними і функціональними порушеннями. При дослідженні крові виявлена тромбоцитопенія.

Що є пусковим фактором у патогенезі даного синдрому?

Задача 11.У хворої дитини з геморагічним синдромом при лабора­торному обстеженні виявлена якісна неповноцінність тромбоцитів.

Які генетичні дефекти можуть зумовити розвиток тромбоци­топатії?

Задача 12. Хвора 25 р. знаходиться у гематологічному відділі з при­воду перніціозної анемії.

Які порушення гемостазу можуть спостерігатися у даному випадку?

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Атаман О.B. Патологічна фізіологія в запитаннях і відповідях. Навч. посібник. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 511 с.
2. Патологічна фізіологія: Підручник / М.Н. Зайко, Ю.В. Биць та і інші. – К.: Вища школа, 1995. – 615 с.

Додаткова: