Флегмона подвисочной и крылонебной ямок
Этиология. Причиной их чаще являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний моляры. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру в/ч, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время проведения туберальной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-н/ч и окологлоточного пространства. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности установить точную локализацию развиваю-щихся здесь гнойных воспалительных процессов.
Границы подвисочной ямки
Верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости;
Внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы;
Наружная — ветвь н/ч и нижняя часть височной мышцы.
Передняя — бугор в/ч;
Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Подвисочная ямка прилежит к височно-крыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы и изнутри — латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, в/ч артерия и отходящие от нее ветви, н/ч нерв. Кзади и вниз от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами.
Граничит с областями:
Сверху – височная область;
Сзади и снаружи – позадичелюстная область;
Снизу и снаружи – крыловидно-н/ч и с окологлоточным пространства;
Кнутри от ямки – крыловидно-небная ямка.
Границы крыловидно-небной ямки
Передняя — подвисочная поверхность тела в/ч;
Задняя — в/ч и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости;
Нижняя — устье крыловидного канала;
Внутренняя — в/ч поверхность перпендикулярной пластинки небной кости
Крыловидно-небная ямка заполнена клетчаткой, в которой находится в/ч артерия, в/ч нерв, крылонебный узел в/ч нерва. Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют распространение инфекции по венозной системе, в том числе и в костномозговую полость.
Клиника.
При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела в/ч и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия СО верхнего свода переходной складки на уровне моляров. При ощупывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между в/ч и средним отделом края ветви н/ч. Однако при пальпации здесь часто определяется лишь болезненность на ограниченном участке.
По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Поэтому выделяют абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидио-небной ямок.
При флегмоне подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании.
При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазнич-ной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда – лишь отек и гипере-мия СО и болезненность по верхнему своду преддверия рта.
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области в/ч, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 400С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. СО верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. Иногда начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить воспаление можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.
Лечение
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2 — 3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня. После рассечения СО тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.
Флегмону подвисочной ямкииногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток н/ч, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Наружный доступ можно сочетать с внутриротовым разрезом по верхнему своду преддверия полости рта. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в подн/ч области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви н/ч, тупым путем проникают вверх, вперед и, развитая ткани между бугром в/ч и ветвью н/ч, вскрывают гнойник.
Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.
Осложнения
Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства.
Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки.
Флегмона височной области
Этиология
Абсцесс и флегмона областивозникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-н/ч и окологлоточного пространств, а также из подвисоч. ямки.
Границы:
Наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются кверхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка;
Внутренняя — чешуйчатая часть височной кости;
Нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;
Верхняя и задняя— край чешуйчатой части височной кости;
Передняя — скуловая и лобная кости.
В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки, которая сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело шеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости.
Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.
Граничит с областями:
Снизу – околоушно-жевательная, подвисочная ямка;
Спереди и снизу – скуловая область;
Клиника
В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы пациентов на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но ее цвет изменен не всегда. Поверхностное расплавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее.
Лечение. В первую очередь проводят хир вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой дугой.
Осложнения
Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.