Рис, 4.81. Множественныекарциноиды тонкой кишки 1 страница

Рис. 1.5. Пластика аневризмы передней стенки брюшного отдела аорты

(М/70). Аневризма иссечена, на ее место был вшит дакроновский трансплантат. Швы трансплантата состоятельны. Интима аорты и общих подвздошных артерий с выраженным атеросклерозом. Пациент умер от инфаркта миокарда через не­сколько дней после операции на аорте.

Рис. 1.6. Гангрена левой ноги(М/73) вследствие тромбоза подколенной арте­рии. Нога была холодная и болезненная. Наложенный анастомоз между бедренной и подколенной артериями затромбировался, вследствие чего была проведе­на ампутация голени.

Рис. 1.7. Атеросклероз бифуркации правой общей сонной артерии(М/73) Эта область атеросклероза была удалена при эндартерэктомии. Эндартерэкто-мия часто эффективна при лечении атеросклеротических окклюзии артерий.

Рис. 1.8. Сифилитическая аневриз­ма дуги аорты(Ж/73). Стенка аорты утолщена, на её интиме многочислен­ные морщинистые, беловатые пятна. Полость аневризмы заполнена тромботическими массами. Сифилитическая аневризма аорты была впервые выде­лена как отдельная клиническая едини­ца в XVIII веке. Характерной особеннос­тью сифилитических аневризм было то, что, увеличиваясь в размерах, они раз­рушали грудную клетку и формировали пульсирующее выпячивание на перед­ней стороне грудной клетки. Смерть па­циентов наступила от разрыва аневриз­мы.

Рис. 1.9. Сифилитическая аневриз­ма дуги аорты(М/55). Этот британ­ский солдат в течение почти 2-х лет жа­ловался на боли в груди. Аневризма в виде пульсирующего выпячивания по­явилась на передней стенке грудной клетки. Продолжая расти, она разорва­лась через год. Этот препарат был из­готовлен Джоном Хантером в 1770 г. и выставлен в музее королевского колле­джа хирургов в Лондоне. Это было хо­рошо известное осложнение сифили­тического аортита.

Рис. 1.10. Неспецифический аорто-артериит(болезнь Такаясу). Пациент (М/26) из Папуа Новой Гвинеи, где это заболевание достаточно распростране­но, но не настолько как в Японии и дру­гих частях юго-восточной Азии. Стенка аорты утолщена, на её интиме имеются толстые жёлтые пятна. Стенки безымян­ной (плечеголовного ствола) и обеих общих сонных артерий утолщены, их просветы сужены. Левая подключичная артерия почти полностью закупорена. Клинические проявления этих окклюзии дали им имя: «болезнь отсутствия пуль­са». Макро- и микроскопические прояв­ления этого состояния идентичны тако­вым при сифилисе, но эта патология не вызвана спирохетами, однако её точная этиология не известна. Болезнь Такаясу встречается главным образом в моло­дом возрасте.

Рис. 1.11. Артериовеноэная аневризма(М/22). У этого пациента после травмы головы развился экзофтальм, гипе­ремия и пульсация правого глаза. Это состояние развилось из-за сформировавшегося в результате травмы сообщения между сонной артерией и пещеристым синусом.

Рис. 1.12. Варикозное расширение подкожной вены ноги(Ж/42). Варикозный узел (диаметром 2 см) подкожной вены ноги проявлялся в виде уплотнения в паховой облас­ти. Дифференциальная диагностика проводилась с бедрен­ной грыжей.

Рис. 1.13. Травматическая аневризма левой поверхно­стной височной артерии(М/25). Резецированный сег­мент артерии с аневризмой.

Рис. 1.14. Расслаивающая аневризма грудной части аорты(Ж/73). Стенка дуги аорты имеет продольный раз­рыв, и кровь заполняет ложный канал (вверху и внизу фото­графии) Имеется поперечный разрыв интимы аорты (стрелка), соединённый с продольным разрывом её стенки.

Рис. 1.15. Расслаивающая аневризма брюшной части аорты(М/67). Кровь из ложного канала (длинная стрелка) удалена. Расслаивающая аневризма распространяется на левую почечную артерию (короткая стрелка).

Рис. 1.16. Гемангиома кожи.(Ж/3 месяца)

Рис. 1.17. Лимфангиома (кистозная гигрома)

(М/6 ме­сяцев).

Рис. 1.18. Лимфангиома, удаленная из левой подмы­шечной впадины

(Ж/2'/2). Поверхность разреза показыва­ет губчатый вид опухолевой ткани

за счет множества про­светов лимфатических каналов.

Рис. 1.19. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.Электрокардиограмма (ЭКГ). Пациент (М/42) жаловался на внезапно возникшие острые боли за груди­ной. На ЭКГ — изменения, характерные для острого перед­него инфаркта миокарда: Q зубец и элевация сегмента ST в грудных отведениях (V₂-V₅). Пациент скончался через 3 дня.

Рис. 1.20.Электрокардиограмма здорового пациента (М/60) приведена для сравнения с рис.

Рис. 1.21. Острый инфаркт миокардапередней стенки ле­вого желудочка, вызванный тромбозом передней нисходя­щей ветви левой коронарной артерии (М/60. см. рис. 1.19). Поверхность эпикарда передней стенки левого желудочка сердца, в области инфаркта, неравномерно гиперемирована, покрыта тонким слоем фибрина.

Рис. 1.22.Поперечный срез левого желудочка в области верхушки сердца (М/60, см. рис. 1.21). Миокард несколько истончён, дряблый, с участками выраженного размягчения. На поверхности эндокарда в этих участках расположен при­стеночный тромб.

Рис. 1.23.Поперечный срез левого желудочка сердца (М/60, см. рис. 1.20, 1.21). Этот срез следует за срезом, представленном на рисунке 1.22.

Рис. 1.24. Электрокардиограмма пациента (М/75) с ин­фарктом

миокарда задней стенки левого желудочка. Паци­ент жаловался на острую боль за грудиной. ЭКГ показывает Q зубец и элевацию сегмента ST в отведениях II, III и aVF. Peципрокные изменения присутствуют в грудных отведениях (V₂ – V₆)

Рис. 1.25. Тромбоз правой коронарной артерии привел к полной закупорке ее просвета (М/40), и развитию инфарк­та миокарда задней стенки левого желудочка. Интима коро­нарной артерии с резко выраженными атеросклеротическими изменениями.

Рис. 1.26. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.Пациент (М/75, рис. 1.24)умер через 6 дней после начала эагрудинных болей. Посмертная ангиограмма с контрастированием левой и правой коронарных артерий была выполнена до вскрытия сердца. Левая коронарная ар­терия и его передняя нисходящая ветвь заполнились краси­телем. Имеется два участка частичной непроходимости в проксимальном её отделе. Правая коронарная артерия не заполнилась контрастным веществом — отсутствие крово­тока в нижней (задней) поверхности левого желудочка.

Рис. 1.27. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка с разрывом(М/75, см. рис. 1.24). В нижней ча­сти левого желудочка имеются признаки недавнего ин­фаркта: участки неравномерного кровенаполнения и резко выраженной дряблости миокарда. В области верхушки име­ется разрыв стенки сердца, возникший спонтанно в зоне инфаркта (стрелка). Это осложнение развивается обычно на 7-е сутки острого инфаркта миокарда. Кровь, вытекая в полость перикарда (гемоперикард). Приводит к развитию тампонады сердца и смерти больного.

Рис. 1.28. Гемоперикард,возникший в результате разры­ва миокарда в зоне инфаркта переднебоковой стенки лево­го желудочка на 7-е сутки после начала загрудинной боли (Ж/60).

Рис. 1.29. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.Срезы желудочков сердца дистальнее мит­рального клапана {М/75, см. рис. 1.24 и 1.27). В нижнем (заднем) участке левого желудочка имеется бледная об­ласть инфаркта миокарда. Прилежащий участок миокарда межжелудочковой перегородки вовлечён в инфаркт.

Рис. 1.30. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка(М/75). Фрагмент среднего среза миокарда ле­вого желудочка сердца (см. рис. 1.29). В инфаркт вовлечена задняя папиллярная мышца. Т.к. к папиллярной мышце кре­пятся сухожильные хорды задней створки митрального кла­пана, в подобных случаях развивается недостаточность ми­трального клапана.

Рис. 1.31. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка(Ж/72). На этой фотографии демонстрируется еще одно осложнение инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка — инфаркт и разрыв межжелудочковой перегородки. Верхний срез миокарда желудочков прове­ден непосредственно под митральным клапаном; цент­ральный — в среднем участке желудочка; нижний — у вер­хушки сердца.

Рис. 1.32.Инфаркт миокарда задней стенки левого желу­дочка. Срез миокарда желудочков сердца проведен непо­средственно под митральным клапаном (Ж/72, см. верхний срез рис. 1.31). Межжелудочковая перегородка истончена, разорвана.

Рис. 1.33. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.Срез миокарда желудочков сердца проведен непосредственно под митральным клапаном (Ж/72, см. средний срез рис. 1.31). Область инфаркта захватывает ми­окард желудочка и межжелудочковой перегородки, а также заднюю папиллярную мышцу.

Рис. 1.34. Острый циркулярный инфаркт миокарда левого желудочка.Подобная зона распространения некроза миокарда возникает в тех случаях, когда имеется окклюзия одновременно и правой коронарной артерии и передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Рис. 1.35. Инфаркт миокарда. Старый инфарктв зад­ней стенке и острый — в боковой стенке левого желу­дочка.Нижний участок левого желудочка истончен, белё­сого цвета (фиброзная ткань) — результат заживления предшествующего заднего инфаркта. Миокард боковой стенки левого желудочка выражено гиперемирован с участ­ком жёлтого цвета (зона некроза). Это — более свежий ин­фаркт, вероятно давность всего несколько дней.

Рис. 1.36. Старый инфаркт миокарда с пристеночным тромбозом(М 59) Левый желудочек частично заполнен тромбом, прикрепленным к эндокарду над участком старо­го инфаркта. Пациент умер от развившегося острого ин­фаркта.

Рис. 1.37. Шунт коронарной артерии(М/72). Пациентам с острым инфарктом миокарда при госпитализации в отде­ление кардиореанимации выполняют коронарную ангио­графию, которая позволяет обнаруживать участки стеноза коронарных артерий. Они м.б. расширены путём внутрисо-судистой баллонной дилатации. Эта процедура проводится путем катетеризации коронарных артерий специальным ка­тетером, имеющим на своём конце баллон. Раздувание этого баллона в месте стеноза приводит к раздавливанию атеросклеротических бляшек и расширению просвета ко­ронарной артерии. Пациентам, имеющим противопоказа­ние для этой процедуры, выполняют операцию коронарно­го шунтирования. Венозные трансплантаты вставлены в ко­ронарные артерии, чтобы шунтировать области их стеноза. На фотографии показан венозный шунт на поверхности эпикарда сердца. Просвет его затромбирован. Пациент скончался от развившегося острого инфаркта миокарда.

Рис. 1.38. Ядерно-магнитная томограммас применени­ем контрастного вещества, содержащего гадолиний. С по­мощью этого исследования можно оценить кровоток, со­кратительную способность миокарда, и, как показано на этом изображении, выявить области инфаркта миокарда. На фотографии видны все четыре камеры сердца. Имеется обширный субэндокардиальный инфаркт миокарда перего­родки и верхушки левого желудочка — передний инфаркт миокарда. Здоровый миокард черного цвета, зона инфарк­та — белого.

Рис. 1.39. Травматический разрыв сердцаогнест-

рельная рана сердца вследствие суицида (М/ЗО). Верхушка Рис. 1.41. Слоновость нижних конечностей пациента

сердца вырвана пулей. Во время выстрела дуло оружия бы- (М/20 из Папуа Новой Гвинеи), страдающего филяриозом

ло прижато к грудной стенке. (инфекция Wuchereria bancrofti).

Рис. 1.40. Слоновость,развившаяся вследствие длитель- Рис. 1.42. Тромбоз нижней полой и левой общей под-

ного затруднения оттока лимфы от обеих ног (Ж/76). вздошной вен (Ж/70).

Рис. 1.43. Гипертрофическая кардиомиопатия(М/46) Резко гипертрофированный миокард левого желудочка вы­бухает в полость сердца ниже аортального клапана, вызы­вая его функциональный стеноз.

Рис. 1.44. Гипертрофия правого желудочка(Ж/32). Сердце разрезано так, чтобы показать миокард правого же­лудочка с лёгочным клапаном (вверху справа). Правый же­лудочек в 2-3 раза толще, чем в норме, что свидетельствует о лёгочной гипертонии.

Рис. 1.45. Гипертрофия левого желудочка (М/48) По­слойные срезы сердца от предсердно-желудочковых кла­панов до верхушки. Миокард резко утолщен. Его гипертро­фия — следствие эссенциальной гипертензии. Обратите Внимание и,-) ни¹ пи полную окклюзию передней нт ходя нейветви левой коронарной артерии е срезах слева — вверху и внизу(стрелки).

Рис. 1.46. Фибринозный перикардитс организацией - волостое сердце»(М/56). Листки перикарда разделены с трудом. Поверхность перикарда покрыта -волосатым» на­лётом организующегося фибрина, склеившего листки пе­рикарда друг с другом.

Рис. 1.47. Перикардит, развившийся в результате ме-тастазирования рака в перикард и миокард(М/60). Рак лёгкого — наиболее частный источник метастазов в пери­кард (см, рис. 3.61|.

Рис. 1.48. Воздушная эмболия(М/39). Пациент умер внезапно после того, как большое количество воздуха было случайно введено в венозное русло во время внутривенной манипуляции. Наличие воздушной эмболии доказано выде­лением пузырьков воздуха из полости правого желудочка при его вскрытии под водой, налитой в полость перикарда.

Рис. 1.49. Острый бородавчатый эндокардит аорталь­ного клапана(Ж/11). На створках клапана видны ревмати­ческие вегетации. Пациент умер от острого ревмокардита.

Рис. 1.50. Разрастания Лямбля на створках аортально­го клапана(М/74) представляют собой маленькие сосоч-ковидные скопления фибрина, покрытые эндотелием. Их необходимо отличать от истинных вегетации.

Рис. 1.51. Стеноз митрального отверстия(Ж/67), В дет­стве пациентка перенесла острую ревматическую лихорадку Митральный клапан сфотографирован со стороны резко расширенного левого предсердия. На поверхности створок клапана имеются острые толстые конусообразные возвы­шения, отверстие клапана резко сужено. Это — типичное позднее осложнение острой ревматической лихорадки в доантибиотиковую эру (до применения пенициллина для лече­ния тонзиллитов и других инфекций, вызванных -гемолити­ческим стрептококком). Митральная вальвулотомия (разде­ление стенозированных створок клапана лезвием, прикреп­ленным к указательному пальцу хирурга) — одна из первых внутрисердечные манипуляций, выполнявшихся кардиохи­рургами в 1950-х годах.

Рис. 1.52. Стеноз устья аорты(М/76). Створки клапана утолщены, сросшиеся, кальцинированы. Это отдалённое осложнение острой ревматической лихорадки встречается реже, чем стеноз митрального отверстия. У пациента в анамнезе нет упоминаний о перенесенной ранее ревмати­ческой лихорадке.

Рис. 1.53. Шаровидный тромб левого предсердия(М/66) — ос­ложнение стеноза митрального отверстия и фибрилляции предсер­дий. Он может являться источником периферических эмболов.

Рис. 1.54. Тромб ушка левого предсердия(Ж/85) Тромбоз этого участка полости сердца является осложнением фибрилляции пред­сердий и м. б. источником периферической эмболии.

Рис. 1.55. Вегетации на створках митрального клапана при подостром бактериальном эндокардите(М 41) могут являться источником периферических эмболов большого круга кровообра­щения.

Рис. 1.56. Бактериальный эндокардит.Разрыв створки аортального клапана (М/60).

Рис. 1.57. Бактериальный эндокардит.Острый инфаркт почки, развившийся вследствие эмболии её артерий септи­ческим эмболом {М/56).

Рис. 1.58. Петехиальные кровоизлияния в конъюнкти­ве от септических эмболов при бактериальном эндо­кардите.Обратите внимание также на одиночное линей­ное кровоизлияние в месте соединения конъюнктивы и склеры — ещё один признак эмболии при бактериальном эндокардите.

Рис. 1.59. Петехиальные кровоизлияния в глазном дне при бактериальном эндокардитевследствие септичес­ких эмболов — признак эмболии при бактериальном эндо­кардите.

Рис. 1.60. Открытый баталлов проток(Ж/3). Стрелкой указано соединение лёгочной артерии и аорты.

Рис. 1.61. Транспозиция крупных сосудов.Неона-тальная смерть. Аорта отходит от правого, а лёгочная ар­терия — от левого желудочка. Указка находится на батал-ловом протоке.

Рис. 1.62. Тетрада Фалло(М/3). На этой фотографии по­казан путь оттока крови из правого желудочка. Имеется стеноз устья лёгочной артерии с гипертрофией правого желудочка. Синяя трубка (указатель) проходит из полости правого желудочка в аорту, что свидетельствует о том, что: 1) имеется дефект межжелудочковой перегородки; 2) аор­та — сосуд, выносящий кровь из обоих желудочков.

Рис. 1.63. Тетрада Фалло(Ж/13). Фотография была сде­лана в 1961 г., когда

кардиохирургия была еще в «младенче­стве». Выраженный акроцианоз и утолщение

концевыхфаланг пальцев были диагностически значимыми призна­ками в период,

предшествующий корригирующей хирургии пороков сердца. Этих детей врачи на

жаргоне называют - синюшными младенцами».

Рис. 1.64. Тетрада Фалло (M/1D).Этот ребёнок из Папуа Новой Гвинеи был

госпитализирован в больницу Австралии для хирургической коррекции порока

сердца. Ребёнок при­нимает вынужденное положения (сидя на корточках),

кото­рое характерно для пациентов с тетрадой Фалло.

Рис. 1.65. Дефект межжелудочковой перегородки

(М/9), вид со стороны левого желудочка.

Рис. 1.66. Незаращённое овальное окно — овальное окно прикрыто складкой межпредсердной перегород­ки(М/70). Вид со стороны правого предсердия. Для демон­страции соединения между предсердиями в щель овально­го окна вставлен зонд. Такая разновидность порока встре­чается в незначительном проценте у здоровых людей.

Рис. 1.67. Открытое овальное окновид со стороны пра­вого предсердия. Мертворожденный с синдром Дауна. «Нежная» сеточка — это всё, что осталось от вторичной межпредсердной перегородки. Дефект межпредсердной перегородки часто встречается у пациентов с синдромом

Дауна Рис. 1.69. Дефект первичной межпредсердной пере-

городки и расщепление передней створки митрально-

Рис. 1.68. Дефект первичной межпредсердной пере- го клапана(Ж/50). Такой порок митрального клапана часто
городки(Ж/4 месяца). Вид со стороны правого предсер- сопутствует этому типу дефекта межпредсердной перего-
дия. Дефект затрагивает и предсердную перегородку, и родки из-за сочетанного дефекта кольца атриовентрику-
кольцо атриовентрикулярного клапана с вовлечением мем- лярного клапана. Имеются незначительные вегетации на
бранозного участка межжелудочковой перегородки. передней створке митрального клапана.

Рис. 1.70. Коарктация аорты(Ж/4) дистальнее участкаотхождения левой подключичной артерии (при вскрытии она отрезана очень близко к аорте). Ребенок умер от другой патологии.

Рис.1.71. Коарктация аорты(Ж/4, см. рис. 1.70}. Грудная часть аорты

вскрыта для более чёткой демонстрации коарк тации.

Рис. 1.72. Situs inversus.Верхняя полая вена — слева,

верхушка сердца — справа; желудок — справа, печень
слева. Неонатальная смерть от респираторного дистресс синдрома.

Рис. 1.73. Левая коронарная артерия, отходящая от лёгочного ствола(Ж/7). На интиме лёгочной артерии, выше створки клапана располагается устье коронарной артерии (стрелка). Это самая распространённая врождён­ная аномалия коронарных артерий. Смерть пациентки по­следовала из инфаркта миокарда, вследствие перфузии миокарда левого желудочка кровью, плохо насыщенной кислородом.