Пародонттың анатомиясы мен физиологиясы
Пародонт туралы ұғым. Пародонт деп бір-бірімен генетикалық, морфологиялық, функциональдық тығыз байланысты, тісті қоршаған тіндер кешенін айтады. Бұл кешеннің құрамына қызылиек, периодонт, альвеола өсіндісі және тіс тіндері кіреді (1-сурет).
Ең алғаш тіс төңірегіндегі тіндер кешені жиынтығы туралы ұғымды 1905 жылы орыс ғалымы Н.Н.Несмеянов қалыптастырып, патологиялық үрдіс кезінде барлық тіндер кешені жарақаттанады деп қорыта келе, бұл кешенді құрылымды «амфодонттық ағза» («амфодонтный орган») деп атауды ұсынды.
8.1.Пародонттың құрылысы
Пародонт құрамына кіретін тіндердің біразының (периодонттың,тіс тіндерінің) анатомо-гистологиялық құрылымы туралы ертеректе мәлімет берілгендіктен, бұл бөлімде тек қызылиек пен альвеола өсіндісі туралы ғана мәлімет беріледі.
Қызылиек деп ауыз кілегейлі қабығының жақ сүйектерінің альвеола өсіндісін жауып тұрған бөлігін айтады және ол пародонттың маңызды құрамы болып саналады.
| 1-сурет. Пародонттың құрылымы.сайт-http://commons.wikimedia.org/ |
Еркін қызылиек тіс мойнына тығыз жанаса орналасқан, ал альвеолалық қызылиек дәнекер тін талшықтары арқылы альвеола өсіндісінің сүйек қабымен (периост) бітісіп кеткен.
Тіс мойнымен еркін қызылиек арасында тереңдігі 1,0-1,5мм саңылауға ұқсас тар жүлге-сай (желобок) орналасқан және ол «қызылиек сайы» («десневая борозда») деп аталады. Қызылиек сайының қызылиек жақ қабырғасын және табанын эпителий жауып жатады және ол кіреуке кутикуласына барып бекиді. Бұл аймақтағы эпителийлі құрылым тіс-қызылиек бекімі (зубо-десневое прикрепление) немесе бекім эпителийі деп аталады.
Бекім эпителийінің тіс тіндерімен қосылу механизмі осы уақытқа дейін нақты анықталған жоқ.
Көптеген ғалымдардың электронды-микроскопиялық зерттеулерінің нәтижесіне сүйенсек, бекім эпителийінің беткей қатарындағы клеткалардың көптеген гемидесмосомдары тіс бетіндегі органикалық матрицаның (қалыңдығы 40-120 мкм) жұқа түйіршікті қабаты арқылы апатит кристалдарымен байланысқан.
Қалыпты жағдайда қызылиек сайының табаны кіреуке-цемент шекарасы деңгейінде орналасқан, ал адамның жасы ұлғайған сайын біраз төмендей немесе жоғарылай түседі.
Тістераралық қызылиек бүртігі пішіні үшкір ұшы тістердің тістеу қырына немесе шайнау бетіне бағытталған конусқа, ал ауыз кіреберісінде үшбұрышқа ұқсас келеді және көршілес тістер арасындағы кеңістікті тығыз толтырып тұрады. Тістер сирек орналасқан жағдайда (тістер арасында түйісу орны болмаған кезде) қызылиек бүртігі үшбұрышқа ұқсас пішінін жоғалтып, тістердің мойын деңгейінде альвеолалық қызылиекке ауысады.
Жиектік қызылиек – әр тістің мойынын айналдыра тығыз жанасқан альвеолалық қызылиектің қозғалмалы бөлігі.
Альвеолалық қызылиек – қызылиектің альвеола өсіндісін жауып жатқан қозғалмайтын бөлігі. Ұрт жағынан альвеолалық қызылиек альвеола өсіндісінің табанында жақ сүйек денесін жауып тұрған кілегейлі қабыққа және ауыспалы қатпарға ауысады, ал тіл жағынан қатты таңдай (жоғарғы жақта) және ауыз табаны (төменгі жақта) кілегейлі қабығына ауысады.
Қалыпты жағдайда қызылиек бозғылт-қызыл түсті, кейде қоңыр-қара пигменттің шөгуіне байланысты түсі өзгеруі мүмкін. Бұл жағдайда меланиннің шамадан көп пайда болуына байланысты қызылиекте қоңыр немесе көкшіл түсті шағын немесе аумақты ошақтар пайда болады немесе қызылиек қоңыр-қызғылт түстенеді. Мұндай пигментті ошақтар ауыз кілегейлі қабығының басқа аймақтарында да орын алуы мүмкін. Мұндай жағдай Қазақстан оңтүстігі және Африка тұрғындары арасында жиірек кездеседі.
Гистологиялық құрылымы жағынан қызылиек екі қабаттан тұрады. Беткі қабаты – көпқабатты жазық эпителий немесе жабынды эпителий қабаты, астыңғы қабаты – нағыз кілегейлі қабық қабаты немесе нағыз дәнекер тін пластинасы деп аталады.
Қызылиек аймағында жабынды эпителийдің үш түрін ажыратады: нағыз қызылиек эпителийі, қызылиек сайының эпителийі (эпителий борозды) және біріктіруші эпителий немесе тіс-қызылиек бекімі эпителийі (соединительный эпителий или эпителий прикрепления).
Нағыз қызылиек эпителийі тістераралық бүртіктерді, қызылиек жиегін және бекіген қызылиекті жауып жатады, біраз қалыңдау келеді және толассыз мүйізгектенуге ұшырайды. Жалпы қызылиек эпителийінің 40% аумағы ғана мүйізгектенуге ұшырайды екен (Фалин И. И. 1963). Мүйізгектенетін эпителий әртүрлі жасушалардың төрт қабатынан тұрады. Олар – базальды, тікенекті, түйіршікті немесе дәнді және мүйізгектенген қабаттар.
Базальды қабат цилиндрге ұқсас жасушалардың 1-2 қатарынан, ал тікенекті қабат көпбұрышты өсікті клеткалардың 4-6 қатарынан тұрады. Электронды-микроскопиялық зерттеулер базальды және тікенекті қабат жасушаларының бір-бірімен десмосомдар арқылы тығыз байланысқанын анықтаған. Десмосомдар симметриялы (тепе-тең) орналасқан екі жартыдан тұрады және арқайсысы көрші орналасқан жасушалардың құрамына кіреді. Олардың араларында жасушааралық кеңістіктер сақталған. Десмосомның әрбір жартысының ұзындығы 0,2 мкм және құрамына плазмолемманың бөлігі мен оған жақын жатқан цитоплазманың тығыз гемогенді қабаты кіреді.
Тікенекті қабаттың үстінде түйіршікті (дәнді) қабат орналасқан. Ол цитоплазмасында кератогиалин түйіршіктері (дәндері) бар жалпақ жасушалар қатарынан тұрады. Ең үстіңгі немесе беткей қабат толассыз түлеуге ұшырайтын, ядроларын жоғалтып мүйізгектенуге ұшыраған жалпақ жасушалар қатарынан тұрады.
Қызылиек сайы эпителийі сайдың қызылиек жақ қабырғасын жауып жатады, базальды және тікенекті қабаттардан тұрады. Тікенекті қабат жұқа болып келеді, оның үстіңгі қатарларындағы жасушалары жалпақ пішінге ие болған, ал эпителий астындағы дәнекертін бүртіктері жақсы дамымаған.
Біріктіруші эпителий немесе тіс-қызылиек бекімі эпителийі тіс бетіне параллелді орналасқан ұзынша жасушалардың бірнеше қатарынан тұрады. Бұл жасушалар басқаларына қарағанда жиі және жылдам жаңарып отырады (регенерациялану мүмкіндігі өте жоғары боғандықтан әрбір 4-8 күнде жаңарып отырады). Эпителий жасушаларында рибонуклеин қышқылы (РНК), гликоген (аз мөлшерде), гликозамингликандар анықталған. Олар трофикалық және жаңару үрдістерінде үлкен рөл атқарады.
Нағыз кілегейлі қабық пластинасы-дәнекертінді құрылым, екі қабаттан тұрады: жабынды эпителийге жақын немесе оның астында орналасқан бүртікті қабаттан (сосочковый слой),оның астында тереңірек орналасқан торлы қабаттан (сетчатый слой). Бүртікті қабат борпылдақ дәнекер тіннен тұрады, эпителийге қараған бетінде бүртікті құрылымдары бар (эпителий қабатына еніп жатады) және олар арқылы қантамырлар мен нервтер өтеді. Торлы қабат тығыздау дәнекер тіннен тұрады.
Нағыз кілегейлі қабық пластинасының құрамына негізгі зат, талшықты және жасушалық құрылымдар кіреді.
Талшықты құрылымдар коллагенді, эластикалық және аргирофильді талшықтардан тұрады.
Жіңішке аргирофильді талшықтардың нысанды бағыттағы (тік бағыттағы) шоғырлары базальды жарғақты (мембрананы) құрайды және дәнекертінді қабат пен жабынды эпителийді байланыстырады.
Нағыз кілегейлі қабық қабатының негізін қалаушы - әртүрлі бағытта (көлденең, тік, қииғаш) орналасқан коллаген талшықтар шоғырлары, ал эластикалық талшықтар көбінесе бүртікті қабатта орын алған.
Коллагенді талшықтар шоғыры мен аргирофильді талшықтар торының арасында жасушалық құрылымдар: фибробласттар, гистиоциттер, плазматикалық жасушалар, толықша жасушалар орналасқан. Қантамырларға жақын орналасқан аздаған лаброциттер мен лимфоциттер кездеседі.
Фибробласттардың негізгі қызметі – коллаген талшықтарын және құрамында хондроитинсульфат пен гиалурон қышқылы бар мукопротеидті (негізгі зат) құру.
Толықша жасушалардың құрамында гепарин бар, ал дегрануляциялану кезінде гистамин, серотонин, простогландиндер бөледі.
Лимфоциттер мен плазматикалық клеткалар антидене құруға қатынасып, гуморальдық және жасушалық иммунитеттің жауабында өзіндік орын алады.
Негізгі немесе жасушааралық заттың негізін гликозамингликандар (ГАГ) және гликопротеидтер құрады. Қантамыр – тін жүйесі өткізгіштігін реттеуде және дәнекер тіннің кедергі-қорғаныс қызметін (барьерная функция) сақтауда гиалурон қышқылы – гиалуронидаза жүйесінің маңызды рөлі бар. Микробтар бөлетін гиалуронидаза мөлшері қажетті деңгейден жоғарыласа гликозамингликандарды деполимеризациялануға ұшыратады (сұйықтау консистенцияға ие болады). Осының нәтижесінде негізгі заттың өткізгіштігі жоғарылап, микробтар уытын және әртүрлі жарақаттаушы факторларды өткізуге мәжбүр болады.
Қызылиекте ұсақ қанайналым торабы жақсы дамыған және оның құрамына артериялар, артериолалар, прекапиллярлар, капиллярлар, посткапиллярлар, венулалар, веналар және артериоловенулалық анастомоздар кіреді. Қызылиектегі қалыпты зат алмасуды қамтамасыз етуде капиллярлар торабының маңызы зор. Капиллярлар арқылы тіндер жасушалары оттегімен және қоректік заттармен қарқынды түрде қамтамасыз етіледі.
Қызылиек сайы мен тіс-қызылиек бекімі бар аймағында ұсақ қан айналым торабының өзіндік ерекшелігі бар: капиллярлар ілмексіз, эпителий қабатына өте жақын орналасқан және оларға өте жоғары өткізгіштік қасиет тән. Осыған байланысты қызылиек сайына толассыз сұйықтық бөлініп тұрады және ол «қызылиек сайы сұйықтығы» немесе «қызылиек сұйықтығы» (десневая жидкость) деп аталады.
Қалыпты жағдайда тәулігіне орта мөлшері 2,4-5,5 мл қызылиек сұйықтығы ауыз ішіне бөлінеді және жоғарғы тістер қызылиек сайынан төменгі тістер қызылиек сайына қарағанда сұйықтық көбірек бөлінеді деген мәлімет бар.
Қызылиек сұйықтығы қан сарысуының транссудаты болғандықтан, құрамы жағынан қан сарысуының құрамына ұқсас болды. Қызылиек сұйықтығында қан сарысуына қарағанда натрий және калий иондарының мөлшері жоғары, ал кальций, фосфор, магний, цинк, күкірт, хлор және фтордың мөлшері ондағымен бірдей.
Қызылиек сұйықтығындағы және қан сарысуындағы белоктың құрамы бірдей. Белоктың глобулинді фракциясына ферменттер, иммуноглобулин G және т.б.. кіреді. Қызылиектің қабынуы кезінде сұйықтықтың мөлшері жоғарылағанымен белоктың мөлшері өзгермейді. Экспериментальдық зерттеулермен дәлелденгендей, адреналиннің әсерінен қызылиек сұйықтығының бөлінуі бәсеңдейді, ал гистамин керісінше бөлінуін күшейтеді (қантамырлар қабырғаларының өткізгіштігі жоғарылауы нәтижесінде). Ересек адамдардың қызылиек сұйығында нейтрофильдер (95-97%), лимфоциттер (1-2%), моноциттер (2-3%) кездеседі, ал 8-16 жастағы балар мен жасөспірімдерде бұл көрсеткіштер 82-86%, 13-18% және 1% құрайды. Мононуклеарлық лейкоциттердің 24% Т-лимфоциттердің, ал 58% В-лимфоциттердің үлесіне тиеді. Кейбір аминқышқылдар мен кининдер қантамырлар қабырғаларының өткізгіштігін жоғарылатып, қанайналымынан лейкоциттердің сыртқа шығуына себепкер болады. Пародонт қабынуы кезінде қызылиек сұйықтығында минералды заттардың мөлшерінің көбейетіні дәлелденген.
Құрамында фибринолизин және плазмогеннің болуына байланысты қызылиек сұйықтығына фибринлиздеуші белсенділік тән. Бұл белсенділік қызылиек сайы эпителийінің тіс бетіне беку аймағында фибринді жарғақ пайда болған жағдайда өте қажет, себебі ол сұйықтықтың қызылиек сайына шығуына кедергі болуы мүмкін.
Қызылиек сұйығындағы коллагеназа және эластаза сияқты ферменттердің де үлкен маңызы бар, олар пародонт тіндеріндегі физиологиялық және патологиялық үрдістерге қатынасады. Қызылиек көлемінің 50%-ын, альвеола сүйегінің органикалық фракциясының 40%-ын коллаген құрайтын болғандықтан, қызылиек сұйықтығындағы коллагеназа мен эластаза мөлшерін анықтаудың маңызы зор. Бұл ферменттердің белсенділігінің жоғарылауы – пародонт тіндерінде қабынбалы-деструкциялық үрдістердің дамығандығына куә бола алады.
Екінші жағынан, эластаза мен коллагеназаның коллагенді ыдыратушы әсерінің күшеюі ауыз сұйықтығында бұл ферменттерді тежеуші, қышқыл ортада өте тұрақты белокты қосындылардың немесе протеиназа ингибиторларының (ИП) жетіспеушілігінен де туындауы мүмкін.
Эластазаның, коллагеназаның және басқа қан сарысуы протеиназаларының ингибиторларына - d1протеиназа ингибиторы (d1 -ПИ) және d2 – макроглобулин (d2 -М) жатады. Қалыпты жағдайда қызылиек сұйықтығында d1 –ПИ анықталмайды, ал қабыну үрдістері кезінде мөлшері жоғарылайды. Мысалы, пародонт қабынуы кезінде қызылиектің қабынуына қарағанда 4,8 есеге жоғарылайды. Қызылиек және ауыз сұйықтықтары нейтрофильдерінен бөлінетін эластаза ингибиторларын тіндер тұрақтылығын, пародонттың жергілікті қорғанысын қамтамасыз етуші маңызды фактор деп санауға болады. Қызылиек сұйықтығында ß-глюкоуронидаза және лактатдегидрогеназа анықталған. Лактатдегидрогеназа мөлшерінің жоғарылауы пародонт тіндерінде анаэробты гликолиздену үрдісінің күшейгенін көрсетеді.
Қызылиек сайы мен қызылиек сұйықтығы қалыпты жағдайда пародонт тіндері үшін маңызды тосқауылдық қызмет атқарады. Бүтіндігі бұзылмаған қызылиек сайы және тіс-қызылиек бекімі эпителийі пародонт тіндерін микроорганизмдер мен олардың уыттарының және басқа тітіркендіруші факторлардың әсерлерінен қорғайды.
Альвеола өсіндісінің сүйек тіні
Альвеола өсіндісі деп әрбір жақ сүйегінің тістердің түбірлері орналасқан бөлігін айтады. Альвеола өсіндісі тістердің түбірлері орналасқан ұяшықтардан (альвеолардан) және тістераралық немесе альвеолааралық қалқан сүйектен (межзубная или межальвеолярная перегородка) тұрады.
Әр альвеола өсіндісінің сүйек тіні тығыз (компакты) және кемік заттан тұрады. Тығыз сүйек альвеола өсіндісінің сыртқы және ішкі қатты (кортикалды) қабаттарын құрайды және остеондар жүйесі мен сүйек пластинкаларынан тұрады. Тығыз сүйек қабаттарының арасында бір-бірімен айқаса орналасқан сүйек бағаналарынан тұратын кемік сүйек орналасқан. Олардың сүйек бағаналары арасындағы қуыстарда (ячейкаларда) сүйек майы орын алған.
Тығыз сүйекті тістің түбір бойымен қантамырлар мен нервтер кіретін өзектер тесіп өтеді. Сүйек тіні 30-40% органикалық заттан, 60-70% минералды заттар мен судан тұрады. Органикалық заттың негізін құрамында көп мөлшерде оксипролин, фосфосерин бар коллаген құрайды. Сүйек матриксінде сүйектің минералдануына қажет лимон қышқылы да көптеп кездеседі. Сүйек тініндегі гликопротеидтер - хондроитинсульфаттан, аз мөлшерде гиалурон қышқылынан және кератинсульфаттан тұрады.
Кемік сүйек қуыстарының (ячейкаларының) көлемдері әртүрлі болады. Төменгі жақ сүйек бағаналары (трабекулалары) көлденең орналасқан және қуыстары ұсақтау болып келеді (мелкоячеистое строение). Жоғарғы жақ сүйегінде кемік сүйек көбірек, қуыстарының көлемі ірілеу, сүйек бағаналары тік орналасқан.
Тістер түбірлері жақ сүйектері альвеола өсіндісінің альвеолаларында (арнаулы ұяшықтарында) орналасқан. Әр альвеолада 5 қабырға бар: ұрт жақ, тіл жақ (таңдай жақ), алдыңғы, артқы қабырғалары және табаны. Альвеола өсіндісі сыртқы және ішкі тығыз сүйекті екі қабаттан тұрады.
Қалыпты жағдайдағы пародонттың рентген көрінісі
Рентгенсуретте альвеола өсіндісінің сүйек тінін, периодонт орналасқан периодонт саңылауын, түбір цементін анықтауға болады. Пародонт аурулары кезінде альвеола өсіндісінің сүйек тіні өзгеріске ұшырайды. Орын алған өзгерістерді анықтау үшін альвеола өсіндісінің қалыпты жағдайдағы рентген көрінісін жақсы суреттей білу керек. Қалыпты жағдайда ересек адамдардың альвеола өсіндісінің күрек және сүйір тістер аралық қалқан сүйектерінің ұшы үшкір конусқа ұқсайды, ал кіші және үлкен азу тістер тұсында ұшы кесілген пирамидаға немесе трапецияға ұқсайды (-сурет) және кіреуке-цемент шекарасы деңгейінде, кейде одан 1-1,5 мм жоғары немесе төмен орналасады. Тістераралық қалқан сүйектер ұштарының пішіндері әртүрлі болып келуі де мүмкін (екіге бөлінген, домалақ, күмбезге ұқсас, жарты айға ұқсап кесілген сияқты). Сирек орналасқан тістер арасында қалқандар ұштары жазықтау болып келеді. Қалыпты жағдайда тістераралық қалқан сүйекті жапқан тығыз сүйек қабаты оның ұшында және бүйір бөліктерінде үзіліссіз созыла орналасқаны ақ жолақ түрінде анықталады. Қатты сүйек қабаттары арасында орналасқан кемік сүйек көрінісі торға ұқсас келеді (сетчатое или петлистое строение).
Тістераралық қалқан сүйектің торлы құрылымды суреті оның өнбойында бірдей болмайды: ұшында ұсақ торлы, орта бөлігінде – ірілеу торлы, ал түбір ұшы бөлігінде – ірі торлы суретті көрінісбереді.
Рентгенсуретте кемік сүйек бағаналары анық көрінеді және әрбір жақ сүйегіндегі бағыттары әртүрлі. Төменгі жақ сүйегінде кіші және үлкен азу тістер тұсында бағаналардың көлденең бағыты анықталады. Алдыңғы тістер тұсында бағаналар суретінің айқындылығы жойылып, торлы суретті көрініс басым болады. Жоғарғы жақ сүйегінде көбінесе біркелкі торкөзді суретті көрініс байқалады, сүйек бағаналары нысаналы бағытсыз орналасқан, бірақ тік бағыттылар жиірек анықталады.
Жоғарғы жақ сүйегіндегі тұйықтаушы сүйек пластинкалары (замыкательная костная пластинка) төменгі жақ сүйегіндегідей өте анық емес. Жоғарғы жақ тістерінің периодонт саңылаулары төменгі жақ тістерінің периодонт саңылауларынан тарлау, ал азу тістердің периодонт саңылаулары алдыңғы тістердікінен кеңірек келеді.