Серонегативный ревматоидный артрит
Серонегативным ревматоидным артритом называется вариант заболевания, при котором ревматоидный фактор не выявляется ни в сыворотке крови, ни в синовиальной жидкости. Этот вариант ревматоидного артрита встречается у 20% больных и имеет следующие особенности:
Начинается более остро, чем серопозитивный ревматоидный артрит, причем в 13% случаев сопровождается гектической лихорадкой с суточными колебаниями температуры 3-4 °С, ознобами, похуданием, увеличением лимфоузлов, атрофией мышц, анемией;
патологический процесс начинается с поражения лучезапястных и коленных суставов, но в течение 6 месяцев происходит генерализация заболевания и вовлекаются остальные суставы;
поражение крупных суставов в виде моноартрита вначале асимметричное, однако в дальнейшем развивается симметричный полиартрит;
в развернутой стадии заболевания наиболее характерно преимущественное
поражение суставов запястья с быстрым развитием деструктивных и фиброзных явлений и значительным нарушением функции;
пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы и суставы стоп вовлекаются реже и с меньшей выраженностью;
характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов; ишемический некроз головки бедренной кости встречается в 10 раз чаще, чем при серопозитивном варианте заболевания;
рано развиваются контрактуры локтевых и коленных суставов в связи с выраженными фиброзными изменениями в них;
при рентгенологическом исследовании суставов выявляется несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья с образованием анкилозов и мало выраженными изменениями мелких суставов кисти (околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей); анкилозирование суставов запястья происходит на фоне единичных эрозий (или без них) и без выраженного околосуставного остеопороза;
внесуставные проявления характеризуются выраженным поражением мышц с их атрофией, генерализованным увеличением лимфоузлов, поражением почек;
лабораторные признаки воспалительного процесса выражены меньше, чем при серопозитивном варианте;
характерен более высокий уровень в крови IgA и ЦИК по сравнению с серопозитивным вариантом ревматоидного артрита.
Степени активности ревматоидного артрита
· I степень (минимальная активность).
· II степень (средняя активность).
· III степень (высокая активность).
Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата
· ФН I - незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа).
· ФН II - ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна.
· ФН III - тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.
Диагностические критерии
В настоящее время рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, предложенными американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г.
Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987)Критерии Определение критерия
1. Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), продолжающаяся не менее 1 ч
2. Артрит трех или большего числа суставов
3. Артрит суставов кисти
4. Симметричный артрит
5. Ревматоидные узелки
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови
7. Рентгенологические изменения
Диагноз ревматоидного артрита выставляется при наличии 4-х из 7 указанных критериев, причем критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: признаки умеренной нормохромной анемии (уровень гемоглобина в крови не ниже 90 г/л). Количество лейкоцитов и величина СОЭ зависят от степени активности процесса. Биохимические исследования неспецифичны. Выявляются диспротеинемия - уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего альфа1- и альфа2, a также у-глобулинов, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот в зависимости от активности процесса. Повышение С-реактивного белка отмечается в активной фазе болезни у 77% больных.
Иммунологические исследования крови:
· наличие РФ.
· часто снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия;
· характерно повышение уровня криоглобулинов;
· ЦИК обнаруживаются в крови у 30-50% больных;
· обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для ревматоидного артрита;
· LE-клетки обнаруживаются в крови у 8-27% больных, антинуклеарный фактор - у 3-14% больных, антирибосомальные антитела - в 30% случаев.
Инструментальные исследования
Рентгенография суставов. Ведущие признаки: околосуставный эпифизарный остеопороз (диффузный или пятнистый), сужение суставной щели, краевые эрозии (узуры). Эти изменения развиваются последовательно. При быстро прогрессирующем РА могут быть видны на рентгенограмме обширные разрушения костей вплоть до полного лизиса суставных поверхностей (остеолитический вариант). Характерны также подвывихи в пястно-фаланговых суставах и отклонение пальцев в латеральную сторону. В наиболее тяжелых случаях формируется анкилоз.
Рагоциты неспецифичны для РА и могут встречаться при ОРЛ, псориазе, инфекционных артритах, СКВ, подагре, однако при ревматоидном артрите они выявляются чаще и могут составлять до 40% от числа всех клеток.
Биопсия синовиальной оболочки. Для РА характерны: гипертрофия и увеличение количества ворсинок; пролиферация покровных синовиальных клеток (они становятся многоядерными, располагаются многослойно, в виде палисада); пролиферация лимфоидных и плазматических клеток; отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки; возможны очаги некроза.
Свойства синовиальной жидкости при РА и в норме.
| Показатель | РА | Норма |
| Прозрачность | Мутная | Прозрачная |
| Вязкость | Низкая | Высокая |
| Количество клеток в 1 мкл | 5000-25000 | |
| нейтрофилы, % | Более 75 | Менее 10 |
| мононуклеары, % | Менее 25 | Более 90 |
| рагоциты | + | - |
| Общий белок, г/л | 40-60 | 10-20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 0.5-3.5 | 3.5-5.5 |
| Лактатдегидрогеназа, ЕД | Более 300 | Менее 200 |
| N-ацетил-бета-А-глюкозаминидаза | Более 300 | Менее 10 |
| Ревматоидный фактор | + | - |
Примечание: рагоциты - нейтрофилы, в цитоплазме которых содержатся включения - РФ (иммунокомплексы IgG, IgM, Cl), по форме рагоциты напоминают тутовую ягоду.
Лечение включает:
· медикаментозную терапию;
· немедикаментозные методы терапии;
· ортопедическое лечение, реабилитацию.
Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.
Основными целями лечения при РА являются:
· купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;
· торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
· улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.
Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни.
Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту.
Классические БПВП обладают следующими свойствами.
· Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.
· Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.
· Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.
· Способность индуцировать клиническую ремиссию.
· Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).
К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:
инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));
анакинра (воздействует на интерлейкин-1);
абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).
Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП.
Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.
К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:
диклофенак (50–150 мг/сут);
нимесулид (200–400 мг/сут);
целекоксиб (200–400 мг/сут);
мелоксикам (7,5–15 мг/сут);
ибупрофен (800–2400 мг/сут);
лорноксикам (8–12 мг/сут).
Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) называют также болезнью Бехтерева, идиопатическим или первичным анкилозирующим спондилоартритом (спондилитом) – в отличие от вторичных спондилоартритов, являющихся одним из проявлений нозологических форм, входящих в группу серонегативных спондилоартритов. АС характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. АС обычно начинается в молодом возрасте, а его развитие старше 45 лет наблюдается крайне редко. Средний возраст дебюта этой болезни приходится на 24 года. АС чаще встречается у мужчин, но нередко наблюдается и у женщин, хотя у них обычно протекает доброкачественно и не приводит к выраженной деформации позвоночника. Распространенность АС ассоциируется с частотой встречаемости НLA–B27.
Клиническая картина и течение АС характеризуется выраженной гетерогенностью. Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилеитом – кардинальным и наиболее ранним признаком, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозированием передних углов позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, недеструктивным краевымсклерозом тел позвонков, неровностью суставных поверхностей и остеосклерозом межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов, остеопенией и остеопорозом позвоночника.
При АС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета. Типичны для этого заболевания артриты грудино–реберных, грудино–ключичных и височно–нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно– и плюснефаланговых. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и прежде всего тазобедренных, которое встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации больных. Важное место занимает и энтезопатия, определяющая разнообразную клинико–рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза).
Основными принципами терапии АС являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симитоматическая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (базисная противовоспалительная терапия), а также проведение мероприятий по восстановлению функции опорно–двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий.
Реактивный артрит — воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций (мочеполовые, кишечные, носоглоточные).
Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартритов. В большинстве случаев ассоциируется с острой или персистирующей кишечной (вызываемой энтеробактериями) или урогенитальной хламидийной инфекцией, но может быть связан и с инфекциями дыхательных путей, вызываемых микоплазмами и хламидиями. Имеются данные о возможной связи и с некоторыми паразитарными заболеваниями.
Комплекс симптомов, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, называется синдром Рейтера.
Термин «реактивный артрит» впервые введен финскими учеными К. Аho, K. Sievers и Р. Ahvonen, в 1969 году описавшими возникновение артрита при энтероколите, вызванном иерсиниями. При этом подчеркивался «реактивный», стерильный характер артритов и полагалось, что в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке отсутствуют инфекционные агенты и их антигены.
Позже, по мере развития методов визуализации и лабораторной диагностики, в суставной среде больных были обнаружены внутриклеточные включения Chlamydia trachomatis, фрагменты ДНК и РНК микробов, а также циркулирующие иммунные комплексы. Позднее было выяснено, что в норме сустав не является стерильным, и в нем зачастую присутствует различные микроорганизмы.
По мере изучения была выявлена тесная взаимосвязь реактивного артрита с антигеном HLA–B27. Было обнаружено, что антитела к ряду микроорганизмов перекрестно реагируют с HLA-B27 и могут повреждать при иммунном ответе собственные ткани организма.
На сегодняшний день способность вызывать реактивный артрит выявлена у многих микроорганизмов:
Возбудители кишечных инфекций:
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Salmonella enteritidis
Salmonella typhimurium
Shigella flexneri
Shigella sonnei
Shigella Newcastle
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
Возбудители урогенитальных инфекций:
Chlamydia trachomatis
Возбудители инфекций дыхательных путей:
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
В развитии реактивного артрита выявлен феномен перекрестного реагирования антител к возбудителю с антигеном HLA-B27 главного комплекса гистосовместимости организма хозяина. Возможным объяснением этого является теория «молекулярной мимикрии» — структурное сходство белков клеточной стенки бактерий с белками клеток больного человека.
Клиническая картина
· Поражение суставов: Развивается в течение месяца после перенесенной инфекции. Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, больших пальцев) с одной стороны. Также могут быть вовлечены и другие суставы, редко более шести, часто возникает артрит крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит) и вышележащих отделов позвоночника.
· Поражение сухожилий: Вместе с суставами часто поражаются и сухожилия, в месте их прикрепления к кости, сухожильные сумки пальцев стоп и кистей с развитием дактилита.
· Поражение слизистых оболочек: Конъюнктивит, неинфекционные уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, эрозии полости рта, увеит.
· Поражение кожи: Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) чаще на подошвенной части стоп и ладонях.
· Поражение ногтей: Чаще выявляется на пальцах стоп: жёлтое окрашивание, шелушение и разрушение ногтя.
· Системные проявления: Увеличение лимфоузлов, особенно паховых. Перикардит, миокардит, приводящий к нарушениям проводимости сердца; недостаточность аортального клапана, плеврит, воспаление почек (гломерулонефрит). Возможно развитие полиневрита.
Многообразие клинических проявлений реактивной хламидия-индуцированной артропатии укладывается в 4 клинических варианта:
- артралгии;
- моно- и олигоартриты;
- спондилоартриты;
- полиартриты.
По длительности суставного синдрома различают:
- острое течение (суставной синдром до полугода);
- подострое (боли в суставах до года);
- хроническое (продолжительность болезни более 12 мес.).
По наличию или отсутствию антител к хламидиям выделяют серологически позитивных и негативных пациентов.
Клиническая форма хламидия-индуцированной артропатии, протекающая в виде артралгии,характеризуется появлением болей в суставах не интенсивного, но тягостного, непреходящего или повторяющегося характера, порой мигрирующих, снижающих объем движений и толерантность к нагрузке преимущественно в нижних конечностях. При этом визуальных изменений в суставах не наблюдается. Нет отека, припухания, гиперемии, гипертермии, т. е. признаки артрита и синовита отсутствуют. Такая клиническая картина артропатии обеспечивается не поражением самого сустава, его синовиальной оболочки, а патологией сухожилий – энтезиты и энтезопатии.
Возможны жалобы на общую слабость (как при гриппе), недомогание, повышенную утомляемость, мышечные боли. Редко присоединяющаяся лихорадка выходит за рамки субфебрилитета. Типичным является отсутствие изменений в общем анализе крови и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). Редки внесуставные проявления. Иногда обнаруживают антиген HLA-В27.
Клиническая форма артропатии, протекающей по типу моно- или олигоартрита(поражение до 4-х суставов), встречается наиболее часто. Как правило, суставной синдром носит лестницеобразный характер со всеми признаками артрита и синовита. Притом «лестница» может быть направлена и вверх (мелкие сосискообразные суставы стоп на правой ноге и коленный сустав на левой), и вниз (боли в бедре правой ноги и ахиллит с синовитом голеностопного сустава на левой). Боль носит интенсивный сверлящий характер не обязательно в проекции сустава, но и околосуставно, может коррелировать с лихорадкой преимущественно в вечернее время. Более характерно развитие околосуставного отека, в большей степени вдоль связочного аппарата и в местах прикреплений сухожилий, чем собственно артрита. Возрастает частота внесуставных проявлений и процент выявления HLA-В27.
Активность процесса при моно-, олигоартрите может быть высокой (острый болевой синдром, фебрильная лихорадка, повышение СОЭ, высокий уровень СРБ) и низкой – с вялой симптоматикой, без изменений лабораторных показателей, что более характерно для затяжного и хронического течения заболевания. Различие в клинике может быть связано с наличием или отсутствием у пациента противохламидийных антител, участвующих в элиминации внеклеточной формы возбудителя.
Спондилоартриты– наиболее распространенная форма реактивной артропатии, когда у больного поражаются и периферические суставы, и позвоночник. Клиническая картина, как правило, более выражена, так как присоединяются жалобы на боли и скованность в позвоночнике, плохо поддающиеся лечению НПВП. К «лестнице» суставного синдрома присоединяется как бы ползущий вверх или вниз болевой компонент в позвоночнике. Нередко пациенты приходят к ревматологу после долгих посещений у невролога, когда эффекта от адекватной терапии не наступает, своевременно не выявляются признаки сакроилеита или отсутствует периферический суставной синдром.
В подобных ситуациях лучший диагност – время и рентгенологические изменения. Уровень эрозивных проявлений в суставах достаточно высок: мало- или бессимптомно наступает лизис сразу нескольких головок плюсневых костей одной стопы при отсутствии изменений со стороны другой. Ввиду близости клинических проявлений (выраженный болевой синдром, лейкоцитоз, стойкое повышение СОЭ, эрозивные изменения на рентгенограммах, порой высокий уровень РФ) таким пациентам ставится диагноз ревматоидного артрита и, как следствие, назначается метотрексат в качестве базисной терапии. Часть таких артритов действительно модифицируется в ревматоидный артрит.
Предположить реактивный характер полиартрита в похожих случаях помогает тщательное изучение анамнеза (связь с инфекцией мочевыводящих путей, аднекситом, длительные спонтанные светлые промежутки, фебрильный характер лихорадки по вечерам, сопутствующий суставному синдрому), клинической картины (асимметричность поражения и преимущественное вовлечение в процесс крупных суставов с периартикулярным отеком, синовиты). Антиген HLA-В27 у пациентов с полиартритом выявляется лишь в половине случаев. Обычно в крови отсутствуют и антитела против хламидий, поэтому серологический метод диагностики хламидийной инфекции в подобных случаях неинформативен. Внесуставные проявления встречаются значительно реже, чем при спондилоартритах.
С учетом вышеизложенного рекомендуется следующий алгоритм обследования пациентов:
1. Определение выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), объема движений в пораженных суставах, их окружности с целью объективизации эффекта последующего лечения.
2. Диагностика хламидийной инфекции не менее чем двумя лабораторными методами, желательно, чтобы одним из них был метод полимеразной цепной реакции или культуры клеток.
3. Общий анализ крови.
4. Трехстаканная проба мочи или первая порция мочи (до назначения антибиотиков).
5. Биохимический анализ крови (общий билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, СРБ, протеинограмма) для уточнения активности воспалительного процесса и контроля работы органов выделения при назначении активной терапии.
6. Исследование сыворотки крови на наличие специфических антител к возбудителям постэнтероколитического варианта реактивной артропатии, к боррелиям, на маркеры вирусного гепатита, при необходимости – на гормоны щитовидной железы; на наличие ревматоидного фактора.
7. Определение HLA-B27.
8. Консультация окулиста даже при отсутствии жалоб.
9. Осмотр уролога для мужчин и гинеколога для женщин для диагностики урогенитальной патологии и назначения местной терапии.
10. При необходимости консультация ЛОР-врача для исключения причин лихорадки со стороны носоглотки.
11. Рентгенологическое обследование пораженных суставов для уточнения характера патологии; обязательное проведение R-графии крестцово-подвздошных сочленений для определения клинического варианта артропатии даже в отсутствие жалоб со стороны поясницы.