Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и кли­ническим признакам, течению и методам лечения.)В связи

с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбри­ональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупоч­ные грыжи у взрослых.

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеет­ся недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефек­ты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. При этом все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникнове­нию грыжи. Пупочные грыжи у детей встречаются довольно часто, особенно у девочек (в 2 раза чаще, чем у мальчи­ков), и возникают, как правило, в первые месяцы жизни.

Клиника. Диагностика пупочных грыж обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении ребен­ка и при натуживании в области пупка появляется гры­жевое выпячивание округлой или овальной формы, кото­рое обычно самостоятельно вправляется при горизон­тальном положении ребенка на спине. Тогда легко паль­пировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть достаточно широкими, и тогда грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку беспокойства, и не вызывает травматизации внутренних органов. В слу­чаях, когда грыжевые ворота узкие, ребенок периоди­чески ведет себя беспокойно, плачет. Вправление грыжи происходит труднее. Такое состояние уже может быть расценено как частичное ущемление грыжи. Однако пол­ное ущемление встречается редко.

Лечение. Необходимо учитывать, что у маленьких детей по мере развития брюшного пресса часто проис­ходит самоизлечение в период от 6 мес до 2—3 лет, а иногда даже к 5—6 годам. В связи с этим в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение: назначают массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного прес­са. Если к 3—5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем само­стоятельного заращения пупочного кольца уже не про­исходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к хирурги­ческому вмешательству расширены за счет группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления гры­жи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличе­ние грыжи.

Техника операции. Обезболивание общее. Пупок необходимо сохранить. Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя на 1— 1,5 см от основания грыжевого выпячивания по нижней его полуокружности. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют в стороны, стремясь обнажить основание грыжевого мешка. Мешок тупым и острым путем выделя­ют кверху от основания, не нарушая, однако, его связи

с кожей в области дна, где кожа истончена и интим­но спаяна с грыжевым мешком. Мешок вскрывают. Его содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают, а его культю после прошивания и перевязки погружают в предбрюшинное прос­транство. Остатки мешка на кожном лоскуте по воз­можности иссекают. Пластику грыжевых ворот произ­водят путем наложения отдельных швов лавсановыми нитями № 3 на края дефекта в продольном направле­нии. Если ворота маленькие, то бывает достаточно нало­жить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). Для лучшего формирования пуп­ка и ликвидации остаточной полости можно наложить несколько швов из тонких синтетических нитей между остатками грыжевого мешка и клетчаткой с одной сторо­ны и апоневрозом — с другой. Далее накладывают швы на кожу. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах показаны более сложные пластические операции с использованием способов Сапежко и Мейо

Пупочные грыжи возникают преимущественно у жен­щин старше 30 лет

Хирургическая анатомия пупочных грыж и анатомо-физиологические пред­посылки их возникновения. В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежит, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного коль­ца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стен­ки.

Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, на­ибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Величина грыжи может быть самой различной: от 1— 2 см в диаметре до 20—30 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечни­ка, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и спо­соба операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истон­ченной кожей и краями грыжевых ворот. При неболь­ших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При боль­ших грыжах грыжевой мешок очень часто бывает много­камерным. Его содержимым обычно являются сальник и петли тонкой кишки. Значительно реже содержимым

грыжи могут быть другие органы: поперечная обо­дочная и слепая кишки, желудок, печень с желч­ным пузырем и даже двенадцатиперстная киш­ка. Клиника. Клинические проявления зависят от ве­личины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженнос­ти спаечного процесса, наличия или отсутствия осложне­ний, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пу­почные грыжи не причиняют больным особых беспо­койств, если они вправимы и не имеют наклонности у ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампони­рует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако чаще из-за узости ворот выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяже­ния припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюда­ется, как правило, при грыжах значительной величины.

Большие размеры при относительно узких воротах за­трудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющи­мися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых гры­жах. Состояние больных отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочета­нии с грыжей причиняет им значительные неудобства и тягостные ощущения.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не пред­ставляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикаль­ном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются ки­шечные петли и видна их перистальтика. Важные допол­нительные сведения можно получить с помощью рент­генологического исследования желудочно-кишечного тракта, которое позволяет судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Лечение. В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемленных форм конструировали различные, подчас весьма сложные, бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожи­лых тучных больных, особенно если у них имеются интеркуррентные заболевания, хотя именно у них наиболее часто наблюдаются такие осложнения грыжи, как ущем­ление и спаечная непроходимость в грыжевом мешке. В связи с этим в плановом оздоровлении этой группы больных заложен существенный резерв уменьшения все еще высокой летальности при ущемленных пупочных грыжах.

Основными операциями, которые в настоящее время 1рименяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в на­чале XX века К. С. Сапежко (1900) и Мейо (1901). Дру­гие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности почти не применяются.

Способ Мейо. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообраз­ными разрезами, захватывающими всю излишнюю сви­сающую жировую складку. У основания грыжевого меш­ка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5—6 см окружности. Осуществляют тща­тельный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разде­ляют сращения, припаянный сальник резецируют и вну­тренности вправляют в брюшную полость. Мешок ис­секают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расши­ряют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутрен­него края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виду дупликатуры Затем накла­дывают швы на клетчатку и кожу. недостатком этого способа то, что белая линия жи­вота не суживается, а, наоборот, расширяется. Дефор­мируются и прямые мышцы, что является в функцио­нальном отношении невыгодным. Кроме того, этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также под­лежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Производят два продоль­ных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пу­пок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Гры­жевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если та­ковая имеется. Рубцово-измененные края грыжевых во­рот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаива­ют ножницами на 2—4 см от задней поверхности вла­галища одной из прямых мышц. Осуществляют тщатель­ный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5—6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, — с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2—4 см

При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов мы во всех случаях, когда используем принцип дупликатуры, приме­няем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними — отдельные несквоз­ные швы между краем апоневроза и задней стенкой вла­галища прямой мышцы. Второй ряд швов на дупликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клет­чатку и кожу зашиваем послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это поло­жительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устра­нение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с от­вислым животом вертикальные разрезы не позволяют ис­править этот серьезный косметический недостаток. В та­ких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта про­изводить по Сапежко.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минималь­ной. Следует отказаться от одномомёнтной ликвидации

диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у муж­чин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявле­ниям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко на­зывают эпигастральными

У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц жи­вота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпо­сылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У мо­лодых мужчин оно чаще всего носит конституциональ-ный характер, а у женщин является следствием пов­торных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбо­видных щелей, образующихся перекрещивающимися во­локнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жиро­вой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клет­чатки.

Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бы­вают небольших размеров. Вначале они не имеют грыже­вого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным добро­качественным опухолям из жировой ткани они не имеют.

У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апо­неврозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой син­дром [Напалков П. Н., 1939; Иванникова Г. П., 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увели­чиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, ре­же — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавше­го сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Клиника. Эпигастральные грыжи редко превыша­ют в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Паль­пацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно паль­пировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Паль­пация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть мно­жественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б.А.Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мече­видным отростком и пупком: 1 степень—до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающий­ся с отвислым животом.

Эпигастральные грыжи могут не давать клинических проявлений, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую забо­левания внутренних органов живота. Бессимптомно про­текающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холе­циститом. Болевой синдром может быть обусловлен на­тяжением припаявшегося сальника, круглой связки пе­чени и др. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании на­блюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислот­ность желудочного сока снижается.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от вели­чины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия ослож­нений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» мож­но не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмеша­тельства зависит от величины грыжи, прочности апонев­роза белой линии живота, наличия или отсутствия со­путствующих заболеваний брюшной полости. При не­больших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.

Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множествен­ные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячива­ние. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представля­ющую собой жировую массу, захватывают двумя зажи­мами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается («предбрюшинная липо­ма»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой ме­шок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в про­дольном направлении узловые швы.

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе II. При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—III степени желательно его одновремен­ное устранение. Исключение составляют пожилые боль­ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зави­симости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими дву­мя формами косых паховых грыж уместно напомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Врожденная паховая грыжа формируется постепенно.

Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влага­лищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежа­щая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика.

(Приобретенная паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влага­лищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Таким об­разом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последова­тельных стадий. 1) начинаю­щуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке паховогоканала, прежде всего рас­ширения глубокого (внут­реннего) пахового отвер­стия, которое в данном случае является грыже­выми воротами. вота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпя­чивание выходит из пахового канала через anulus ingui­nalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи составляют 5—10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин гиперстенического типа телосложения.

Прямые паховые грыжи (hernia inguinalis interna s. directa). Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная. 1) начинающуюся прямую,паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguina­lis directa), при которой выпячивание достигает значи­тельных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота

При подозрении на наличие скользящей грыжи целе­сообразно применить дополнительные методы исследова­ния: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При на­личии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натечные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен.Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покро­вов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. Натечные абсцессы наблюдаются при тубер­кулезе позвоночника.

Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рент­генологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволя­ют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыж. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонталь­ном положении, точно определить проекцию паховой связки.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

Вид паховой грыжи
косая	прямая
Выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis laterateralis (s. plica epigastrica). По вторяет ход пахового канала	Выходит из брюшной полости кнутри от plica umbilicalis lis Проходит в прямом направлении через па- ховый промежуток, выпячивая впереди себя поперечную фасцию
Бывает врожденной. Чаще встречается в детском и среднем возрасте. Семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание продолговатой формы	Врожденной не бывает. Чаще встречается в пожилом возрасте. Семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, определя­ ется у медиальной части пупартовой связки (у края лона)
Чаще односторонняя	Чаще, особенно у пожилых больных, двусторонняя
Чаще опускается в мошонку	В мошонку опускается исклю­ чительно редко
Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку, со стороны канала глубокого отверстия пахового ка­нала	Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала
Пульсация определяется кнутри от пальца, введенного в паховый	Пульсация определяется кнаружи от пальца, введенного в паховый канал

Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже — бедренная.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, четкие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии в случае наличия водянки определяется тупой звук, тогда как при грыже чаще — тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против ис­точника света — электрической лампы и выявляют про­свечивание через стетоскоп (диафаноскопия), пристав­ленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретенную косую грыжу от врожденной до операции можно только предпо­ложительно, но это не имеет большого практического значения.