Противоопухолевая лекарственная терапия

При проведении лекарственной терапии применяются лекар­ственные препараты, которые тормозят пролиферацию или нео­братимо повреждают опухолевые клетки. В 50-х годах прошлого века были разработаны и внедрены в клиническую практику пер­вые цитотоксические препараты, которые положили начало хи­миотерапии злокачественных новообразований в ее современном виде. Термин «химиотерапия» подразумевает использование раз­личных фармакологических средств.

Применение для лечения злокачественных опухолей гормональ­ных препаратов и их синтетических аналогов называют гормоно­терапией.

В настоящее время противоопухолевые препараты используют­ся в лечении большинства больных злокачественными новообра­зованиями. В некоторых случаях — для радикального лечения (как самостоятельно, так и в составе комбинированного и комп­лексного лечения), в ряде случаев — с паллиативной целью.

Одна только химиотерапия может излечить до 90 % больных хорикарциномой, более 75 % больных распространенным раком яичника, до 75 % больных распространенными формами лимфог­ранулематоза, до 50 % больных агрессивными неходжкинскими лимфомами.

При этом цитотоксическая терапия практически неэффективна в лечении больных раком почки и малоэффективна в лечении боль­ных раком поджелудочной железы, печени, пищевода, шейки мат­ки, влагалища и рядом других злокачественных новообразований.

Лекарственная терапия может применяться только при под­твержденном морфологическом диагнозе. Для ее назначения необ­ходимо строго определить показания, учитывая распространен­ность процесса и чувствительность опухоли к химиотерапии, выб­рать оптимальную дозу, режим и способ введения препарата, атакже учесть факторы, требующие коррекции дозы. В ходе лече­ния необходима возможность точной оценки его эффективности и полноценного мониторинга токсических эффектов.

В настоящее время для проведения химиотерапии редко ис­пользуется один препарат (монотерапия). Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии). Существу­ет большое количество схем, в которых соблюдается принцип ис­пользования цитостатиков с одинаковой противоопухолевой ак­тивностью, но с разным механизмом действия и разной токсично­стью. Название схемы определяют первые буквы препаратов, вхо­дящих в схему (например, СМГ -циклофосфан, метотрексат, фто-рурацил).

Основным показателем эффективности лечения считают выжи­ваемость больных злокачественными опухолями. Для оценки не­посредственного лечебного действия разработаны единые крите­рии объективного и субъективного эффекта. Критерием объектив­ного эффекта при лечении солидных опухолей является уменьше­ние размеров опухоли и метастазов, измеренных как произведе­ние 2 наибольших перпендикулярных диаметров. При невозмож­ности двух измерений определяют один размер.

Градации эффекта лечения при солидных опухолях, рекомен­дованные комитетом экспертов ВОЗ:

1. Полная регрессия — исчезновение всех поражений.

2. Частичная регрессия — большее или равное 50 % уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

3. Стабилизация (без изменений) — уменьшение менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25 %.

4. Прогрессирование — большее или равное 25 % увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых пораже­ний.

Использование химиотерапии как основного лечебного воздей­ствия для достижения выраженного эффекта носит название ин­дукционной терапии. Применение индукционных схем для за­крепления результата называется консолидацией. Химиотерапия, проводимая перед операцией или облучением для уменьшения массы опухоли и определения чувствительности клеток опухоли к хими­отерапии, называется неоадъювантной терапией. Послеопераци­онная химиотерапия называется адъювантной (профилактичес­кой). Целью проведения адъювантной химиотерапии является борь­ба с имеющимися микрометастазами. Химиотерапия может быть также паллиативной и симптоматической.

По мере развития онкологии в задачи лечения стали включать не только полную регрессию опухоли, но и улучшение качества жизни пациента, для чего врач старается объективно оценить его состояние в процессе лечения.

Для оценки субъективного состояния пациента были разрабо­таны специальные критерии, которые помогают объективной оценке и помогают планировать дальнейшую терапию.

Оценка статуса по Карновскому:

100 — жалоб нет;

90 — сохранение способности к нормальной деятельности , легкие признаки или симптомы заболевания;

· 80 — нормальная деятельность сопряжена с усилиями;

· 70 — невозможность активно работать;

· 60 — требуется небольшая помощь в повседневной жизни;

· 50 — требуется значительная помощь или медицинское на­блюдение;

· 40 — инвалидность; требуются специальный уход и помощь;

· 30 — показана госпитализация.

· 20 — показаны госпитализация и активное поддерживаю­щее лечение;

· 10 — неизбежность летального исхода в ближайшее время;

· 0 — смерть.

· Шкала общего состояния ЕСОС:

· 0 — нормальная активность;

· 1 — имеются различные симптомы заболевания, но пациент может находиться дома;

· 2 — имеются различные симптомы заболевания, но пациент находится в постели менее 50 % дневного времени;

· 3 — имеются различные симптомы, но пациент находится в постели 50 % дневного времени;

· 4 — неспособен встать с постели.

Классификации цитостатиков носят условный характер, так как многие препараты, объединяемые в одну группу, имеют уни­кальный механизм действия и эффективны в отношении совер­шенно разных нозологических форм злокачественных новообра­зований (многие авторы относят одни и те же препараты к раз­ным группам).

6.3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ И ЦИТОКИНОВ, ПРЕДЛОЖЕННАЯ ВОЗ

I. Алкилирующие препараты

1. Алкилсульфонаты (бусульфан, треосульфан).

2. Этиленимины (тиотепа).

3. Производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин, мюстофоран, нимустин, стрептозотоцин).

4. Хлорэтиламины (бендамустин, хлорамбуцил, циклофос-фамид, ифосфамид, мелфалан, трофосфамид).

II. Антиметаболиты

1. Антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, ралитрексед).

2. Антагонисты пурина (кладрибин, флударабин, 6-меркап-топурин, пентостатин, тиогуанин).

3. Антагонисты пиримидина (цитарабин, 5-фторурацил, капецитабин, гемцитабин).

III. Алкалоиды растительного происхождения

1. Подофиллотоксины (этопозид, тенипозид).

2. Таксаны (доцетаксел, паклитаксел).

3. Винка-алкалоиды (винкристин, винбластин, виндезин, винорельбин).

IV. Противоопухолевые антибиотики

1. Антрациклины (даунорубицин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин, митоксантрон).

2. Другие противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, митомицин, пликамицин).

V. Другие цитостатики

1. Производные платины (карбоплатин, цисплатин, оксалиплатин).

2. Производные камптотецина (иринотекан, топотекан),

3. Другие (альтретамин, амсакрин, L-аспарагиназа, дакарбазин, эстрамустин, гидроксикарбамид, прокарбазин, темозоломид).

VI. Моноклопальные антитела (эдерколомаб, ритуксимаб, трастузумаб).

VII. Гормоны

1. Антиандрогены (бикалутамид, ципротерона ацетат, флу-тамид).

2. Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, дролоксифен).

3. Ингибиторы ароматазы (форместан, анастрозол, экземес-

4. тан).

5. Прогестины (медроксипрогестерона ацетат, мегестрола аце­тат).

6. Агонисты LH-RH (бусерелин, госерелин, лейпролеина аце­тат, триптореблин).

7. Эстрогены (фосфестрол, полиэстрадиол).

VIII. Цитокины

1. Факторы роста (филграстим, ленограстим, молграмос­тин, эритропоэтин, тромбопоэтин).

2. Интерфероны (альфа-интерфероны, бета-интерфероны, гамма-интерфероны).

3. Интерлейкины (интерлейкин-2, интерлейкин-3, интерлейкин-11).

Алкилирующие соединения отличаются от других тем, что в основе механизма их действия лежит реакция алкилирования, т.е. замещения на алкильную группу, в частности с ДНК опухо­левых клеток. Препараты этой группы хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, но оказывают раздражающее дей­ствие на его слизистую. Их назначают при раке молочной желе­зы, легкого, яичка, яичников, опухолях головного мозга.

Побочные эффекты при лечении алкилирующими препаратами выражаются в тошноте, рвоте, лейкопении, тромбоцитопении, нейротоксичности.

Антиметаболиты изменяют метаболизм в опухолевой клетке путем внедрения в нее во время ее деления антагонистов — ами­нокислот и оснований. Метотрексан является антагонистом фоли­евой кислоты, меркаптопурин — антагонист пурина, фторура-цил, фторофур, цитарабин — аналоги пиримидина. Эти препара­ты применяют при опухолях ЖКТ, раке молочной железы, яич­ников, лейкемиях, опухолях головного мозга.

Побочные эффекты — лейкопения, тромбоцитопения, алопе­ция, нейротоксичность, мукозиты.

В основе действия препаратов растительного происхождения

лежит денатурация белка тубулина, входящего в состав микро­трубочек, что приводит к остановке деления опухолевых клеток.

Наиболее распространенными из этой группы препаратов яв­ляются препараты, относящиеся к винкаалкалоидам: винкрис-тин, винбластин, навельбин, виндезин. Их применяют при раке молочной железы, легкого, гемобластозах.

В группу препаратов растительного происхождения входят так­же вепезид и тенипозид, синтезированные из растений семейства барбарисовых. Их назначают при раке молочной железы, легко­го, гематосаркомах, раке яичников, яичка, головного мозга.

Побочные эффекты — нарушения со стороны ЖКТ, перифери­ческие нейропатии, лейко-тромбопении.

Противоопухолевые антибиотики являются продуктами жиз­недеятельности грибов. Эти препараты подавляют синтез нуклеи­новых кислот в опухолевой клетке. Чаще других применяют пре­параты антрациклинового ряда — адриамицин, форморубицин, карминомицин, антибиотики группы флеомицинов (блеомицин).

Их назначают при раке молочной железы, раке легкого, лим-фомах и лимфосаркомах, гемабластозах, опухолях яичка.

Побочные эффекты — лейко-тромбопении, алопеция, тошнота, рвота, гипертермия, стоматиты, дерматиты, кардиотоксичность, пульмониты.

К числу активных противоопухолевых средств относятся пре­параты таксанового ряда (докситаксел, паклитаксел). Эти пре-' параты больше известны под названиями таксол и таксотер. В настоящее время они широко используются в клинической прак­тике при распространенном раке молочной железы, раке яични­ков, немелкоклеточном раке легкого, злокачественных опухолях головы и шеи.

Таксаны — противоопухолевые цитостатические препараты ра­стительного происхождения. Механизм их действия связан с бло­кированием деления опухолевой клетки в стадии митоза.

Медсестра, проводящая инфузии таксанов, должна четко знать методику приготовления и введения паклитаксела и доцетаксела. Доцетаксел используется в режиме одночасовой инфузии в стан­дартных дозах 75-100 мг/м² внутривенно в зависимости от режи­ма химиотерапии. Паклитаксел — в дозе 135-175 мг/м² в режиме

3- или 24-часовой инфузии. В зависимости от переносимости про­водят от 2 до 8 курсов. Перед применением этих препаратов про­водят премедекацию с целью предотвращения реакций гиперчув­ствительности.

Режим премедикации:

- для паклитаксела: дексаметазон (20 мг внутрь или внутри­мышечно за 12 и 6 час. до введения), димедрол 50 мг, Н2-гиста-миноблокаторы (зантак, циметидин, ранитидин) внутривенно за 30 мин. до введения препарата;

- для доцетаксела: дексаметазон 16 мг/сут внутрь в течение 3 дней, начиная с 1-го дня до проведения инфузии.

6.3.2. Методы введения химиопрепаратов при лечении онкологических заболеваний

Для проведения химиотерапии используются различные мето­ды введения в организм цитостатических препаратов: местный, пероральный, внутримышечный, внутривенный и др.

Местное воздействие химиопрепаратов (аппликация) приме­няется для лечения рака кожи. При этом препараты наносят на пораженное место 1-2 раза в день в течение 1-3 недель до появ­ления некроза опухолевой ткани. Местно наблюдается гиперемия и отек тканей с последующим отторжением некротизированных участков и развитием грануляций. Общие токсические проявле­ния при этом мало выражены, редко отмечается тошнота.

Медицинская сестра производит перевязки раны, наносит химиопрепараты, ведет наблюдение за состоянием очага поражения и окружающих тканей, объясняет пациенту характер лечения, утилизирует использованные материалы.

Пероральное введение химиопрепаратов. Этот путь введения химиопрепаратов удобен, экономически выгоден. Большинство пре­паратов, предназначенных для приема через рот, хорошо всасыва­ются из нормально функционирующего желудочно-кишечного трак­та. Часто при этом отмечается меньший токсический эффект.

Медицинская сестра должна строго следить за своевременным приемом пациентом нужной дозы химиопрепарата, знакомит па­циента с названием препарата и его синонимами, чтобы не допус­тить двойной прием, подробно инструктирует пациента о необхо­димости регулярного использования препарата.

Медицинская сестра должна знать, какие еще препараты при­нимает пациент и в каких лекарственных формах ( таблетки, капсулы, растворы). Она рекомендует пациенту ежедневно вести запись о принятых им лекарственных средствах, о наблюдающих­ся при этом побочных явлениях, о пропущенных днях приема препарата и т. д. При этом пациент принимает активное участие в процессе лечения и вовремя обращается к врачу при появлении побочных реакций.

Внутриартериальное введение цитостатиков позволяет создать их высокую концентрацию в пораженном опухолью органе и одно­временно снизить выраженность системных токсических эффектов.

Вначале с помощью специальных аппаратов — инфузоматов, катетеризируют магистральную артерию, питающую орган, а за­тем производят введение химиопрепарата. В настоящее время раз­работаны варианты подкожной имплантации портативных инфу­зоматов, что позволяет проводить внутриартериальную терапию в течение нескольких месяцев.

Этот метод может быть использован при изолированных опу­холевых поражениях конечностей, опухолях головы и шеи, гепатоцеллюлярном раке, метастазах солидных опухолей в печень.

Интраперитонеальное (внутрибрюшинное) введение химио-препаратов применяется при некоторых опухолевых заболевани­ях органов брюшной полости (раке толстого кишечника, раке яичника). Лекарственные средства вводятся одномоментно через временно установленный в брюшную полость катетер или через . имплантированную подкожно перитонеальную порт-систему. Пос­ледний метод имеет следующие преимущества: существенно мень­ший риск инфицирования и удобство для пациента.

Кроме токсического действия препарата возможны боли в живо­те, дискомфорт, нарушение прохождения катетера вследствие от­ложения в нем фибрина, миграция катетера, инфицирование, Экстравазация лекарственных препаратов в ткани брюшной стенки.

Внутриплевральное, внутриперикардиальное введение. При развитии экссудативного плеврита опухолевого генеза производят пункцию и/или дренирование плевральной полости с последую­щим введением раствора цитостатика (цисплатин, блеомицин, митоксатрон, тиофосфамид) или склерозирующего препарата (тальк). Внутриплевральное введение химиопрепаратов осложня­ется болевым синдромом, одышкой, поэтому этот метод требует адекватного обезболивания, применения дополнительной симпто­матической терапии (седативные, кислород, дыхательные аналептики).

При экссудативном перикардите, вызванном опухолевым пора­жением, дренирование полости перикарда и удаление экссудата может быстро облегчить состояние пациента. Введение цитостати­ков (блеомицина) иногда может остановить накопление жидкости.

Внутрипузырное введение при поверхностном раке мочевого пузыря проводят 1 раз в неделю на протяжении 4-12 недель. В мочевой пузырь по катетеру вводят 50—60 мл раствора (доксору-бицин, митомицин, тиофосфамид) на 1-2 часа, в течение которых пациент должен часто изменять положение тела, чтобы раствор распределился по стенкам мочевого пузыря. Перед удалением ка­тетера необходимо собрать мочу, содержащую химиопрепарат, чтобы утилизировать ее как цитотоксический агент.

Интратекальное и интравентрикулярное введение использу­ют при поражении центральной нервной системы в спинномозго­вой канал при люмбальной пункции или в полость желудочков мозга (тиофосфамид, метотрексат, цитарабин, интерферон).

Внутривенное введение цитостатиков применяется наиболее широко. Медицинская сестра выбирает место предстоящей вено-пункции, подбирает иглу нужного размера или катетер. Исполь­зование иглы большого диаметра позволяет быстрее ввести лекар­ство, при небольшом диаметре пунктируемой вены уменьшается риск развития флебита. Иглы меньшего диаметра позволяют пун­ктировать большее число вен, подходящих для процедуры. Вли­вание через иглу используют при проведении кратковременных инфузий (несколько минут, часов).

Периферические катетеры применяются для длительного (в те­чение нескольких дней и более) введения лекарственных препара­тов, не ограничивая движения пациента, но они более травматич­ны, чем иглы. Катетер, укрепленный пластырем-фиксатором, обес­печивает простой и удобный доступ к вене в течение нескольких дней. К побочным эффектам при использовании катетеров относя частые флебиты и последующую облитерацию вены.

Не рекомендуется введение цитостатиков, особенно обладаю­щих выраженным раздражающим действием, в вены локтевой ямки, так как попадание препарата под кожу в этой области приводит к глубоким некрозам с последующим образованием грубых рубцов и нарушением функции руки. Нельзя также использовать для про­ведения химиотерапии вены нижних конечностей.

В последние годы все чаще предпочитают использовать цент­ральные венозные катетеры и имплантируемые порт-системы. Их изготавливают из устойчивых к различным воздействиям ма­териалов, не обладающих пирогенными и аллергогенными свой­ствами. Они минимально травмируют компоненты крови и сосуды и поэтому могут находиться в организме и использоваться для введения лекарств в течение многих месяцев, иногда — несколько лет.

Катетеры устанавливают в центральную вену (подключичную, наружную яремную) или проводят через крупную периферичес­кую вену так, чтобы катетер достиг устья полой вены в правом предсердии.

В связи с длительностью использования этих систем необходи­мо обучить самих пациентов и их близких правилам ухода за катетером.

Ведущим осложнением является инфицирование в месте распо­ложения катетера, может развиться системная инфекция. Инфек­цию можно купировать своевременным назначением антибактери­альной терапии.

Возможна закупорка (окклюзия) просвета катетера тромбом, кристаллизатом лекарственного препарата, а также тромбирование сосуда или сужение его, начинающееся от места входа катете­ра в сосуд, за счет отложения фибрина на его стенках. Закупори­вания просвета катетера можно избежать, регулярно промывая катетер раствором гепарина и исключая смешивание в просвете катетера различных лекарственных препаратов. Образование тром­ба в сосуде и нарастание фибринного «рукава» обусловлено нали­чием у онкологических больных коагулопатий и хронического ДВС-синдрома.

К осложнениям относятся также изменение положения дис-тального конца катетера, нарушение целостности его стенки. Крайне редко встречаются воздушная эмболия правого предсердия или мелких артерий легочной артерии.

6.3.3. Роль медицинской сестры в профилактике и лечении побочных реакций и осложнений химиотерапии

Использование всех противоопухолевых препаратов сопровож­дается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максималь­но переносимой и токсичной дозой).

Различают 5 степеней интенсивности побочного действия про­тивоопухолевых препаратов.

Степень 0 — нет изменений самочувствия больного и лабора­торных данных.

Степень 1 — минимальные изменения, не влияющие на общую активность больного, изменения показателей не требуют коррекции.

Степень 2 — умеренные изменения, нарушающие нормальную активность больного, изменения лабораторных показателей тре­буют коррекции.

Степень 3 — резкие нарушения, требующие симптоматическо­го лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.

Степень 4 — непосредственная опасность для жизни больного, требуется немедленная отмена химиотерапии.

После ликвидации токсических явлений химиотерапия продол­жается, только в значительно сниженных дозах.

В современной онкологической практике важно не только дос­тижение противоопухолевого эффекта, но и улучшение качества жизни пациентов. Необходимо разъяснять пациентам и их род­ственникам, что происходит на фоне химиотерапии. Химиотера­пия должна стать общим делом врачей, медицинских сестер, са­мого пациента и его родственников.

Прежде всего медицинская сестра, проводящая химиотерапию, должна неукоснительно соблюдать технологию введения цитос-татиков и правила техники безопасности.

1. Для работы с цитостатиками (при возможности) необходимо выделить отдельное помещение с вытяжным шкафом с вертикаль­ным током воздуха, горизонтальный ток воздуха (т. е. проветри­вание) не рекомендуется, так как воздух из ампулы при этом выбрасывается на открывающего.

Если устройство вытяжного шкафа невозможно, то необходимо пользоваться вместо этого эффективным респиратором. Хирурги­ческие марлевые повязки не предотвращают вдыхание аэрозоля.

Еда, питье, курение, приготовление пищи в указанном помеще­нии и поблизости от него запрещается.

2. Рабочие плоскости в процедурном кабинете должны быть
покрыты пластиковыми моющимися покрытиями или абсорбиру-
ющей бумагой.

Пролитые капли цитостатиков тут же вытираются, если по­крытие бумажное, оно тут же выбрасывается и заменяется новым.

3. В работе с цитостатиками должны использоваться хирурги­ческие перчатки, сделанные из каучука, а не поливинилхлорида, так как последние впитывают в себя цитостатики. Перчатки дол­жны меняться через час работы, порванные перчатки использо­вать запрещено!

4. Ампулы должны открываться в сторону от лица медсестры через стерильную марлевую салфетку, чтобы снизить до миниму­ма выброс аэрозолей из ампулы.

5. При разведении цитостатиков жидкость во флакон должна вливаться медленно, струя должна быть направлена на стенку флакона.

6. Если игла вставлена во флакон с цитостатиком, она должна быть прикрыта стерильной салфеткой, чтобы свести испарения из ампулы до минимума.

7. Игла шприца также должна быть накрыта стерильной сал­феткой.

8. После разведения цитостатика, перед инъекцией игла долж­на быть сменена.

9. Поверхность ампул, флаконов и всех емкостей, применяе­мых в химиотерапии, должна быть прозрачной, маркированной и датированной.

10. Все использованные шприцы, ампулы, флаконы, салфетки и пробирки должны выбрасываться в баки с плотно подогнанны­ми крышками для предотвращения испарения цитостатиков.

11. Персонал, находящийся с пациентами, получившими хи­миотерапию в течение последних 2 суток, должен работать с ними в перчатках.

12. Руки после контакта с цитостатиками и пациентами, полу­чавшими химиотерапию, необходимо тщательно мыть.

Развитие побочных реакций при использовании противоопухо­левых препаратов создает определенные проблемы для медицинс­кого персонала, осуществляющего уход за этими пациентами. К одним из первых побочных эффектов по скорости возникновения относится реакция гиперчувствительности, которая бывает ост­рой или отсроченной.

Острая реакция гиперчувствительности характеризуется по­явлением у пациента одышки, хрипов, резкого паления артери­ального давления, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кож­ных покровов. Реакция развивается уже через 10—15 минут после введения препарата. Действия медсестры: немедленно прекратить введение препарата, ввести дексаметазон (8—16 мг внутривенно), по показаниям — адреналин. Чтобы не пропустить начало разви­тия этих симптомов, медсестра должна постоянно наблюдать за пациентом. Через определенные интервалы времени она контро­лирует АД, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения. Полученные данные необходимо вно­сить в лист наблюдения и затем передавать врачу. Мониторинг необходимо проводить при каждом введении противоопухолевых препаратов.

Отсроченная реакция гиперчувствительности проявляется устойчивой гипотонией, появлением сыпи.

Действия медсестры при появлении гипотонии: уменьшить ско­рость введения препарата, внутривенное вливание растворов под­держивающей терапии. При появлении сыпи — продолжение вве­дения препарата при уменьшении скорости вливания, примене­ние антигистаминных препаратов.

Медсестра несет ответственность за четкое проведение премедикации перед введением таксанов.

Из других побочных явлений, возникающих у пациентов, по­лучающих противопухолевые препараты, следует отметить нейтропению, миалгии, артралгии, мукозиты, желудочно-кишечную токсичность, периферическую нейропатию, алопецию, флебит, экстравазацию. У пациентов могут отмечаться нарушения спер­матогенеза и менструального цикла. Эти реакции возникают спус­тя несколько дней после проведения химиотерапии и доставляют много проблем как пациенту, так и медицинскому персоналу. От­ветственность последнего при этом возрастает, так как пациент находится дома, и его необходимо обучить адекватно реагировать на возникшие осложнения.

Медсестра должна принимать активное участие в обучении па­циента. Пациенту предлагают вести регулярные записи в дневни­ке, фиксируя все неблагоприятные явления, возникшие у него после курса химиотерапии, а также все лекарственные препара­ты, принимающиеся для коррекции осложнений (необходимо на­учить пациента правильно оценивать свое состояние, четко отра­жать все изменения и своевременно информировать о них лечаще­го врача). Пациент показывает этот дневник лечащему врачу пе­ред каждым курсом химиотерапии для оценки переносимости ле­чения. Пациент нуждается в психологической поддержке меди­цинской сестры и родственников.

Нейтропения — одно из наиболее частых побочных явлений, которое сопровождается снижением количества лейкоцитов, тром­боцитов, нейтрофилов, гипертермией и, как правило, присоедине­нием какого-либо инфекционного заболевания. Возникает обычно на 7—10 день после химиотерапии и длится 5—7 дней. Так как пациент находится в этот период дома, медсестра должна ознако­мить его с методами контроля над этой реакцией. Надо измерять температуру тела 2 раза в день. Раз в неделю, или 2—3 раза в неделю при глубокой нейтропении, необходимо проводить общий анализ крови.

Существует 5 степеней лейкопении (от 0 до V). При 0 ст. коли­чество лейкоцитов не опускается до 4000; при IV ст. их меньше 1000. При тромбопении нулевой степени количество тромбоцитов не опускается ниже 100 тыс.; при IV ст. их меньше 25 тысяч. При анемии нулевой степени содержание гемоглобина равно или больше 6,8 ммоль/л, при IV ст. — 4,0 ммоль/л или меньше.

При проведении стандартной химиотерапии глубокая лейкопе­ния наступает редко. При длительном лечении, использовании больших доз химиопрепаратов, при высокой чувствительности опухоли к химиотерапии порой возникают токсические эффекты, которые требуют неотложных мер — от введения препаратов, сти­мулирующих гемопоэз, до назначения антибиотиков широкого спектра действия, помещения пациента в стационар, переливания препаратов крови.

При лейкопении III—IV степени необходимо вводить нейпоген, лейкомакс, граноцит или колониестимулирующие факторы. Лей-комакс или молграмостим назначают в дозе 5-10 мг/кг массы тела пациента подкожно 1 раз в сутки в течение недели; нейпоген или филграстим — 0,5 млн ЕД/кг массы тела 1 раз всутки на 5-7 дней, чаще подкожно или внутримышечно, реже — внутривенно. Грано­цит или ленограстим вводят подкожно в дозе 150 мкг (19,2 млн ME) на 1 м² в течение 5-7 дней. Преднизолон, витамины групп В, С, РР оказывают небольшое гемостимулирующее влияние.

Тромбоцитопения опасна развитием кровотечений из носа, желудка, матки. При снижении количества тромбоцитов ниже критического уровня (> 25 тысяч) пациенту Необходимо немед­ленное переливание свежей крови, тромбоцитарной массы и на­значение кровоостанавливающих препаратов: викасола, аминокапроновой кислоты, этамзилата, дицинона.

Анемия приводит к появлению у пациента одышки, сонливос­ти, недомогания. Пациенту назначают ферроплекс (по 1-2 драже за 30 мин до еды 3-4 раза в день) или тардиферрон (по 1 таб. за час до еды 2 раза в день). При нарушении процессов всасывания препараты железа применяют внутримышечно или внутривенно (феррум лек, который вводится по 100 мг 1 раз/сут. в течение 7-10 дней).

Применяют также эритропоэтин подкожно иди внутривенно, а при отсутствии эффекта — переливание крови или эритроцитарной массы. Чтобы снизить риск инфицирования, пациент должен воздерживаться от излишней активности и соблюдать покой, ис­ключить контакты с больными респираторными инфекциями, не посещать места с большой скученностью людей, отслеживать при­знаки инфекции.

При выраженной нейтропении следует убедить пациента в не­обходимости приема соответствующих препаратов, так как следу­ющий курс химиотерапии возможен только после нормализации показателей крови.

Миалгии/артралгии (боли в мышцах и суставах) появляются через 2-3 суток после инфузии. Их выраженность зависит от дозы препарата. Боли могут сохраняться от 3 до 5 дней, часто не тре­буют лечения, но при выраженных болях пациенту назначают нертероидные противовоспалительные препараты или ненаркоти­ческие анальгетики.

Мукозиты/ стоматиты проявляются сухостью во рту, ощуще­нием жжения во время приема пищи, покраснением слизистой оболочки рта и появлением на ней язв. Мукозиты появляются на 7-й день и сохраняются в течение 7-10 дней. Пациент должен регулярно осматривать слизистую полости рта, губы, язык. При развитии стоматита необходимо пить больше жидкости. Часто по­лоскать рот (обязательно после приема пищи) раствором фураци-лина 1:5000 или 0,5 %-ным раствором перманганата калия, чис­тить зубы мягкой зубной щеткой, избегать острой, кислой, твер­дой и очень горячей пищи. При отсутствии эффекта от этих мер обратиться за помощью к лечащему врачу.

Желудочно-кишечная токсичность (анорексия, тошнота, рво­та, диарея) возникает в 1-3 сутки после лечения и сохраняется в течение 3-5 дней. Тошноту и рвоту вызывают почти все без ис­ключения противоопухолевые препараты, различают рвоту ост­рую, которая возникает в 1-е сутки после проведения химиотера­пии, и отсроченную — спустя 24 часа. Тошнота у пациентов мо­жет наступать лишь при одной мысли о химиотерапии или при виде таблетки, белого халата. Для купирования тошноты, рвоты легкой и средней интенсивности рекомендуются: церукал (по 2 таб. за 30 мин. до еды), домерон, сочетание церукала и дексамета-зона.

Из нового поколения противорвотных средств хорошо себя за­рекомендовали навобан, кетрил, зофран, эмисет, латран.

Отсроченную рвоту купируют применением комбинации навобана и дексаметазона.

У людей эмоциональных, высокоинтеллектуальных, с лабильной психикой актуально снятие условно-рефлекторной рвоты, ко­торая не поддаётся действию сильных противорвотных средств. Эти люди нуждаются в индивидуальном подходе, сочувствию со стороны не только родственников и знакомых, но и медицинского персонала. При условно-рефлекторной рвоте назначают лоразепам (по 2 мг 3 раза в день), френолон (1 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки). Используют и другие препараты, снимающие чув­ство тревоги — антидепрессанты, транквилизаторы (феназепам, галоперидол, реланиум, аминазин).

Периферическая нейропатия характеризуется головокруже­нием, головной болью, онемением, парестезией мышц, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, запорами. Пе­риферическая нейропатия возникает после 3-6 курсов химиоте­рапии, сохраняется около 1-2 месяцев. Ослабляют ее проявления симптоматическая терапия, снижение дозы химиопрепаратов.

В обязанности медицинской сестры входит информирование пациента о возможности появления вышеназванных симптомов и рекомендации срочного обращения к врачу при их возникнове­нии.

Алопеция (облысение) возникает практически у всех больных, начиная со 2-3 недели лечения. Волосяной покров полностью восстанавливается через 3-6 месяцев после завершения лечения. Пациента необходимо психологически подготовить к потере волос (убедить купить парик или шляпу, использовать косынку, обу­чить некоторым косметическим приемам).

Флебит (воспаление стенки вены) относится к местным токси­ческим реакциям и является частым осложнением, которое раз­вивается после многократных курсов химиотерапии. Часто вызы­вают флебиты такие препараты как цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, вепезид, дакарбазин. Флебит может длиться до не­скольких месяцев. Проявление флебита: припухлость, гиперемия по ходу вены, боль, исчерченность вен, уплотнение стенки вены и появление узелков. Медицинская сестра занимается профилакти­кой и лечением этого осложнения. Она должна регулярно осмат­ривать пациента, оценивать венозный доступ, выбирать подходя­щий медицинский инструментарий (иглы типа «бабочка», пери­ферические катетеры, центральные венозные катетеры).

Лучше использовать вену с максимально широким диаметром, что обеспечивает хороший кровоток. Не следует использовать вену одной конечности, сохраняя вены другой «на будущее». Чередо­вание вен должно быть непреложным правилом, если этому не препятствуют анатомические причины (лимфостаз).

Местно назначают гепариновую мазь, троксевазиновый гель, согревающий компресс, частичную иммобилизацию конечности, при ее отеке придают ей возвышенное положение. При выражен­ном флебите показана местная лазерная терапия. В некоторых случаях применяют и системное лечение (дезагреганты, противо­воспалительные и антигистаминные средства).

Своевременное и правильное лечение флебита помогает исклю­чить его переход в флебосклероз, который практически необра­тим.

Экстравазация (попадание, под кожу лекарственного средства) является технической ошибкой медицинского персонала. Причи­нами экстравазации также могут быть анатомические особенности венозной системы пациента, «ломкость» сосудов, разрыв вены при высокой скорости введения лекарства. Омертвение тканей вокруг места инъекции вызывают адриамицин, фарморубицин, митоми-цин, винкристин.

При малейшем подозрении на то, что игла находится вне вены, введение химиопрепарата прекращают.

При попадании под кожу цитостатиков, предназначенных толь­ко для внутривенного введения, необходимо:

прекратить введение препарата, не вынимая иглы из вены, попытаться отсосать введенное лекарственное средство;

через эту же иглу вводится антидот:

а) для адриабластина и митомицина «С» — 8,4 % — 5,0 мл бикарбоната натрия, лидаза 64-128 ед.,

в) для эмбихина (кариолизина) — тиосульфат натрия 2,9 % — 5,0 мл.

После введения антидота игла удаляется. При попадании под кожу этопозида, винкристина, винорельбина, винбластина реко­мендуются теплые компрессы, обкалывание гиалуронидазой (300-500 ЕД гиалуронидазы + физиологический раствор в количестве, равном количеству введенного химиопрепарата).

При попадании под кожу лекарств, вызывающих некроз, на­оборот, обкладывают пораженный участок кусочками льда, обкалывают его преднизолоном, дексаметазоном или гидрокортизоном. Охлаждение этого места проводят 4-6 раз в течение 24 часов. Только на 2-е сутки используют аппликации с димексидом и ком­прессы с мазью Вишневского. Кроме этого рекомендуется местная антикоагулянтная лазерная терапия, в тяжелых случаях прово­дят иссечение поврежденных тканей.

Для продолжения инфузии цитостатиков необходимо исполь­зовать другой венозный доступ.

Таким образом, наиболее важными моментами работы медсест­ры с цитостатиками являются:

- правильное приготовление растворов для инфузий,

- знание правил предварительной подготовки к лечению,

- мониторинг за жизненно важными функциями организма во время введения препаратов,

- обучение пациентов самоконтролю за побочными явлениями,

- предупреждение местных токсических реакций.

Соблюдение всех вышеперечисленных правил позволяет врачу

лучше оценить переносимость пациентом химиотерапии, четко провести ее, при необходимости вовремя откорректировать дозу лекарственного препарата.

Поэтому медсестры, работающие в кабинетах химиотерапии, должны постоянно пополнять свои знания.