Классификация химиотерапевтических средств – производные нитрофурана, нитроимидазола и хинолона
| нитрофураны | нитроимидазолы | Хинолоны II пок. | Хинолоны III пок. (фторхинолоны) |
| Фурацилин Фурадонин Фуразолидон | Метронидазол (трихопол) Тинидазол | Нитроксолин (5-НОК) Налидиксовая к-та Оксолиниевая к-та | Офлоксацин Пефлоксацин Норфлоксацин Ципрофлоксацин |
Нитрофураны. Они активны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий (синегнойная палочка и большинство видов протея устойчивы), хламидий, некоторых простейших (трихомонады, лямблии); отдельные препараты подавляют рост патогенных грибков. Устойчивость микробов развивается медленно и не носит перекрестного характера с сульфаниламидами и антибиотиками. При системном назначении нитрофуранов реализовать их антимикробные свойства в полной мере не удается из-за плохой фармакокинетики: назначенные внутрь препараты после всасывания быстро покидают организм с мочой и не создают в тканях необходимых концентраций, увеличении же доз приводит к интоксикации.
Фурадонин относится к числу широко назначаемых уроантисептиков. После приема внутрь (таблетки по 0,1, принимают 4 раза в день 5—8 дней) препарат быстро выводится почками в неизмененном виде и лишь частично в виде метаболитов. Назначают его как при инфекциях верхних (пиелонефриты), так и нижних (циститы, уретриты) отделов тракта, в том числе при рецидивирующей бактериурии. С профилактической целью (цистоскопии, катетеризация) его принимают в течение суток, а для предупреждения рецидивов инфекции при ее хроническом течении возможен длительный прием в малых дозах (по 0,1 г раз в день). Фурадонин принимают во время еды или запивают молоком.
ФУРАДОНИН (Furadoninum).
Синонимы: Нитрофурантоин, Nitrofurantoin, Nitroftirantoinum.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г, таблетки фурадонина, растворимые в кишечнике, по 0,1 г по 20 штук.
Фуразолидон в отличие от других нитрофуранов относительно плохо резорбируется в ЖКТ, что позволяет применять его для лечения энтеритов и энтероколитов, вызванных пищевой токсикоинфекцией, бациллами тифо-паратифозной группы, холерным вибрионом, активен при лямблиозе. Действует сильнее на грамотрицательную флору. Неактивен в отношении синегнойной палочки, многих видов протея, к нему устойчивы многие штаммы дизентерийной палочки. Назначается в тех же дозах, что и фурадонин курсами 3—б (не более 10) дней.
ФУРАЗОЛИДОН (Furazolidonum).
Раствор фуразолидона (1:25 000) можно применять для лечения ожогов и раневых инфекций местно в виде орошения и влажно-высыхающих повязок.
После приема фуразолидона (в течение 10-12 дней) обычно вырабатывается отрицательная условнорефлекторная реакция на алкогольный напиток. Прием алкоголя на фоне фуразолидона вызывает ощущение жара в области лица и шеи, жжения во всем теле, тяжести в затылочной области, кроме того, учащается пульс, снижается АД.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г в упаковке по 20 штук.
Фурацилин. Хорошо известный в быту антисептик для местного (наружного) применения, одно из непременных средств «домашней аптечки». Фурацилин обладает широким спектром антимикробного действия, больше на грамотрицательную флору. Слабо активен или неактивен против синегнойной палочки, претея, энтерококков, анаэробов. При инфицировании грамположительными бактериями требуются более высокие концентрации препарата. Применяют широко в виде полосканий, промывания ран, ожогов, пролежней, незаживающих язв и т. п. В ушных (на спиртовом растворе) и глазных каплях — по назначению врача.
ФУРАЦИЛИН (Furacilinum).
Формы выпуска: порошок; таблетки по 0,1 г для приема внутрь и по 0,02 г для -приготовления раствора (для наружного применения), 0,2 % мазь.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02 % - 200 ml
D.S. Наружное. Для полосканий, промывания ран.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% - 10 ml
Sterilisetur!
D.S. Глазные капли; по 1-2 капли в глаз 2 р/дн.
Назначаемые внутрь нитрофураны могут вызвать потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в аллергических проявлений: различные кожные сыпи, лихорадка, бронхоспазм, анафилактические реакции.
Нитроимидазолы.Первый препарат этой группы, до сих пор полностью сохранивший свое значение, - метронидазол — оказывает сильное бактерицидное действие ни анаэробную микрофлору, как грамположительную, так и грамотрицательную, — на бактероиды, клостридии, геликобактер, фузобактерии, анаэробные кокки и другие возбудители группы облигатных (обязательных) анаэробов. Эго обусловлено существованием у таких бактерий особого небелкового переносчика электронов (ферридоксиновый комплекс), способного восстанавливать нитрогруппу препарата. После такого восстановления (фактически превращения «пролекарства» в активно действующее вещество) метронидазол приобретает способность необратимо связываться с разными макромолекулами бактериальной клетки (ДНК, белки, фосфолипиды мембран и т. п.) и оказывать на анаэробов бактерицидное действие. Таким образом, метронидазол в результате активации в клетках самих бактерий действует на них как бы изнутри. В клетках аэробных микроорганизмов и факультативных (необязательных) анаэробов, как и в клетках животных и человека, такой восстанавливающей системы нет, а ее роль в транспорте электронов выполняют флавопротеиды, с которыми метронидазол не взаимодействует. Этим объясняется высокая избирательность эффектов нитроимидазолов.
Показания к применению. Метронидазол и другие препараты этой группы показаны для лечения и профилактики:
1) инфекции ЦНС (менингиты, абсцессы мозга) ЛОР-органов, вызванных анаэробной флорой; инфекций легких и плевры, вызванных полимикробной микрофлорой с участием анаэробов; инфекций полости рта; инфекций костей и суставов с участием анаэробов, сепсиса. При полимикробных инфекциях нитроимидазолы обязательно сочетают с рациональной антибиотикотерапией;
2) инфекций органов брюшной полости и брюшины – перитонит, инфекционные осложнения после операций на толстом кишечнике, органах малого таза, гинекологических операциях; при всех этих инфекциях, которые обычно имеют полимикробную этиологию, большая часть принадлежит анаэробам. При плановых и неотложных операциях на этих органах метронидазол применяют в сочетании с антибиотиками с профилактической целью; предпочтение отдают внутривенному вливанию, которое начинают за 30—60 мин. до наиболее опасного в смысле инвазии микробами этапа операции;
3) амебиаза с поражением кишечной стенки, печени (абсцессы), внекишечной локализацией — нитроимидазолы подавляют активные формы паразита, но не действуют на цисты, в связи с чем они должны обязательно сочетаться с антипротозойными препаратами, убивающими цистами;
4) трихомонадного вагинита и уретрита — метронидазол назначают внутрь, а женщинам в форме свечей или вагинальных таблеток, обычно раз в сутки на ночь;
5) лямблиоза — метронидазол относят к числу наиболее эффективных препаратов, поэтому лечение обычно проводят коротким курсом в 5 дней и относительно небольшими дозами (250 мг взрослому трижды в день);
6) инфекционных поражений кожных покровов (пролежни, трофические язвы, труднозаживающие раны и ожоги, угри и др.) — одним из самых частых и устойчивых к лечению этиологических факторов являются анаэробы (поверхность здоровой кожи анаэробы заселяют в 10 раз обильнее, чем другие сапрофитные микроорганизмы);
7) желудочных и дуоденальных язв с целью уничтожения одного из факторов их патогенеза — анаэробных кислотоустойчивых микробов Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии язвенной болезни).
Курс лечения метронидазолом и его аналогами не должен превышать 10 дней для взрослых и 5 дней для детей. Нитроимидазолы могут вызывать фотосенсибилизацию (повышение чувствительности к УФ – облучению), кроме того, они обладают тетурам-подобным действием (см. Спирт этиловый). В связи с последним необходим полный отказ от алкоголя во время проведения курса и в последующие 5—7 дней.
Побочные эффекты метронидазола и других препаратов группы немногочисленны и при правильном дозировании возникают редко. Возможны преходящие диспепсические эффекты тошнота, редко рвота, потеря аппетита, металлический вкус во рту, неприятные ощущения в эпигастрии. Они обычно проходят через 1—3 дня и не требуют прекращения приема. Могут наблюдаться побочные реакции ЦНС: головная боль, головокружения, сонливость, нарушения координации (не рекомендуют водить транспорт), угнетение настроения, парестезии, миалгии. Эти реакции быстро проходят после прекращения курса и не требуют специального лечения.
Противопоказания к применению нитроимидазолов. Препараты нельзя назначать беременным в I триместре; в последующие триместры — только по жизненным показаниям. На время приема и в последующие 3—5 дней прекращают кормление грудью. Препараты противопоказаны при аллергических реакциях на них; это противопоказание считают относительным при тяжелых, угрожающих жизни анаэробных инфекциях, не поддающихся иной терапии. Вопросы взаимодействия нитроимидазолов с другими лекарствами отражены в инструкциях и должны учитываться.
МЕТРОНИДАЗОЛ (Metronidazolum).
Синонимы: Гинальгин, Клион, Орвагил, Трихопол,
Метронидазол широко применяют для лечения острого и хронического трихомоноза у женщин и мужчин. Принимают внутрь по 0,25 г 2 - 3 раза в день в течение 7-10 дней. В тяжелых случаях дозу увеличивают в 1-й день лечения до 2 г (в 3 - 4 приема) Общая продолжительность курса лечения 7-10 дней.
Формы выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г; влагалищные свечи по 0,5 г.
ТИНИДАЗОЛ (Tinidazole).
Для лечения трихомоноза мужчины и женщины принимают таблетки тинидазола внутрь по 0,5 г по одной из следующих схем:
1) однократно в дозе 2 г;
2) в той же дозе, по 0,5 г через каждые 15 мин в течение часа (4 приема),
3) по 0,15 г 2 раза в день ежедневно в течение недели. Детям дают из расчета 50 - 60 мг/кг.
При лямблиозе назначают в дозе 2 г (4 таблетки) однократно через 40 - 50 мин после завтрака или по 0, 3 г в сутки в течение 7 дней, причем при упорном течении заболевания проводят 6-7 курсов; при амебной дизентерии - по 1,5 г (3 таблетки) 1 раз в день в течение 3 дней.
Форма выпуска: таблетки по 0,15 и 0,5 г.
Хинолоны I—II поколений. В недалеком прошлом эти препараты подразделялись на подгруппы (производные 8-оксихинолина, 4-оксохинолина, нафтиридина) и включали довольно много представителей. Сейчас их объединили под общим названием, а большинство препаратов выведено из широкого применения из-за высокой токсичности и появления более активных и значительно менее опасных лекарств. Реально из хинолонов II поколения используют два препарата, которые являются весьма популярными уроантисептикамн (налидиксовая кислота и нитроксолин). Преобладающими возбудителями здесь являются грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, дизентерийная палочка, энтеробактер и др.).
Все хинолоны обладают одинаковым механизмом действия: они блокируют бактериальную ДНК-гиразу — фермент, обеспечивающий раскручивание «упакованной» спирали ДНК, что необходимо для реализации генетической информации в синтезах РНК и белков для воспроизведения (редупликации) ДНК в процессе клеточного деления. Хинолоны проявляют бактериостатическое и бактерицидное действие. При довольно широком спектре действия (особенно у хинолонов III поколения) недостатком их является сравнительно быстрое развитие резистентности бактерий в результате мутаций — снижается способность ДНК-гиразы реагировать с хинолонами или проницаемость для них микробной оболочки. Резистентность быстрее вырабатывается у синегнойной палочки, стафилококков. По ходу лечения возможна суперинфекция природноустойчивыми видами и штаммами, приобретшими резистентность в процессе терапии.
Нитроксолин (5-НОК) и налидиксовая кислота (невиграмон, неграм и др.). Оба препарата хорошо всасываются в ЖКТ и быстро выводятся почками в основном в неизмененном виде, создавая высокие концентрации в мочевыводяших путях, что и определяет целесообразность их использования в качестве уроантисептиков. Выпускаются в дражированных таблетках нироксолин по 0,05, а налидиксовая кислота — в таблетках и капсулах по 0,5. Принимают их 4 раза в день во время еды или запивая молоком в средних суточных дозах взрослым 0,4 и 2 г соответственно. Курсы лечения в среднем I—2 недели. Дозировки для детей приводятся в справочниках и инструкциях.
Оба препарата назначают при острых и хронических инфекциях мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.), а с профилактической целью — при операциях на почках и мочеполовых путях. Препараты активны при инфицировании антибиотико- и сульфаниламидоустойчивыми возбудителями. Не следует сочетать с нитрофуранами и назначать больным с почечной недостаточностью (при острой необходимости — специальная коррекция доз). И нитроксолин и налидиксовая кислота переносятся достаточно хорошо, но могут вызывать диспепсические явления (чувство дискомфорта, потеря аппетита, тошнота и пр.), в редких случаях — типичные аллергические проявления (кожные сыпи, лихорадка, эозинофилия и пр.), фотосенсибилизация.
Налидиксовая кислота противопоказана в первый триместр беременности (нитроксолин — в последние месяцы), детям до двух лет, больным эпилепсией, при недостаточности функций печени.
В ряду хинолонов II поколения значатся также оксолиниевая кислота (грамурин). По спектру антимикробного действия, показаниям и противопоказаниям к применению, побочным эффектам она существенно не отличаются от налидиксовой кислоты.
НИТРОКСОЛИН(Nitroxolinum).
Синонимы: 5-НОК, 5-NOK.
Форма выпуска: таблетки; покрытые оболочкой, по 0,05 г (50 мг) в у паковке по 50 штук.
КИСЛОТА НАЛИДИКСОВАЯ (Acidum nalidixicum).
Синонимы: Невиграмон, Неграм
Взрослые принимают внутрь по 0, 5 г (1 капсула или 1 таблетка), а при более тяжелых инфекциях - по 1 г 4 раза в день. Курс лечения не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0, 5 г 4 раза в день.
Формы выпуска: в капсулах или таблетках по 0,5 г.
Хранение: список Б.
КИСЛОТА ОКСОЛИНИЕВАЯ (Acidum oxolinicum)
Синонимы: Грамурин.
Отечественный препарат диоксацин (Dioxacinum)
Назначают внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 2 таблетки (0,5 г) 3 раза в день. Принимают непосредственно после еды. Курс лечения не менее 7-10 дней (до 2-4 нед).
В связи с возбуждающим действием на ЦНС следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным эпилепсией и другими заболеваниями ЦНС.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г в упаковке по 50 штук.
Хинолоны III поколения (фторхинолоны). Препараты этой группы быстро завоевали популярность в мире благодаря значительно более сильному противомикробному действию (их эффективные концентрации часто ниже, чем антибиотиков), широкому спектру его, легкодостижимому бактерицидному эффекту, низкой токсичности. Механизм действия такой же, как у хинолонов первых поколений. Фторхинолоны сильнее подавляют грамотрицательные микроорганизмы, в том числе синегнойную палочку, группу бактерий кишечной палочки и другие. Для подавления грамположительной флоры, внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, легионеллы. некоторые микобактерий и др.) требуются более высокие концентрации препаратов в крови и тканях, но и они достижимы при приеме обычных терапевтических доз. Довольно устойчивы к фторхинолонам анаэробные бактерии.
Фторхинолонов довольно много, причем число их имеет тенденцию к увеличению. Наиболее широко применяются офлоксации (офлин), пефлоксацин (абактал), норфлоксацин (полиции). ципрофлоксацин (ципробай, ципроквин). Достоинством фторхинолонов является сохранение эффективности в отношении микробов, полирезистентных к другим химиотерапевтическим средствам.
Показания к назначению разных фторхинолонов довольно широки: инфекции нижних дыхательных путей, мягких тканей, костей и суставов, органов таза, органов брюшной полости, половых органов, ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей, особенно когда эти инфекции вызваны грамотрицательной флорой. Исключение составляет инфицирование анаэробами, против которых фторхинолоны неактивны или недостаточно активны. Их воздействию поддаются полирезистентные штаммы синегнойной палочки, стафилококков и возбудителей туберкулеза. При столь широких показаниях к назначению фторхинолонов следует иметь в виду, что длительное применение их (более 10—12 дней) чревато возникновением устойчивых штаммов бактерий. При большинстве инфекций разные препараты группы применяют внутрь в средней дозе 400 мг (две таблетки) дважды в сутки с интервалом в 12 ч. При тяжелом течении инфекций и при септицемии ципрофлоксацин или пефлоксацин назначают капельно в вену на растворе глюкозы в течение часа согласно инструкции.
Фторхинолоны задерживают рост суставных хрящей, в связи с чем их не рекомендуют назначать лицам моложе 18 лет (только по жизненным показаниям). Наиболее значимыми побочными эффектами при пероральном приеме являются тошнота, рвота, понос, боли в подложечной области, метеоризм. Редко отмечаются головные боли, головокружения, беспокойство, усталость, преходящие нарушения зрения, снижение АД, тахикардия Фторхинолоны противопоказаны беременным и кормящим матерям, детям и подросткам, больным эпилепсией и лицам с повышенной чувствительностью к хинолонам.
ОФЛОКСАЦИН (Ofloxacinum)
Назначают внутрь взрослым в следующих дозах: при инфекциях дыхательных путей, кожи и мягких тканей (раны, фурункулы, карбункулы, флегмона и др.), инфекционных заболеваниях органов брюшной полости, верхних мочевых путей - по 0,2 г (1 таблетка) 2 раза в день; при инфекциях костей и суставов - по 0,2 - 0,4 г (1 - 2 таблетки) 2 раза в день; при уретрите и простатите - по 0,3 - 0,4 г 2 раза в день
Не следует принимать офлоксацин одновременно с антацидными средствами (в том числе со щелочными водами) во избежание снижения эффективности.
Форма выпуска: таблетки по 0,2 г в у паковке по 10 штук.
ПЕФЛОКСАЦИН (Pefloxacinum).
Синонимы: Абактал, Abaktal.
Внутрь назначают взрослым по 1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день (утром и вечером) во время еды.
Парентерально (медленная внутривенная инфузия) вводят по 400 мг (содержимое 1 ампулы емкостью 5 мл), разведенных в 250 мл 5 % раствора глюкозы. Эту дозу вводят в течение 1 ч 2 раза в сутки (утром и вечером). Нельзя разводить препарат раствором натрия хлорида или другим растворителем, содержащим ионы хлора.
При особо тяжелом течении заболевания можно начинать с введения 800 мг (2 ампулы) препарата.
Формы выпуска: таблетки по 0,4 г, в ампулах по 5 мл, содержащих 0,4 г пефлоксацина (в виде мезилата-дигидрата).
Близким по структуре к пефлоксацину является препарат норфлоксацин (Norfloxacin)
Форма выпуска: таблетки по 0,4 г.