Визначення правої межі абсолютної тупості серця
Палець-плесиметр ставлять на праву межу відносної тупості серця паралельно грудині та пересувають поступово досередини до появи абсолютно тупого звуку. Затримують на цьому місці палець-плексиметр та роблять відмітку по краю пальця, який направлено в сторону більш ясного перкуторного звуку (у даному випадку по зовнішньому краю пальця, який направлено в сторону відносної тупості серця). В нормі права границя абсолютної тупості серця проходить по лівому краю грудини.
Визначення верхньої межі абсолютної тупості серця
Палець-плексиметр розташовують на верхній границі відносної тупсоті серця паралельно ребрам та тихою перкусією спускаються донизу до появи тупого звуку. Відмітку верхньої границі абсолютної тупості серця роблять по краю пальця, що звернено до більш ясного звуку (у даному випадку верхній край, який направлено в сторону відносної тупості серця). В нормі верхня границя находиться на рівні хряща IV ребра.
Визначення лівої границі абсолютної тупості серця
Палець-плесиметр ставлять паралельно лівій границі відносної тупості серця та трохи назовні від неї. Поступово пересувають палець-плесиметр медіально до появи тупого звуку. Відмітку роблять по краю пальця, який направлено в сторону більш ясного перкуторного звуку (у даному випадку по зовнішньому краю пальця, який направлено в сторону відносної тупості серця). В нормі ліва межа абсолютної тупості серця зазвичай співпадає з лівою межею відносної тупості серця або знаходиться на 0,5 см досередини від неї.
Таким чином, абсолютна тупість серця має в нормі наступні межі:
– права – уздовж лівого краю грудини від IV до VI ребра;
– верхня – нижній край IV ребра в місці прикріплення його до лівого краю грудини;
– ліва – в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.
Площа абсолютної тупості серця може зменшуватися у здорових осіб при низькому стоянні діафрагми або збільшуватися при високому стоянні діафрагми.
Еталон відповіді (норма): при перкусії серця права межа відносної тупості серця знаходиться у IV міжреберному проміжку на 1 см назовні від правого краю грудини, верхня межі відносної тупості серця – у III міжреберному проміжку по лівій кологрудинній лінії, ліва межі відносної тупості серця – у V міжреберному проміжку на 1 см досередини від лівої серединноключичної лінії, поперечник серця – 13 см, ширина судинного пучку – 6 см, конфігурація серця нормальна з помірно вираженою серцевою талією.
Аускультація серця. Нормальні серцеві тони, розщеплення та роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм перепілки, ритм галопу)
Аускультація серця – це об'єктивний метод, заснований на вислуховуванні звукових явищ, які виникають під час діяльності серця.
При аускультації серця необхідно слідувати загальним та часним правилам.
Загальні правила аускультації
У приміщенні, де проводиться аускультація повинно бути тепло, оскільки фібріллярні скорочення м’язів, що можуть виникнути у обстежуваного під час вислуховування в холодній кімнаті здатні викликати появи додаткових звуків. Аускультацію серця проводять не тільки в теплому, а й у тихому приміщенні, щоб зовнішні звуки не перешкоджали аналізу серцевої діяльності.
Грудна клітина обстеженого повинна бути оголеної, так як шурхіт одежі та білизни можуть спричинювати появу додаткових звуків.
Раструб стетоскопу або фонендоскопу повинен бути теплим (його можна зігріти руками чи дихнути теплим повітрям декілька разів).
Фонендоскоп не слід сильно притискати до поверхні, що досліджується тому, що це по-перше може спричинити больові відчуття, а по-друге попереджувати коливання грудної клітини в ділянці вислуховування, і тим самим змінювати характеристики звуків. Фіксувати фонендоскоп слід обережно, так щоб не виникало додаткових звуків.
Не слід торкатися трубок фонендоскопу під час аускультації, оскільки це сприяє утворенню додаткових звуків.
Якщо у пацієнта сильно розвинутий волосяний покров, ділянки шкіри, де проводиться аускультація, необхідно змочити теплою водою. Це дасть можливість виключити виникнення додаткових звуків.
Аускультацію рекомендовано проводити одним й тим самим фонендоскопом, оскільки це сприяє більш точному сприйняттю та об’єктивній оцінці звуків. Розмір олив трубок повинен бути таким, щоб при вставленні у вуха не виникало неприємних відчуттів.
Правила аускультації пацієнтів з серцево-судинною патологією
Положення пацієнта. Аускультацію пацієнта з серцево-судинними захворюваннями слід проводити у різних його положеннях: у вертикальному, у горизонтальному та у положенні на лівому боці. Це обумовлено тим, що звукові явища, які виникають при певній патології серця краще вислуховуються у певному положенні пацієнта.
Положення лікаря. Лікар при аускультації серця повинен стояти праворуч від пацієнта, якщо пацієнт знаходиться у вертикальному положенні; сидіти праворуч, якщо пацієнт сидить; сидіти праворуч, якщо пацієнт знаходиться у горизонтальному положенні. При цьому, лікарю необхідно зайняти таке положення, при якому він зможе вільно та правильно приставити фонендоскоп до точок аускультації.
Посереднє вислуховування серця фонендоскопом та безпосереднє вислуховування серця вухом. При вислуховуванні тонів серця зазвичай в клінічній практиці використовують посередню аускультацію стетоскопом або фонендоскопом оскільки це дає можливість ізолювати звукові явища з різних точок серця. Хоча як припустив В.П. Образцов, безпосереднє вислуховування серця вухом має низку переваг. Так, в одній з своїх робіт В.П. Образцов писав: «Будемо вислуховувати серце і стетоскопом і вухом. За зайві декілька хвилин, що витрачені на два прийоми вислуховування серця, замість одного, ми будемо нагороджені більшою кількістю даних, більшою кількістю фактів, на яких повинні будувати свої уявлення про стан серця, а разом з тим і більшою спроможністю та можливістю вчасно прийти з допомогою до хворого серця, цього благородного, вірного та часто до глибокої старості невтомного робітника людського організму». Існують свідчення того, що В.П. Образцов при аускультації серця безпосередньо вухом міг почути у цілком здорової людини не два, а три тони, що було підтверджено пізніше при фонокардіографічному дослідженні. Крім того, за думкою В.П. Образцова, ритм галопу краще вислуховується безпосередньо вухом.
Аускультація серця при різних фазах дихання. Вислуховування серця необхідно проводити не тільки під час вільного дихання, але й під час затримки дихання. В такий спосіб звукові явища з боку легенів не перешкоджають оцінці аускультативних даних з боку серця. Пацієнта просять зробити глибокий вдих та видих, а потім затримати дихання. Під час затримки дихання і вислуховують серце. Однак слід пам’ятати, що така затримка не може бути тривалою, слід бути обережним та краще повторити дану процедуру декілька разів.
Місця проекції клапанів на грудну клітини та точки аускультації серця. Для правильної оцінки даних аускультації
необхідно знати місця проекції клапанів серця на грудну стінку і стандартні точки вислуховування серця (рис. 3.23, табл. 3.5). Як видно з представленого рисунку 3.23, проекції клапанів серця на грудну клітину знаходяться дуже щільно одна до одної. Відповідно, у разі вислуховування клапанів серця у місцях їх дійсної проекції на грудну клітину дуже важко ізолювати та оцінити звукові явища, що виникають у серці підчас його діяльності. Тому шляхом тривалих клінічних спостережень були уточнені місця стандартного вислуховування, куди краще за все проводяться звукові явища з кожного з цих клапанів окремо.
Для аналізу звукових явищ, пов'язаних з діяльністю аортального клапана, запропонована п'ята додаткова точка вислуховування Боткіна-Ерба, що знаходиться ліворуч від грудини, в місці прикріплення III-IV ребер (рис. 3.23).
Рис. 3.23. Проекція клапанів серця на грудну стінку
і стандартні точки аускультації:
1 – мітрального клапану,
2 – аортального клапану,
3 – клапан легеневої артерії,
4 – тристулкового клапану,
5 – точка Боткіна-Ерба.
Найбільш віддаленою від істинної проекції клапану серця на грудну клітину є ділянка для вислуховування мітрального клапану. Звукові явища, що в ньому виникають добре проводяться за током крові та по м’язу лівого шлуночка до верхівки серця, яка є самою ближньою точкою серця, що прилягає до грудної клітини під час систоли й тим самим сприяє кращому проведенню та прослуховуванню звукових явищ з мітрального клапану у цій ділянці.
Вислуховування звукових явищ з аортального клапану у II міжреберному проміжку праворуч у краю грудини та з тристулкового клапану у основі мечовидного відростку на деякій відстані від їх істинної проекції обумовлено тим, що звукові явища краще проводяться в ці точки за током крові.
І лише клапан легеневої артерії вислуховується безпосередньо у місці його дійсної проекції на грудну клітину – у II міжреберному проміжку ліворуч від краю грудини.
Порядок вислуховування серця. Аускультацію серця необхідно проводити у наступній послідовності. Спочатку вислуховують серце в ділянці верхівки: 1 точка – мітральний клапан, потім в ділянці основи: 2 точка – аортальний клапан, 3 точка – клапан легеневої артерії, та наприкінці 4 точка – тристулковий клапан (табл. 3.5). Для додаткового дослідження клапанів аорти існує 5 точка – Боткіна-Ерба (рис. 3.24).
Така послідовність аускультації обумовлена частотою ураження клапанів серця. Так, найбільш уразливими є мітральний та аортальний клапани, тому з них й розпочинається вислуховування серця. В той час, ураження легеневого та тристулкового клапану серця зустрічаються вкрай рідко.
1 точка – мітральний клапан
2 точка – аортальний клапан
3 точка – клапан легеневої артерії
4 точка – тристулковий клапан
5 точка – Боткіна-Ерба
Рис. 3.24. Порядок аускультації серця
Аускультація серця після легкого фізичного навантаження. В деяких неясних випадках вислуховування серця може проводитися після легкого фізичного навантаження, якщо дозволяє стан хворого. Для цього пацієнту пропонують, наприклад, декілька разів присісти. Це може дати можливість більш чітко виявити звукові явища з боку серця (наприклад пресистолічний шум при мітральному стенозі) внаслідок збільшення частоти серцевих скорочень та прискорення току крові.
Таблиця 3.5
Порядок вислуховування, проекція клапанів серця на грудну стінку і стандартні точки аускультації
| Порядок вислуховування | Клапан | Місце проекції | Точка аускультації |
| Мітральний | Прикріплення III ребра до грудини ліворуч | Верхівка серця | |
| Аортальний | Посередині грудини на рівні прикріплення III ребер праворуч і ліворуч | II міжребер’я праворуч від грудини | |
| Легеневий | II міжребер’я на 1-1,5 см назовні від краю грудини ліворуч | II міжребер’я ліворуч від грудини | |
| Тристулковий | На середині відстані між місцем прикріплення до грудини III ребра ліворуч і V ребра праворуч | Основа мечоподібного відростку |
Нормальні серцеві тони
В нормі у здорової людини при аускультації серця визначаються два тони.
Перший тон (I) виникає під час систоли шлуночків, і тому отримав назву систолічний тон.
Другий тон (II) утворюється під час діастоли шлуночків, що обумовило його назву – діастолічний тон (рис. 3. 25).
Рис. 3.25. Компоненти I і II тонів:
Компоненти I тону: 1,2 – передсерді; 3,4 – клапанні; 5,6 – м'язові, 7,8 – судинні.
Компоненти II тону: 1,2 – клапанні; 3,4 – судинні.
А – протодіастола, В –мезодіастола, С – пресистола.
Після I тону вислуховується коротка пауза (тривалість 0,20 с), яка відповідає періоду вигнання крові зі шлуночків. При аускультації серця в цей період не чутним є течія крові з лівого шлуночку до аорти та з правого шлуночку до легеневої артерії, оскільки отвори цих судин настільки широкі, що кров під час проходження через них не викликає виникнення звукових явищ. Перший тон з короткою паузою складають систолу шлуночків.
Після II тону наступає довга пауза (тривалість 0,43 с), другий тон з довгою паузою складає діастолу. Діастола підрозділяється на протодіастолу, мезодіастолу, пресистолу.
Обидва тони можна вислухати над всією ділянкою серця, але звучність їх міняється залежно від близькості розташування клапанів, що беруть участь в утворенні першого чи другого тонів.
Компоненти I тону
Звуковий феномен, що сприймається вухом як I тон, утворюється в результаті сумації звукових явищ, що виникають в серці на початку систоли.
Перший тон складається з чотирьох парних компонентів або восьми компонентів (знання кожного необхідно для аналізу причин зміни гучності тонів серця):
· передсердний компонент
1. напруження міокарду правого передсердя при скороченні;
2. напруження міокарду лівого передсердя при скороченні;
· клапанний компонент
3. коливання стулок тристулкового клапану в період їхнього закриття;
4. коливання стулок мітрального клапану в період їхнього закриття;
· м'язовий компонент
5. ізометричне напруження та скорочення міокарду правого шлуночку;
6. ізометричне напруження та скорочення міокарду лівого шлуночку;
· судиннийкомпонент
7. коливання початкових відділів легеневої артерії в період вигнання крові;
8. коливання початкових відділів аорти в період вигнання крові.
Компоненти II тону
Механізм утворення II тону дещо простіший. Другий тон складається з двох парних компонентів або чотирьох компонентів:
· клапанний компонент
1. коливання півмісячних клапанів легеневої артерії в період їхнього закриття;
2. коливання півмісячних клапанів аорти в період їхнього закриття;
· судиннийкомпонент.
3. коливання стінок легеневої артерії;
4. коливання стінок аорти.
При правильному ритмі серцевої діяльності відрізнити перший і другий тон можна по певних ознаках (табл. 3.6).
Таблиця 3.6
Розпізнавальні ознаки I і II тонів серця
| Основний критерій | I тон | II тон |
| Місце найкращого вислуховування | Верхівка серця | Основа серця |
| Відношення до паузи серця | Виникає після великої паузи | Виникає після малої паузи |
| Тривалість | 0,09-0,12 секунд | 0,05-0,07 секунд |
| Взаємозв'язок з верхівковим поштовхом | Збігається | Виникає після верхівкового поштовху |
| Взаємозв'язок з пульсом сонних артерій | Збігається | Не збігається |
Для діагностики серцевих захворювань є вкрай важливим та необхідним встановити, який тон I (систолічний), а який – II (діастолічний), оскільки тони серця є орієнтирами для визначення відношення патологічних явищ на серці (особливо шумів) до фаз серцевої діяльності. Зазвичай обидва тони вдається відрізнити один від одного досить легко, у крайньому разі при нормальній частоті та ритму серцевої діяльності. При наявності деякого досвіду це вдається і у більшості випадків при прискореній та аритмічній діяльності серця.
I тон краще за все вислуховується на верхівці серця, що обумовлено місцезнаходженням всіх компонентів його утворення, звукові явища яких краще проводяться по току крові до верхівці серця та тим, що систолічне напруження міокарду лівого шлуночку виражене більше в порівнянні з правим шлуночком. За характеристиками I тон на верхівці більш гучний, більш сильний, більш низький та більш тривалий проти II тону. Вислуховується після довгої паузи, що можна визначити за нормальної ЧСС. Уразі прискорення ЧСС розрізнити паузи при аускультації є досить важкою задачею і тому використовується ще одна диференційна ознака – зіставлення аускультативних та пальпаторних данних. З цією метою, одночасно с аускультацією на верхівці тримаючи фонендоскоп правою рукою, проводять пальпацію верхівкового поштовху та пульсу на лівій сонній артерії лівою рукою (рис. 3. 26). При цьому I тон співпадає як верхівковим поштовхом, так і з пульсом на сонній артерії.
II тон краще за все вислуховується на основі серця (над аортою та легеневою артерією), оскільки виникає при закритті клапанів та коливанні стінок аорти та легеневої артерії. За характеристиками II тон в порівнянні з I тоном менш тривалий та більш високий, вислуховується після короткої паузи, та не співпадає з верхівковим поштовхом та пульсом на сонних артеріях.
Рис. 3.26. Визначення I тону за верхівковим поштовхом та за пульсом на сонній артерії.
У фізіологічних умовах, крім першого і другого тонів серця, можна вислухати ще два тони: третій і четвертий.
Третій тон серця (III тон) є вкрай тихим звуковим феноменом, що уловлюється при належному тренуванні лише за допомогою безпосереднього вислуховування серця вухом. Він виникає через 0,12-0,15 секунди від початку попереднього йому другого тону, вислуховується у 200 разів тихіше за нього у вигляді глухого низького звуку, який нагадує ніби «луну» II тону. Описаний ще у 1918 році В.П. Образцовим та М.М. Губергрицем, як постійне явище, третій тон зустрічається у 90-93% здорових осіб та часто має місце у осіб з високим серцевим викидом. III нормальний тон серця виникає в внаслідок коливань, що з'являються при швидкому пасивному наповненні шлуночків кров'ю з передсердь під час діастоли серця (протодіастоли). Як вже вказувалося вище, третій тон - тихий, низькочастотний звук, що є причиною того, що він не вислуховується звичайним способом через стетоскоп або фонендоскоп. А уловлюється лише при безпосередній аускультації вухом на верхівці серця або дещо досередини від неї, причому краще у горизонтальному положення обстеженого. У деяких випадках для його визначення необхідно провести натиснення на ділянку печінки.
Безперечним доказом існування III фізіологічного тону серця є графічна реєстрація звуків серця – тобто фонокардіографія, яка показує наявність незначних звукових коливань у першій третині діастоли через деякий інтервал після коливань, що відповідають II тону.
Четвертий тон серця – це низькочастотний пресистолічний тон, з'являється наприкінці діастоли, виникає під час наповнення шлуночка в момент ефективного скорочення передсердя (рис. 3.27).
Серце не слід вислуховувати поспіхом, оскільки в такому разі рідко можна отримати достовірну ауксультативну картину. Разом з тим, достатньо тривала аускультація призводить до стомлення слуху та зниження ефективності вислуховування. Аускультацію доцільно проводити з періодичними паузами, що надає оптимальний ефект.
 |
Рис. 3.27. Розташування тонів серця на фонокардіограмі (знизу), зареєстрованій синхронно з електрокардіограмою (зверху): цифрами I, II, III, IV означені відповідно перший, другий, третій та четвертий тони серця.
Перший етап вислуховування завжди повинен бути аналітичним, з розділенням аускультативної симптоматики на фрагменти. На початку необхідно зосередити увагу на тонах серця (ритмічність, кількість, гучність), потім на паузах між тонами. На підставі отриманих даних надають комплексну оцінку мелодії серця.
Аускультацію серця проводять відповідно наступного плану:
План дослідження:
– ритм серцевої діяльності;
– частота серцевих скорочень;
– тони серця (звучність, тембр);
– наявність роздвоєнь, додаткових тонів;
– наявність шумів серця.
Ритм серцевої діяльності
Перш за все при аускультації серця необхідно визначити ритм серцевої діяльності, від цього залежить подальша тактика лікаря, зокрема розрахунок частоти серцевих скорочень. Необхідно звернути увагу чиє діяльність серця є правильною чи ритмічною, або ж є неправильної чи аритмічно. Для цього необхідно оцінити співвідношення гучності I тону серця та II тону серця у всіх точках аускультації. В нормі вислуховуються постійні тимчасові інтервали між I і II, II і I тонами, сталість у співвідношенні гучності тонів у різних точках вислуховування, тобто діяльність серця правильна або ритмічна. При порушенні цієї закономірності діяльність серця аритмічна.
Частота серцевих скорочень
Частота серцевих скорочень (ЧСС) підраховується при аускультації серця на верхівці впродовж 15 секунд з подальшим помноженням на чотири при правильному ритмі серцевої діяльності. При цьому, слід підкреслити, що рахувати необхідно лише перший тон серця.
У разі наявності серцевої аритмії, тобто неправильного серцевого ритму, підрахунок ЧСС необхідно проводити не менше однієї хвилини.
В нормі у дорослої людини у стані спокою ЧСС становить 60-80 ударів за хвилину.
Частота серцевих скорочень, що перевищує 90 ударів за хвилину визначається як тахікардія.
Частота серцевих скорочень, що менша за 60 ударів за хвилину визначається як брадикардія.
Аналіз тонів серця
Аналіз тонів серцяполягає у визначенні звучності і тембру. Звучність тонів залежить від ряду факторів (табл. 3.7).
Таблиця 3.7
Фактори, що впливають на звучність тонів серця
| Фактори | Тони | ||
| I | II | I+II | |
| 1. Місце вислуховування 2. Стан атріовентрикулярних клапанів 3. Скорочувальна функція шлуночків 4. Об'єм наповнення кров'ю шлуночків 5. Швидкість скорочення шлуночків 6. Стан півмісячних клапанів аорти і легеневої артерії 7. Стан початкової частини аорти 8. Тиск у великому, малому колі кровообігу 9. Властивості провідного середовища 10. Властивості прилеглих до серця органів | + + + + + | + + + + + | + + + |
Звучність тонів у фізіологічних умовах залежить від місця вислуховування (рис. 3.28).
Рис. 3.28. Спiввiдношення гучності тонів серця в точках аускультації.
На верхівці серця (перша точка аускультації) та на основі грудини (четверта точка аускультації) I тон гучніше за II тон серця. Оскільки наголос приходиться на I тон, то ритм тонів вислуховується як хорей (ٺ ﮟ), що при фонації складів можна відтворити якŤа-та, Ťа-та, Ťа-та (рис. 3. 29).
Рис. 3.29. Співвідношення гучності тонів серця на верхівці та на основі грудини.
Більша гучність I тону у першій точці аускультації пояснюється тим, що звукові явища, які утворюють I тон краще за все проводяться саме на верхівку серця, в той час як II тон виникає далеко від верхівки та гірше проводиться у цю ділянку. Тому на верхівці і на основі грудини оцінюють та аналізують лише I тон.
На основі серця: у другій та третій точці аускультації II тон серця гучніше за I тон. В цих точках аускультації наголос припадає на II тон, тому мелодія серцевої діяльності нагадує ямб (ﮟ ٺ), що при фонації складів можна відтворити як та-тᾸ,та-тᾸ,та-тᾸ(рис. 3.30).
Рис. 3.30. Співвідношення гучності тонів серця на основі серця.
Оскільки звукові явища, що утворюють II тон виникають на основі серця, то й аналізують II тон саме на основі серця. Під час оцінки II тону серця слід приділити увагу не тільки тому, що гучність II тону має бути більшою за гучність I тону, але й порівняти гучність у другій точці аускультації (над аортою) та у третій точці аускультації (над легеневою артерією). Гучність другого тону над аортою і легеневою артерією в нормі однакова IIа = IIл (рис. 3.31).
Рис. 3.31. Співвідношення гучності II тону серця над аортою (а) та над легеневою артерією (б).
Як відомо, компонентами II тону є закриття клапанів та коливання стінок аорти та легеневої артерії, що залежить від тиску в цих судинах. Тобто, чим вище тиск, тим з більшою силою закриваються клапани і коливаються стінки судин, та відповідно гучнішими будуть звукові явища. Тиск у аорті вищий, стулки клапанів закриваються сильніше, коливання стінок, також, є сильнішими проти легеневої артерії. Однак, аорта розташована анатомічно глибше і тому звукові коливання, що виникають над нею, сприймаються вухом ідентичними за гучністю зі звуковими явищами, що виникають над легеневою артерією.
Гучність тонів змінюється при деяких фізіологічних і патологічних станах. Зміна гучності тонів може виявлятися посиленням або ослабленням одного чи обох тонів. Зміни звучності тонів серця можуть залежати від умов проведення звукових коливань, тобто від поза серцевих причин.
Послаблення гучності обох тонів у всіх точках вислуховування має місце при надмірному розвитку м’язів чи підшкірної жирової тканини. Ослаблені тони серця нерідко називають глухими або приглушеними (рис. 3.32).
Рис. 3.32. Гучність тонів серця у всіх точках аускультації: а – нормальна гучність; б – ослаблена гучність.
Посилення гучності обох тонів у всіх точках вислуховування спостерігається у осіб з тонкою грудною кліткою, при нервовому збудженні, під час важкої м’язової роботи (рис. 3.33).
Рис. 3.33. Гучність тонів серця у всіх точках аускультації: а – нормальна гучність; б – посилена гучність.
Зміни одного з тонів серця в певних точках аускультації має більше діагностичне значення, оскільки обумовлено, в основному, інтракардіальними причинами.
Послаблення I тону на верхівці серця та у четвертій точці аускультації (над тристулковим клапаном) розцінюється уразі коли гучність I тону дорівнює або навіть менша за гучність II тону (рис. 3.34).
Посилення I тону на верхівці серця та у четвертій точці аускультації (над тристулковим клапаном) відзначається як посилення гучності I тону (гучний, так-званий «ляскаючий» тон) проти нормальної гучності (рис. 3.34).
Рис. 3.34. Гучність I тону серця на верхівці серця: а – ослаблена гучність; б – нормальна гучність; в – посилена гучність.
Зміни гучності II тону над аортою проявляються акцентом або послабленням.
Акцент II тону над аортою це посилення гучності II тону над аортою в порівнянні з гучністю II тону над легеневою артерією (рис. 3.35). В фізіологічним умовах вислуховується при емоційному та фізичному навантаженні.
Рис. 3.35. Акцент II тону над аортою.
Послаблення гучності II тону над аортою має два варіанти: перший – гучність II тону однакова з гучністю I тону над аортою; другий – гучність II тону менша за гучність I тону над аортою (рис. 3.36).
Рис. 3.36. Послаблення II тону над аортою.
Зміни гучності II тону над легеневою артерією, також, проявляютьсяакцентом або послабленням.
Акцент II тону над легеневою артерією виявляється коли гучність II тону над легеневою артерією перевищує гучність II тону над аортою (рис. 3.37). Вислуховується у дітей до 14 років та у осіб з тонкою грудною клітиною.
Рис. 3.37. Акцент II тону над легеневою артерією (а), послаблення II тону над легеневою артерією (б).
Послаблення гучності II тону над легеневою артерією має, також, два варіанти: перший – гучність II тону однакова з гучністю I тону над легеневою артерією; другий – гучність II тону менша за гучність I тону над легеневою артерією (рис. 3.37).
Наявність роздвоєнь, додаткових тонів
При аускультації серця можна знайти зміну кількості тонів серця, обумовлену або розщепленням, або роздвоєнням I чи II тону. При деяких станах з'являються додаткові тони. Розщеплення і роздвоєння тонів з'являється в результаті асинхронного виникнення компонентів, що беруть участь в утворенні тонів серця. Неодночасне закриття атріовентрикулярних клапанів призводить до розщеплення і роздвоєння I тону, неодночасне закриття півмісячних клапанів – до розщеплення і роздвоєння II тону серця.
У фізіологічних умовах перший компонент I тону відповідає закриттю лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана, другий компонент – закриттю правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана, що пояснюється фізіологічним запізненням систоли правого шлуночка. Інтервал між цими компонентами складає 0,01-0,03 сек і реєструється за допомогою фонокардіографії. Збільшення інтервалу між компонентами першого тону сприймається аускультативно як розщеплення або роздвоєння.
У фiзiологiчних умовах перший компонент II тону відповідає закриттю пiвмiсячних клапанiв аорти, другий компонент – закриттю пiвмiсячних клапанiв легеневої артерiї, що пояснюється фiзiологiчним запiзненням закiнчення систоли правого шлуночка. Iнтервал мiж аортальним i легеневим компонентом складає 0,02-0,04 сек i реєструється за допомогою фонокардiографiї. Збiльшення iнтервалу мiж компонентами II тону сприймається аускультативно як розщеплення або роздвоєння.
Роздвоєння тону – два короткі звуки, які виникають один за одним і з'являються замість першого або другого тону (рис. 3.38 а). Роздвоєння I тону викликає враження анапесту ﮟ ﮟ ٺ (та-та-тȧм), а роздвоєння II тону нагадує дактиль ٺ ﮟ ﮟ (тȧм-та-та).
Розщеплення тону – обидві частини роздвоєного тону відділені один від одного невеликим проміжком часу, тому вони не вислухуються як два самостійних звуки, однак створюють аускультативну мелодію неоднорідності тону (рис. 3.38 б). Тобто, при розщепленні тону складається враження двох звуків, що слідують один за одним без вловимої паузи – трȧта або татрȧ.
Рис. 3.38. Роздвоєння(а) i розщеплення (б) першого (А)
i другого (Б) тонiв серця.
Розщеплення і роздвоєння тонів серця може бути обумовлено фізіологічними і патологічними причинами.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння тонів серця пов'язано з фазами дихання, положенням тіла, м'язовою напругою; характеризується лабільністю; стосується в основному II тону.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння I тону визначається в положенні стоячи при глибокому видиху. В цей період кров із великою силою надходить у ліве передсердя і перешкоджає закриттю мітрального клапана, тому настає асинхронізм між клапанними компонентами першого тону. Цей феномен вислухується в п'ятому міжребер'ї, в ділянці верхівкового поштовху або в четвертому міжребер'ї біля мечоподібного відростка.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння II тону визначається при м'язовій напрузі в результаті підвищення тиску в аорті і надходження великої маси крові. Відбувається подовження систоли лівого шлуночка, запізнювання діастоли, тому легеневий компонент II тону вислуховується раніше.
Розщеплення II тону на виразно чутні аортальний і легеневий компоненти виникає під час вдиху у здорових людей внаслідок зростання надходження крові до правого шлуночка, що збільшує його ударний об'єм, подовжує період викиду крові і затримує закриття клапанів легеневої артерії.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння II тону вислухується на основі серця.
Додаткові тони серця
Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонівзавжди патологічні, в нормі у здорової людини не вислуховуються. До них відносяться:
Ритм перепілки – тричленний ритм, що вислухується на верхівці серця при мітральному стенозі (рис. 3.39).
Рис. 3.39. Ритм перепілки.
Ритм перепілки складається з посиленого, ляскаючого I тону, нормального другого тону і додаткового патологічного звуку, що виникає в протодіастолі через 0,07-0,13 секунд після II тону. Додатковий мітральний тон позначається на фонокардіограмі як OS (opening snap – клацання від відкриття мітрального клапана) .
Ритми галопу. Тричленні ритми, які вислуховуються на верхівці серця та складаються з трьох окремих звуків, виникають через приблизно однакові інтервали часу, нагадують тупіт коня, що скаче, краще вислухуються при безпосередній аускультації. За часом появи додаткового тону розрізняють пресистолічний, протодіастолічний ритми галопу (рис. 3.40).
Рис. 3.40. Ритм галопу: а – пресистолічний ритм галопу; б – протодіастолічний ритм галопу.
Систолічні клацання – аускультативні феномени, вислухуються при пролапсі мітрального клапана на верхівці серця, у III-IV межребер'ї ліворуч від краю грудини і обумовлені дисфункцією папілярного м'яза, що призводить до провисання однієї або обох стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в момент систоли лівого шлуночка. Аускультативна симптоматика дуже різноманітна. Може бути ізольоване мезосистолічне клацання або багаточисельні систолічні клацання. За клацанням виникає пізній систолічний шум наростаючого характеру. Характерна риса – мінливість аускультативних даних в залежності від положення тіла і навантажувальних проб. Коли хворий навшпиньках, клацання і шум трохи запізнюються; в положенні стоячи клацання і шум наближаються до першого 
тону (рис. 3.41).
Рис. 3.41. Систолічні клацання.
Перикард-тон при здавлюючому перикардиті, реєструється через 0,01-0,06 сек після другого тону, виникає в результаті вібрації зрощеного перикарда при раптовому розширенні шлуночка на початку діастоли. Місце найкращого вислуховування – в ділянці верхівки серця або медіальніше в напрямку до мечоподібного відростка. Нерідко вислухується над всією ділянкою серця і магістральних судин.
Стернальний хрускіт – хрусткий звук, що супроводжує систолічний або обидва тони серця. Описаний Блюмером у 1914 році, котрий пояснював цей феномен тертям серця об сусідні тканини. Описано такий звук в осіб із воронкоподібною грудною кліткою, у яких серце вдаряє в грудну стінку і викликає рух реберних хрящів із грудиною і мечоподібним відростком. Інтенсивність звуку залежить від фаз дихання і положення тіла, підсилюється при нахилі тулуба вперед, послабляється або зникає в положенні лежачи. Вислуховується в ділянці мечоподібного відростка.
Перикардіальний шум плескоту вислуховується разом із серцевими тонами, синхронно із серцевою діяльністю, нагадує булькіт рідини. Аускультативний феномен виникає тому, що серце в процесі скорочення викликає рух рідини і газу, що знаходяться в порожнині перикарда. Отже, поява такого додаткового звуку характерна для перикардиту.
Маятникоподібний ритм – аускультативна мелодія, що характеризується укороченням діастолічної паузи і нагадує хід годинника.
Ембріокардія – маятникоподібний ритм поєднується з тахікардією і нагадує тони серця плоду. Як правило, ці ритми зустрічаються при важких ураженнях міокарда.