Виды ОВ при опухолевых заболеваниях ГМ. Удаление аденомы гипофиза трансназальным доступом. Забор биопсийного материала. Этапы. Набор.

Виды трепанации черепа: костно-пластическая, резекционная, наложение простых и расширенных фрезевых отверстий с целью декомпрессии. Виды пластики костного дефекта аутокостью, протокрилом, титановой пластиной. Этапы операций. Набор инструментов.

Трепанация (краниотомия) – открытая хирургич. операция образования отверстия в костной ткани черепа с целью доступа к подлежащей полости (резекционная, костно-пластическая, с целью декомпрессии - фрезевые отверстия). Костно-пластическая трепанация черепа-выполняется с одновременным выкраиванием кожно-надкостнично-костного лоскута (трепанация черепа по Вагнеру—Вольфу) или с выкраиванием сначала кожно-апоневротического лоскута с широкой основой и дальнейшим выпиливанием костно-надкостничного лоскута на узкой ножке (трепанация черепа по Оливекрону). Кость укладывается на место. Резекционная-производится пожизненная резекция (удаление) части костной ткани. Основная цель декомпрессивной трепанации черепа - достижение эффекта декомпрессии внутричерепного пространства и профилактики смертельно опасного смещения головного мозга. Расширение отверстий с помощью кусачек. Краниопластика-восстановление целостности черепа. Пластика аутокостью(autos - сам, свой) сохранение аутотрансплантата-удаленный костный фрагмент помещают в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки либо передненаружной поверхности бедра. Пластика титановой пластиной-применение металлических систем для краниопластики. Пластика протокрилом - группа пластических материалов — эксплантаты. Их преимущества-пластичность и прочность.

Набор инструментов: ОХНИ+СПЕЦ. НЕЙРОХИРУРГИЧ. НАБОР:1.коловорот с набором фрез; 2.распатор Фарабефа ( прямой, изогнутый); 3.костная ложка Фолькмана; 4.кусачикиЛистона, Люэра, Дальгрена; 5.элеватор; 6.пила Джигли с ручками и проводником Паленова; 6.пинцет и ножницы дуральные; 7.шпатель мозговой. 8.рашпиль 9.ранорасширитель Лира 10.мозгов.канюли 11.дренажи 12.сосуд.пинцеты и зажимы 13 клипатор с набором клипс + аспиратор и электрокоагул.

Этапы операции:1 обкалывание опер.поля физ.р-р+адреналин

2формирование кожного лоскута

3.гемостаз(электрокоагул)

4 формирование костного лоскута под углом 45, гемостаз (воск)

5 вскрытие ТМО

6 основной этап (удаление гематомы)

7 гемостаз (клипирование, губки гемостат., тахокомб и т.п.), контроль

8 ушивание ТМО

9 укладывание костного лоскута на место

10 фиксирование путем наложения швов на надкостницу

11 дренирование, послойный шов раны, ас.повязка

Виды ОВ при опухолевых заболеваниях ГМ. Удаление аденомы гипофиза трансназальным доступом. Забор биопсийного материала. Этапы. Набор.

Виды операций: По характеру оперативного вмешательства: 1) радикальное удаление опухоли (тотальное или в пределах видимости операционного поля); 2) частичное удаление опухоли; 3) паллиативные операции (установка постоянных дренажей в боковой желудочек мозга или декомпрессионная трепанация). Доступы: краниотомия, ч/з наложение фрез с видеоасистированием, трансназально, эндоваскулярно

Биопсия опухоли. Если опухоль расположена близко к черепным костям проводят краниотомию (просверливают небольшое отверстие в черепе пациента) и с помощью пункционной иглы берут частичку ткани опухоли для анализа. При сложной локализации опухоли, ее небольшом размере проводят биопсию под контролем КТ или МРТ. Доступ к опухоли м. б. как эндоскопический так и открытым методом-краниотомии.

•Ультразвуковая абляция - один из способов разрушения и удаления опухолей. Хирург проводит очень маленький ультразвуковой зонд в область опухоли под контролем МРТ. Аппарат производит звуковые волны определенной длины, которые проходят через опухоль и убивают ее ткани за счет перегрева.

•Нейроэндоскопия- нейрохирург может делать операции на ГМ через очень маленькое отверстие в черепе. Хирург может видеть то, что находится на кончике эндоскопа либо через окуляр микроскопа или на экране телевизора. Крошечные щипцы и ножницы на конце эндоскопа могут быть использованы, чтобы срезать опухоль или взять биопсию.

•Удаление опухоли гипофиза трансназально (через нос)

Набор инструментов:ОХНИ+СНИ нейрохирургический + СНИ микрохирургический:

Зеркало (расширитель для полости носа) - 1

Подъёмник узкий и крючок- 1

Кюретка прямая и изогнутая - по 1

Скальпель узкий - 1

Пистолет – 2Ренджер (выкусыватель ) - 1

Микрохирургический иглодержатель - 1

Микрохирургические ножницы -1

Эндоскопическая стойка: световод, экран, дрель эндоскопическая с алмазными фрезами

Электрокоагулятор и Электроаспиратор

Видеосистема, состоящая из видеокамеры с прямой оптикой и насадкой, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора

Этапы операции:обработка нос.пазух називин+спитр

1.Анемизация слизистой оболочки, турунды с адреналином

2.Рассечение слизистой перегородки

3.Коагуляция и расширение входа

4.Резекция межпазушной перегородки

5.Удаление слизистой оболочки задней стенки клиновидной пазухи

6.Рассечение ТМО дна турецкого седла

7.Удаление ткани опухоли кюреткой и зобор ткани(биопсия)

8.Опускание диафрагмы турецкого седла

9.Гемостаз хир. марлей

10.Гермитизация диафрагмы тохокомбом

11.Гемостаз коллагеновой губкой

12.Гермитизация дефекта ТМО дна турецкого седла фибрин-тромбиновым клеем

13.Установка хрящевой части носовой перегородки и тампонада турундами.

3. Виды операций при поражении периферической нервной системы. Методы оперативных вмешательств: невролиз, шов нерва, трансплантация нерва. Этапы невролиза. Набор инструментов.

Невролиз-оперативное освобождение нерва из сдавливающих его окружающих тканей (костная мозоль, фиброзные рубцы и др.). При операции невролиза используют резиновые ленты-держалки, глазные скальпели, круглые иглы, тонкий шелк, атравматические иглы. Невролиз м.б. наружный и внутренний. Н/н – устранение сдавление нерва снаружи. В/н – изнутри из межфасциальной рубцовой ткани Трансплантация нервов-реконструкция поврежденных периферических нервов. Процедура предусматривает отделение нервных волокон от здорового нерва таким образом, чтобы не вызвать функционального нарушения, и, затем, прикрепление их к дистальному отделу поврежденного нерва. Цель в том, чтобы мышцы, изначально иннервировавшиеся ныне поврежденным нервом, иннервировались имплантированными нервными волокнами.

Набор инструментов: ОХНИ+ СНИ микрохирургический

Этапы невролиза: Разрез кожи 8-10см. отступя на 2-3см. от проекционной линии нервного ствола

Рассекают фасцию и рубцовые образования, проникая в межмышечное пространство

Выделение нерва в пределах здоровых тканей и фиксация его с помощью резиновых полосок

С помощью глазных ножниц рассечение рубцовой ткани. Ствол нерва перемещают в мышечное ложе прилегающей мышцы или в жировую клетчатку. Гемостаз

Ложе нерва зашивают 2-3 швами. Для профилактики вторичного рубцового сращения ствол нерва окутывают биологическими изоляторами в виде муфты и послойно ушивают.

Виды нейрорафии (шов нерва): Эпиневральный шов (восстанавливают точное противопоставление и удержание в соприкосновениипоперечных срезов концов пересеченного нерва). Швы накладывают на эпиневрий.

Фасцикулярный шов-сшивание фасцикулярного нерва фасцикулярный шов по принципу циферблата часов. Периневральный шов – соединение отдельных пучков нерва, шов наклад.на периневрий.

Полярный шов

Виды швов:

первичный (при ПХО),

ранний отсроченный ( 3-4 недели)

вторичный (4-6 недель или несколько лет)

Трансплантация нерва: Аутотрансплантация – пластика дефекта из отрезка к/лоскута пациента. Аллотрансплантация – нерв из трупа в ближайшие часы после смерти.

4. Особенности раннего п/операционного периода после нейрохирургических ОВ.

Всех пациентов после краниотомии отправляют в отделение интенсивной терапии. Пациенты обычно лежат с приподнятым на 15-30° головным концом стола.

Очень важно адекватное обезболивание, так как значительное количество пациентов испытывает умеренную или сильную боль после краниотомии, даже при правильном проведении операции. Послеоперационная тошнота и рвота, обычные при нейрохирургических операциях должны быть предотвращены или купированы.

Уход за больными после операции на черепе и ГМ и профилактику п/операционных осложнений начинают еще на операционном столе. В п/операционном периоде могут наблюдаться двигательное возбуждение, различные нарушения психики и т. д. Чтобы больной не сорвал повязку, ее тщательно фиксируют - кожу на голове по окружности раны смазывают клеолом, а поверх перевязочного материала накладывают салфетку, края которой со всех сторон прочно поддклеивают к коже. Особенно важно подклеивать повязку при операциях на задней черепной ямке.

Бинтование, переноску больного на каталку и укладывание его в постель производят осторожно, без резких движений головы. Голову обязательно поддерживают двумя руками.

После трепанации свода черепа больного укладывают на спину или на бок, противоположный стороне операции. После трепанации задней черепной ямки больного укладывают на бок, слегка повернув его на живот. Такого больного поворачивают через живот, а голову поддерживают руками.

Главным образом следят за состоянием повязки, пропитыванием ее, цвет жидкости на повязке (кровь или светло-розовая жидкость), положение повязки на ране. Мягкие ткани головы оч. хорошо снабжаются кровью - кровотечение после операций на голове бывает чаще, чем после операций на поверхностных мягких тканях и других участках тела.

У больных, оперированных по поводу раны головы, с наличием в анамнезе нарушения функции мозга может развиться в п/операционном периоде тяжелый синдром поражения ГМ — сжатие его гематомой - сопровождается гол. болью, нарастающ., замедление пульса, расширение зрачков, далее обмороки и судороги. Поэтому за больными, оперированных по поводу травмы мягких тканей и с возможным синдромом сотрясения мозга, надо в п/операционный период очень пристально наблюдать, внимательно прислушиваться к их жалобам, периодически прощупывать пульс и определять его частоту и при появлении даже незначительных изменений в самочувствии больного информировать врача.

Нейрохирургические ОВ на голове, выполняемые обычно в специализированных нейрохирургических отд., в частности трепанация черепа с манипулированием на мозге или ревизией черепной полости с вмешательством в оболочках мозга, относятся к очень сложным операциям с возможными различными осложнениями в п/операционный период — отеком мозга, инфекцией (менингит или менинго-энцефалит, абсцесс мозга, сепсис), травматической эпилепсией, кровотечением как в полость черепа, так и внешнимт.д.Все эти осложнения вызывают значительные нарушения д-ти мозга и механизмов, регулирующих различные системы организма (дыхания, кровообращения, обмена, пищеварения и др).

Непосредственный п/операционный период у таких больных очень часто осложняется рвотой, кот. может иметь двойной генез — вследствие как травматического раздражения центров продолговатого мозга (парасимпатических), так и химического, наркотического. Поэтому в РАО таких больных после операции кладут на спину, повернув голову в сторону (в случае рвоты больного сразу кладут на бок). Это предотвращает аспирацию рвотных масс и асфиксию. Нередко у этих больных наблюдаются такие осложнения, как психическое и моторное возбуждение (включая судороги и травматическую эпилепсию), во время которого больные могут срывать повязку. Поэтому медперсонал должен своевременно заметить все отклонения в состоянии больного с травмой головы или в послеоперационный период и информировать об этом врача для немедленного принятия соответствующих мер.