Расширяющие и оттесняющие инструменты

Инструменты для расширения ран используют во время опера­ции, когда после первого разреза необходимо остановить крово­течение и осмотреть рану, для чего требуется развести ее края. В дальнейшем по ходу операции ассистенты стремятся создать хирургу наилучший доступ и видимость. Для этой цели в хирур­гии применяют различные инструменты, с помощью которых раз­двигают края раны, оттесняют отдельные органы и ткани, обеспечивая таким образом необходимые условия работы. Наиболее употребительными и простыми инструментами для расширения ран служат крючки хирургические:

— зубчатые (по Фолькману) (рис. 35, А) выпускают острые (1) и тупые (2), двух-, трех- и четырехзубчатые (а, б, в); изго­товляют из нержавеющей стали 30Х13; острые крючки применяют для. удержания более плотных тканей, тупые накладывают на более нежные; крючки острые трех- и четырехзубчатые выпускают двух размеров: малые и средние; крючки тупые четырехзубчатые выпускают трех размеров: малые, средние и большие; инструмент должен обладать достаточной прочностью на изгиб, так как не­редко усилие при растяжении тканей раны достигает 12—15 кгс; имеют рациональной формы рукоятку, позволяющую прочно фик­сировать инструмент в руке (указательный палец пропускается через кольцо) и удерживать его в продолжении всей операции; поверхность полируют до зеркального блеска.

Испытания упругости и прочности крючков производят путем подвешивания груза к ручке крючка из расчета: для малых крюч­ков— 1,5 кг на зубец, для средних и больших—2 кг. Крючок при этом опирается на плоскость. В результате испытания зубцы не должны иметь остаточной деформации;

— пластинчатые (3) предназначены для разведения краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и разведения мяг­ких тканей: крючки двусторонние и выпускают нескольких раз­меров; самый длинный (длина 215 мм)—пластинчатый по Фарабефу имеет один конец загнутый на длине 30 мм, второй—на длине 50 мм, изготовляют из листа нержавеющей стали толшиной 2 мм с гладкой, обработанной до блеска поверхностью.

Аналогичные крючки под названием пластины парные по Фарабефу меньшей длины (156 мм) с вылетом концов 22 и 32 мм выпускают по две штуки. Они служат для двустороннего расширения ран. Кроме указанных, выпускают крючки плас­тинчатые для диафрагмального нерва, двусторонние, длиной 150 мм и несколько уже. Крючки еще меньшей длины (125 мм) и шириной 10 мм входят в набор для операций на кисти при контрактурах Дюпюитрена. Крючки испытывают на упругость подвешиванием груза 5 кг. В результате испытаний концы крюч­ков не должны давать остаточной деформации.

Зеркала (рис. 35, Б) служат для расширения полостных ран и естественных каналов. Применяют в медицине с давних времен

при гинекологическом, ректальном и др. осмотрах. Главное требо­вание к зеркалам — гладкая, отполированная до блеска поверх­ность, отражающая свет, что весьма важно для дополнительного местного освещения оперируемой полости. Материалом для изготовления зеркал служит нержавеющая сталь 12Х18Н9 или 20Х13Н4Г9. Твердость после термической обработки должна составлять НRС 30...35 единиц. Края инструмента должны быть за­круглены и притуплены, а поверхность гладко отполирована. Испытания прочности зеркал производят путем поднятия на нем груза массой до 10 кг, при этом рабочая часть зеркала не долж­на разгибаться. Ниже перечислены зеркала, применяемые в об­щей хирургии:

— брюшное Дуайена (а) предназначено для разведения краев брюшной стенки при операциях в брюшной полости; рабо­чая часть имеет седловидную форму, что обеспечивает более ща­дящее действие на ткани, даже при сильном их натяжении, и бо­лее широкое разведение краев раны; рукоятка устроена по типу зубчатых крючков; выпускают двух размеров: с шириной рабочей части 60 и 100 мм;

— печеночное (б) служит для отведения и удержания пе­чени при брюшных операциях с целью ее фиксации или защиты, а также для улучшения подхода к оперируемому органу; имеет рабочую часть в виде плоской узкой (ширина 36 мм) лопатки с закругленными краями, укрепленной в рукоятке под углом 120°, длина 285 мм, ширина 65 мм; аналогично зеркалу Дуайена, но не­сколько длиннее; выпускают трех размеров: с величиной вылета 70, 100 и 130 мм;

— для почек (в) предназначено для расширения раны моче­вого пузыря, а также для отведения (ширина 29 мм с вылетом 100 мм) и подъема (ширина 12 мм с вылетом 26 мм, изогнутое по радиусу) почек;

— почечное Федорова предназначено для оттеснения мягких тканей с целью обнажения почки и почечной лоханки при операции в этой области; рабочая часть расположена под углом 120° к рукоятке и имеет дугообразный изгиб, благодаря чему представляется возможным обнажить глубоко расположен­ный орган и меньше травмировать при этом мягкие ткани; изго­товляют из нержавеющей стали 20Х13 или из титанового сплава ВТ 1-0; последние более долговечны;

—для отведения легкого (г) предназначено для отве­дения легкого при операциях на пищеводе; лопатка перфориро­вана прорезями для предотвращения соскальзывания легкого; выпускают двух размеров: узкое (ширина 125 мм) и широкое (ширина 150 мм);

— для сердца (д) предназначено для оттеснения сердца при операциях в грудной полости; изготовляют гибко-упругим, из не­ржавеющей стали; оконечная часть обрамлена для жесткости полоской или валиком из нержавеющей стали 30Х13, которая прикрепляется к полотну зеркала заклепками; выпускают трех размеров: 160х50, 112х40 и 70х40 мм;

—универсальное (е) предназначено для разведения краев ран при проведении операций в грудной и в брюшной полости;

в отличие от любых зеркал, удерживаемых ассистентом в руке, закрепляется на операционном столе и оттягивается с помощью шнура, перекинутого через блок, имеющий ручку вращения и храповой механизм, который стопорит блок в нужном положении;

—двустворчатое (ж) предназначено для расширения естественных каналов и полостей (прямая кишка, влагалище, нос); в общей хирургии применяют ректальное зеркало, створки которого разводятся с помощью гайки и винта, а сводятся пру­жиной; рабочие губки тщательно отполированы; изготовляют и стали 30Х13.

Выпускавшиеся ранее светящиеся зеркала из оргстекла в на­стоящее время не выпускают в связи с их малой долговечностью и трудностями стерилизации. Их функции выполняют эндоскопи­ческие приборы (см. главу XV).

Ранорасширители (рис. 36, А) используют для разведе­ния краев ран в брюшной и грудной полостях при соответствую­щих операциях. Они представляют собой двусторонние зеркала, не требующие держания их во время операции, что, несомненно, удобно во многих случаях. Применяют следующие типы ранорасширителей:

— двустворчатый с кремальерой (а) имеет два съем­ных зеркала; кремальера обеспечивает автоматичность действия расширителя; при необходимости оттянуть угол раны, где нередко выпирают ткани, применяют ранорасширитель трех­створчатый того же типа, снабженный дополнительным съем­ным зеркалом;

— без кремальеры дву- и трехстворчатый (б) удерживает края раны разведенными, вследствие образующегося от давления тканей перекоса подвижных стоек и ползунков по отношению к стержню (самоторможение); стержень имеет квад­ратное сечение, на которое устанавливается и фиксируется третье съемное зеркало;

— для ребер винтовой (в) позволяет при разведении ра­ны развить значительные усилия при минимальной резекции ре­бер, например достичь хорошего обнажения и подхода к органам грудной полости; является автоматическим — самодержащим; при приемке обращают внимание на исправность резьбового соедине­ния;

— реечный (г) получил широкое применение при торакальных операциях и операциях на позвоночнике и почках; выпускают семь типоразмеров; подобно винтовым расширителям является мощным, легко разводит ребра при операциях на легких и серд­це; губки окончатые или с рядом отверстий; изготовляют из не­ржавеющей стали 30Х13;

—с органе у держивателем (д) применяют при опера­циях в брюшной полости, помимо крючков размером 38х75 мм, имеет сменные желобчатые зеркала: малые и большие (ширина 60 мм), предназначенные для оттеснения печени;

— детский (е) применяют при операциях в брюшной поло­сти у детей; позволяет раздвинуть края раны до 90 мм; в установ­ленном положении удерживается храповым механизмом.

Простые оттесняющие инструменты (рис. 36, Б) широко при­меняют для оттеснения и защиты органов и тканей.

Пластинка для оттеснения внутренностей (а) применяется при зашивании брюшной раны и в ряде случаев имеет преимущества перед лопаточкой Буяльского (см. ниже), особенно при оттеснении крупных органов (печень, желудок, се­лезенка и др.); обладает значительными размерами; при отодвигании и защите брюшных органов надежно предупреждает их выскальзывание; изготовляют из латуни Л-62 или нержавеющей стали 20Х13;

лопаточка Буяльского (б) служит для оттеснения и за­щиты внутренних органов (желудок, сальник, кишечник и др.) при наложении швов на брюшную рану, а также для оттеснения мягких тканей при остеотомии; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13; общая длина 212 мм; имеет соединенную с рукоят­кой лопаточку с ровной, гладкой, выпуклой поверхностью и за­кругленными краями.

Кроме описанной лопаточки, промышленность выпускает ло­патку удлиненную (длина 300 мм).

Ретрактор ампутационный (рис. 36, В) служит для оттягивания и защиты мягких тканей от повреждения пилой при ампутации конечностей; состоит из двух чашеобразных створок, соединенных с помощью шарнира, что позволяет фиксировать в различных положениях одну створку по отношению к другой;

в центре створок имеются полукруглые вырезы, которые при све­дении створок в рабочее состояние образуют замкнутое отверстие желаемых размеров для прохождения кости; изготовляют из не­ржавеющей стали;

Роторасширители служат для принудительного раскрыва­ния рта, например при ингаляционном наркозе. Промышленность выпускает два типа роторасширителей (рис. 37, А), а также языкодержатель (рис. 37, Б):

— роторасширитель с кремальерой (а) имеет изо­гнутые губки, благодаря которым его введение и положение во рту более удобно; выпускают четыре типа с различным изгибом, длиной от 125 до 190 мм;

— винтовой (б) более простой конструкции; позволяет по­лучить плавное медленное раскрытие рта;

языкодержатель Матье (б) служит для извлечения и удержания языка; устроен по типу зажимных инструментов с губками окончатой формы, имеющими поперечную насечку на рабочей поверхности; для предупреждения травмы языка в связи с его значительной толщиной губки при запирании на первый зубец кремальеры не приходят в соприкосновение. Выпускают языкодержатели для детей (а).

Изготовляют из стали 30Х13. При приемке особое внимание обращают на то, чтобы насечка на губках была ровной с при­тупленными вершинами зубчиков. Испытание на эластичность производят путем сжатия между губками стержня сечением 10х10 мм; при этом усилие замыкания на первый зубец кре­мальеры не должно превышать 1—2,5 кгс.

Шпатели (рис. 37, В) используют для оттеснения языка при осмотре полости рта. Они представляют собой гладкие пластинки с отверстиями (б) или без них (а). Изготовляют из прочной не­ржавеющей стали. Шпатели имеют толщину всего 2 мм и тем не менее должны быть упругими и не гнуться при употреблении. Шпатели должны быть хорошо отполированы, не иметь царапин, кромки их должны быть закруглены. Выпускают шпатели предохранительные (в), служащие для оттеснения тканей, например при операциях на кисти при контрактуре Дюпюитрена. Аптечные работники используют шпатели для расфасовки лекарственных мазей. Для этой цели выпускают шпатели аптечные (г) двусто­ронние длиной180 и 250 мм.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЗОНДИРОВАНИЯ

Служат главным образом для контроля. С их помощью можно определить размеры и направление раневого канала, наличие в нем инородных твердых тел, а также исследовать свищевые ходы, полости и др. Зонды чаще всего изготовляют из нержа­веющей стали 12Х18Н9Т или латуни с покрытием. Промышленность выпускает зонды следующих видов (рис. 38):

Рис. 38. Зонды.

— желобоватый (а) выпускают длиной 170 мм— хирургический (1) 215 мм— проктологический (2) с кон­цом, закругленным в виде пуговки; придание инстру­менту формы желоба делает его более жестким, что позволяет рассекать на нем мягкие ткани; дно желоба должно иметь гладкую повеохность для скользящего продвижения по нему обушка лезвия ножа или ножниц;

— пуговчатый двусторонний (б) представляет собой стержень круглого сечения (диаметр 2 мм, длина 160 мм) с не­сколько утолщенными и закругленными краями (пуговками);

должен гнуться под углом 120° и выпрямляться, не ломаясь в месте сгиба;

— хирургический с ушком(в) в отличие от предыдуще­го на одном конце вместо пуговки имеет ушко, благодаря кото­рому в рану могут быть проведены лигатуры, тампоны и дренажи;

— зобный по Кохеру (г) применяют для удаления щито­видной железы, довольно массивный и прочный инструмент, из­готовленный из нержавеющей стали 20Х13 или 30Х13; имеет ру­коятку и рабочую часть с отверстием на конце; ввиду сложности операции в этой области (прохождение множества крупных кро­веносных сосудов и нервов, пронизывающих ткань железы) отсе­чение железы производят после тупого ее выделения зондом; предварительно каждый выделенный участок железы перевязы­вают с помощью лигатуры (проводится в отверстие зонда), а за­тем отсекают.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ БИОПСИИ И СРЕЗАНИЯ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Щипцы и кусачки шарнирно-ползунные (рис. 39) предназначены для выполнения различных хирургических манипуляций в узких полостях организма по взятию кусочков ткани на исследо­вание (биопсия), для срезания полипов и грануляций (конхотомия), для извлечения инородных тел. Конструкция этих щипцов берет свое начало от конхотомов — инструментов для резек­ции носовых раковин. Рабочие губки инструментов имеют неболь­шую длину и разводятся, а также сводятся, вследствие переме­щения друг относительно друга двух ползунов, в свою очередь приводимых в движение с помощью рычагов, заканчивающихся кольцами (а). Ползуны выполняют в виде плоских пластинок прямоугольного сечения (щипцы для биопсии ректальные) или в виде цилиндрической тяги, входящей в трубку (щипцы для биоп­сии бронхов). Такая конструкция щипцов позволяет выполнять их значительной длины с небольшими поперечными размерами. Так, щипцы, для биопсии ректальные (б) выпускают двух размеров: большие, длиной 550 мм (к ректоскопу) и малые, длиной 277 мм (к аноскопу). Щипцы для биопсии бронхов (в) имеют длину 580—585 мм и выпускаются трех видов: прямые и изогнутые с ложкообразными губками (г) и зубчатые; последние имеют зубчики на рабочей части и предназначены для извлечения инородных тел.

Для извлечения инородных телиз уретры выпускают щипцы уретральные аналогичной конструкции длиной 295 мм двух типов: с нарезкой на рабочей части и с нарезкой и зубцами (д) подобно кровоостанавливающим зажимам.

Шарнирно-ползунные щипцы получили наибольшее распростра­нение в оториноларингологии. Щипцы для скусывания плотных тканей уха, горла и носа под названием конхотомы, длиной 188—190 мм выпускают десяти типов с различной формой рабо­чей части. Кроме того, выпускаются четыре типа шипцов ушных для удаления грануляций с нарезкой на губках и лож­кообразные.

Высокие требования предъявляют к режущим кромкам щипцов. Ширина режущей кромки—0,08 мм, причем режущая кромка должна быть ровной, на ней не должно быть зазубрин и выкро­шенных мест.

Проверка функциональных качеств щипцов ректальных для биопсии проводится путем двукратного скусывания замши толщи­ной 0,4—0,5 мм; при этом в работе должно участвовать не менее ¹/₃—¹/₂ длины режущей кромки. Щипцы для бронхоскопа прове­ряют трехкратным скусыванием мягкой пластмассы типа «Формопласт-СМ».

Проверку захватывания зубчатыми щипцами к бронхоскопу проводят путем захватывания браншами замши толщиной 0,7— 0,8 мм с подвешенным к ней грузиком (50 г). При этом создают усилия на кольцах 1,5 кгс. При этом губки щипцов должны на­дежно удерживать замшу с грузом.

Дерматомы представляют собой устройства, предназначенные для получения кожных трансплантатов для пересадки их при проведении необходимых кожно-пластических операций. Как из­вестно, для этих целей применяют и ножи, о которых было ска­зано выше, однако при срезании ножом часто не удается полу­чить достаточно широких лоскутов кожи. Дерматом позволяет более уверенно получать лоскуты нужной ширины и толщины, причем ширину и толщину лоскута можно регулировать.

Рис. 40. Дерматомы.

Дерма­томы (рис. 40) выпускают ручные и с механическим приводом:

— ручной по Педжету (а) состоит из полуцилиндра (1) с прикрепленной к нему рифленой рукояткой (2), через которую эксцентрично про­ходит ось (3) с укрепленной на ней рамой (4); на раме крепится скобой (5) нож (6), приводимый в движение ручкой (9); для регулировки положе­ния ножа, т. е. зазора между ним и поверхностью цилиндра, рама имеет

с обеих сторон микрометрические винты (7), обеспечивающие ре­гулировку с каждой стороны; кроме того, перемещение сектора с делениями (8), прикрепленного к оси с одной стороны, вызывает одновременное двустороннее перемещение ножа; нож изготовляют из стали У12А или 13Х.

К аппарату, выпускаемому в деревянном футляре, прилагают­ся: 1 банка резинового клея, кисточка, 7 ножей, отвертка и спе­циальная стойка (подставка);

— с возвратно-поступательным движением ножа (б) отличается от рассмотренного плоской формой и нали­чием электропривода ножа, который выпускают в виде отдельно­го узла в небольшом корпусе призматической формы с ручкой для переноски; в корпусе размещен электродвигатель мощностью 200 Вт; передача движения от привода к дерматому осуществ­ляется с помощью гибкого рукава шлейфмашины типа РГТ-10;

лезвия изготовляют к данной модели из лигированной инструмен­тальной стали 13Х (1,3% углерода и 0,4—0,7% хрома), они имеют высокую режущую способность и стойкость, в комплект входит 50 штук запасных лезвий;

— с ручным приводом ДРМ-60(в) имеет то же назна­чение, но позволяет получать кожные лоскуты шириной до 60мм;

отличается тем, что срезание кожи осуществляется с помощью диска, имеющего вращательное движение, с укрепленными на нем лезвиями безопасной бритвы; вращение диска осуществляет­ся вручную с помощью рукоятки, пределы регулирования толщи­ны среза те же: от 0,1 до 1 мм; масса— 1,5 кг.

Выпускают дерматом для небольших кожно-пластических операций, который позволяет получить кожные трансплантаты шириной до 30 мм. Рассчитан на привод от шлейф-машины с помощью гибкого рукава типа ГРШ.

Г лава VIII