Госпитальные инфекции

Госпитальные, или внутрибольничные инфекции — любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое пора­жает больного в результате его поступления в больницу или об­ращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы след­ствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его (М. Пар­кер, 1978).

Для обозначения этой группы инфекционных заболеваний используют следующие термины:

внутрибольничные инфекции — обозначение инфекционного заболевания в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов заболевания (во время пребывания в больнице или пос­ле выписки); к ним относятся и заболевания сотрудников лечебно­го учреждения, возникающие в результате заражения в больнице;

госпитальные инфекции — более широкое понятие, объеди­няющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;

ятрогенные инфекции — прямое следствие медицинских вме­шательств.

Распространенность. В нынешнее время в развитых странах внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ) возни­кают у 5—12 % госпитализированных лиц; каждый 12-й смертный случай в больнице — результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируется 2 млн. заболеваний в стационарах, то есть примерно 1 % населения в год страдает от госпитальных инфекций. Значительно число внутрибольничных заболеваний в Германии — 500—700 тыс. в год. В Швеции и Англии они ре­гистрируются еще чаще — 6 % и 7—10 % соответственно. В стра­нах СНГ до 35 % хирургических вмешательств осложняют ГСИ и с этим связано свыше 40 % случаев постоперационного ле­тального исхода.

Особенности внутрибольничных инфекций. Внутрибольничные инфекции имеют следующие характерные черты, отличающие их от остальных инфекционных заболеваний:

возникают у уже больного человека, находящегося на стацио­нарном лечении;

всегда являются инфекционным осложнением основного за­болевания, по поводу которого больной поступил в стационар;

возникают в профильных отделениях больниц, то есть у боль­ных, имеющих одинаковое заболевание, а следовательно, получа­ющих однотипное лечение;

проявляются как обычные («классические» — сальмонеллез, дизентерия, грипп и др.) и как гнойно-септические инфекции;

возбудителями выступают все виды микроорганизмов — ви­русы, прокариоты, эукариоты, простейшие;

возбудители могут быть и патогенные, и условно-патогенные, и непатогенные микроорганизмы;

источником инфекции являются экзогенные и эндогенные факторы;

для возбудителей госпитальных инфекций характерна особая совокупность свойств, определяемая понятием «госпитальный штамм».

Этиология. Согласно классификации ВОЗ, к микроорганиз­мам, наиболее часто вызывающим внутрибольничные инфекции, отнесены:

грамположительные кокки: золотистый стафилококк, другие стафилококки и микрококки, стрептококки групп А, В, С, энте­рококки, другие негемолитические стрептококки, анаэробные кокки;

анаэробные бактерии: гистотоксические клостридии, возбуди­тель столбняка, неспорообразующие грамотрицательные бактерии;

грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (саль-монеллы, шигеллы), энтеропатогенные кишечные палочки, про­тей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.;

другие бактерии: возбудители дифтерии, туберкулеза, коклю­ша, листериоза;

вирусы: гепатитов, ветряной оспы, гриппа, других ОРЗ, герпеса, цитомегалии, кори, краснухи, ротавирусы;

грибы: кандиды, нокардии, плесени, гистоплазмы, кокцидии, криптококки;

прочие: пневмоциста, токсоплазма.

В структуре современных госпитальных инфекций септи­ческие инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, раневые инфекции и сепсис составляют около 85 %, в то время как на «классические» инфекции — ЦНС, кишечные и прочие — прихо­дится 15-16 %.

Приведенный список далеко не исчерпывает всех возбудите­лей, наглядно доказывая, что в стационарах могут быть распрос­транены весьма отличные друг от друга микроорганизмы. Это яв­ляется основанием для их группировки.

Госпитальные штаммы — это отобранные в госпитальных условиях из гетерогенной популяции штаммы возбудителя, характеризующиеся, прежде всего полирезистентностью к антиби­отикам. Считается, что госпитальный штамм — это штамм воз-

будителя, который в процессе циркуляции адаптировался к усло­виям профильного отделения стационара, то есть приобрел боль­шие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного отделения (раны, ожоговые поверхности, мочеполовой тракт и т. д.), устойчивость к неблагоприятным внешним факто­рам и вызвал не менее двух внутрибольничных случаев клиничес­ки выраженных заболеваний.

Адаптация госпитального штамма к условиям определенного стационара приводит к тому, что вне сложившейся экологической системы он оказывается мало жизнеспособным. В связи с этим вынесенные за пределы лечебного учреждения госпитальные штам­мы быстро теряют свойства «госпитализма», а занос в другой ста­ционар или отделение может быть только при определенных усло­виях, сходных с предыдущим стационаром.

Отличительными свойствами госпитальных штаммов явля­ются: устойчивость к антибактериальным препаратам, антисеп­тикам и антибиотикам, применяемым в качестве базовых для лечения больных; устойчивость к дезинфектантам, в том числе хлорсодержащим (хлорамин и др.), к которым у возбудителя устойчивость формируется по хромосомному типу; однотип­ная фаголизабельность (так, в условиях стационара преобла­дают стафилококки I и III фагогрупп, а во внебольничных — стафилококки II фагогруппы); наличие в антигенной структу­ре госпитального штамма антигенов мимикрии, однотипных органам и тканям больных, определяющих клиническую про-филированность отделения или стационара; высокая степень вирулентности, связанная с многократными пассажами через организм больных.

Разнообразие микроорганизмов, выступающих в роли возбу­дителей внутрибольничных инфекций, предопределяет особеннос­ти их эпидемиологических источников (табл. 5).

Таблица 5

Группировка возбудителей внутрибольничных инфекций с учетом эпидемиологического анамнеза (по Р. X. Яфаеву, Л. П. Зуевой, 1989)

Группа микро­организмов

Некоторые нозоформы

Распространение в лечебно-профилак­тических учрежде­ниях

Факторы, способст­вующие распростра­нению

Формиро­вание гос­питальных штаммов

Патогенные

Патогенные

Нет

Оспа, скар­латина, вет­ряная оспа,	Не имеет специ­фических осо­бенностей	Возникает в ре­зультате заноса
краснуха,
грипп,ди­
зентерия
и др.

Для возбудителей, характеризуемых облигатным паразитизмом, характерны экзогенные источники возникновения. Этому служат:

прием на стационарное лечение больных, находящихся в инкуба­ционном периоде другой инфекции (для инфекционных больных);

ошибочный диагноз основного заболевания; смешанная инфек-

ция; прием больного-бактерионосителя (невыявленное носительство возбудителя дифтерии, эпидемического менингита, дизенте­рии и т. д.); наличие невыявленных бактерионосителей патоген­ных микроорганизмов среди медицинского и обслуживающего персонала; нарушение санитарных норм размещения и обслу­живания больных, стерилизация инструментария, несоблюдение асептики при изготовлении лекарственных препаратов (особенно для парентерального введения). По сути этот путь возникнове­ния и эпидемиологического распространения является заносом инфекции — наиболее часто в виде вспышки с одновременным массовым заболеванием пациентов стационара и последующим постепенным снижением вновь регистрируемых заболеваний. Сре­ди наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций с экзо­генным источником заражения — возбудители инфекций дыха­тельных путей (источником могут быть как не распознанные больные, так и инфицированный медицинский персонал или по­сетители): грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, аденовирусная инфекция, скарлатина, эпидемический паротит и др. Среди бакте­риальных инфекций наиболее часто встречаются дизентерия, брюш­ной тиф, сальмонеллезы, эшерихиозы. Большую опасность пред­ставляет инфекция ятрогенного генеза — вирусный гепатит В, С, СПИД. Возникновение и распространение этих инфекций при­чинно связано как с некачественной диагностикой, так и с грубы­ми нарушениями медицинским персоналом нормативных правил асептики и антисептики. Необходимо иметь в виду, что перечис­ленные микроорганизмы не относятся к истинно госпитальным возбудителям, поскольку они не формируют госпитальных штам­мов и способны поражать не только больного, но и здорового че­ловека. Их распространение не ограничено определенным лечеб­ным учреждением, а подчиняется общим эпидемиологическим закономерностям.

Особую эпидемиологическую распространенность, опасность и высокий процент летальных исходов имеют госпитальные гной­но-септические инфекции, возбудителями которых наиболее час­то являются условно-патогенные микроорганизмы, представляю­щие эндогенную и экзогенную микрофлору. В этих случаях реализации патогенного потенциала возбудителей способствует сниженная резистентность больного, высокая адаптационная спо­собность микроорганизма к условиям данного стационара, селек­ция устойчивых вариантов, эпидемиологическое распространение из эндогенных источников на основе нормальной или транзиторной микрофлоры больного.

Наконец, отчетливая тенденция к росту отмечена для ятрогенных инфекций. Этому способствуют достижения современной фармацевтической промышленности и медицинской техники, при­ведшие к широкому использованию гормональных препаратов,

цитостатиков и иммунодепрессантов, лечебному применению ра­дио- и рентгенотерапии, ведущих к снижению и так ослабленных в результате заболевания защитных сил организма (искусственное снижение) и повышению уровня возникновения внутри больнич­ного эпидемиологического процесса. Использование трансплан­тационных медицинских технологий также способствует возни­кновению госпитальных гнойно-септических инфекций. Наиболее часто они возникают в хирургических, ожоговых, травматологи­ческих, урологических отделениях, родильных домах.

Эпидемический процесс госпитальных гнойно-септических инфекций (ГГСИ) в хирургических стационарах отличается рядом особенностей: развитием процесса в замкнутом, ограниченном про­странстве стационара среди людей, ослабленных основным заболе­ванием и оперативным вмешательством; непрерывностью течения эпидемического процесса; прямой зависимостью интенсивности эпидемического процесса от степени агрессивности и инвазивности лечебно-диагностического процесса; зависимостью харак­тера течения эпидемического процесса от типа стационара; су­щественным значением как источника инфекции внешней среды стационара; формированием помимо широко распространенно­го контактного, специфических путей передачи инфекции: ин­струментального, имплантационного; превалированием в этио­логической структуре условно-патогенной микрофлоры; участием в эпидемическом процессе одновременно большого числа раз­ных возбудителей; полиморфизмом этиологии и клинических про­явлений и выраженной зависимостью клиники от локализации основного заболевания, характера оперативного вмешательства; мощным постоянным воздействием антибиотиков на микробные популяции и иммунную систему больных.

О развитии госпитальной инфекции свидетельствуют: уве­личение частоты выделения возбудителей от больных в прямо пропорциональной зависимости от сроков их пребывания в ста­ционаре; обнаружение идентичных госпитальных штаммов у ин­фицированных больных и в окружающей среде стационара; сни­жение частоты осложнений от соответствующего возбудителя при проведении соответствующих санитарных и противоэпидемичес­ких мероприятий.

Эпидемиологический надзор за ГГСИ включает: регистра­цию ГГСИ; выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, факторов, групп, времени риска, мест заражения; не­прерывное наблюдение за формированием резистентности у ос­новных возбудителей госпитальных инфекций с параллельным анализом поступления, распределения и использования антиби­отиков; организацию службы антибактериальной химиотерапии с современными лабораторными методами контроля за приме­нением антибиотиков; организацию соответствующих исследо-

ваний госпитальной флоры с типированием возбудителя, опреде­ление плазмидного спектра (без чего совершенно невозможна ква­лифицированная эпидемиологическая работа); прогнозирование эпидемического процесса; организацию систематического обуче­ния врачей и среднего медицинского персонала основам эпидеми­ологии и профилактики госпитальных инфекций, антибактериаль­ной химиотерапии; разработку и организацию профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиоло­гической диагностики в данном конкретном стационаре; контроль за выполнением профилактических, стерилизационно-дезинфек-ционных и противоэпидемических мероприятий; оценку эффек­тивности эпидемиологического надзора.

Принципы борьбы и профилактики ГГСИ. Эффективность борь­бы с госпитальными инфекциями определяется сооружением боль­ничных помещений в соответствии с последними научными до­стижениями, современным оснащением больниц и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах лечебного обслуживания больных.

Для многопрофильного взрослого или детского соматического стационара проектированием предусматривается сооружение еди­ного многоэтажного здания. Традиционные инфекции среди взрос­лых возникают очень редко и обычно локализуются в пределах отделения. ГГСИ также не имеют выраженной тенденции к переме­щению из отделения в отделение (специфическая флора, свой гос­питальный штамм, передача возбудителя только в определенных местах), поэтому эксплуатация большого здания вполне оправдана.

Совершенствование проектирования лечебных учреждений сво­дится к созданию многопрофильных больниц для взрослых и од­нопрофильных — для детей; боксированность и маломестность палат.

Соблюдение противоэпидемического режима связано прежде всего с предупреждением заноса инфекции, для чего предусмотре­но: осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на рабо­ту; периодические осмотры и лабораторный контроль постоянно работающих лиц; смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение; инструктаж по проведению основных санитарно-эпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы; периодическая сдача норм санитар­ного минимума; строгое закрепление персонала за отделениями.

Для поступающих больных — комплексное бактериологичес­кое обследование, санация носителей госпитальных штаммов. Кроме того, необходимо строгое соблюдение режима обеззаражи­вания объектов в стационарах, применение физических и хими­ческих методов дезинфекции.