Важнейшие медицинские манипуляции
В обязанности среднего медицинского персонала входит осуществление медицинских манипуляций, назначенных лечащим врачом. От того, как эти манипуляции будут выполняться, зависит не только раннее выздоровление пациентов, но и профилактика возможных осложнений, поэтому знание техники и соблюдение всех правил медицинских манипуляций является основным требованием к медицинскому персоналу.
Важнейшими манипуляциями, которыми должен владеть весь персонал любого лечебного учреждения, являются разные способы введение лекарственных веществ, наложение повязок, физические методы лечения. Особенностью хирургического стационара является владение сотрудниками навыками ухода за ранами и травматическими повреждениями. Поэтому медицинскому персоналу необходимо знать хирургический инструментарий, современный шовный материал и перевязочные средства.
В детской хирургии важным критерием при выборе лекарственных препаратов является возраст пациентов. Этим же критерием обосновывается их путь введения. Выделяют несколько путей введения лекарственных веществ:
1) энтеральный путь,
2) парентеральный путь,
3) ректальный путь,
4) наружное применение лекарственных веществ.
Энтеральный путь – введение лекарственных веществ через рот. Существует множество различных форм лекарственных препаратов для применения через рот: таблетки, пилюли, порошки, капсулы, настойки, сиропы, суспензии, растворы, аэрозоли и др. В раннем детском возрасте применение таблеток, пилюль, капсул и других твердых форм затруднителен, поэтому большее предпочтение отдается растворам, сиропам, суспензиям. Некоторые лекарственные вещества, предназначенные для приема внутрь, разрушаются под действием соляной кислоты желудка, поэтому для таких веществ применяют особую оболочку, состоящую из желатина (так называемую капсулу). Данная оболочка свободно проходит желудок, разрушаясь лишь под воздействием ферментов в двенадцатиперстной кишке, что обеспечивает сохранность лекарственного вещества. Важно то, что оптимальное действие многих пероральных форм связано с актом приема пищи, поэтому нужно точно соблюдать последовательность приема – до еды, во время еды или после еды. В лечении больных чаще всего применяется комплекс лекарств, оказывающих разностороннее действие, пути введения которых могут отличаться. Нужно помнить, что некоторые лекарственные средства в сочетании друг с другом могут и потенцировать эффект, и являться антагонистами. Поэтому введение лекарственных веществ и их последовательность должны быть заранее продуманы. Особое внимание следует обращать на совместимость лекарственных веществ при парентеральном пути введения.
Парентеральный путь – введение лекарственных препаратов в кровеносное русло с помощью внутрикожных, подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, а так же внутривенных вливаний.
Ø Внутрикожные инъекции применяются при проведении местной анестезии, определении общей и местной чувствительности к лекарственному веществу, при вакцинации. Методика проведения: место инъекции обрабатывается 70% спиртом, в месте инъекции рукой натягивают кожу, затем вводят иглу под углом 30° (игла срезом вверх) на глубину 1-2 мм, а затем вводят лекарственное вещество. Если образуется бугорок в виде «лимонной корочки» (рисунок № 9), то инъекция выполнена правильно. При несоблюдении правил асептики и антисептики могут возникать гнойные осложнения – инфильтрат, абсцесс, флегмона.
Рис. 9. Образование «лимонной корочки» при внутрикожной инъекции.
Ø Подкожное введение лекарственных веществ производится в области наружной поверхности средней трети плеча или бедра, подлопаточной области и боковых поверхностях живота. В подкожно-жировой клетчатке в результате инъекции создается депо лекарственного вещества, которое очень медленно всасывается и тем самым обеспечивается его пролонгированное действие. Методика проведения: место инъекции обрабатывают 70% спиртом, затем одной рукой собирают кожу в складку, а другой рукой в основание складки под углом 30-45° вводят иглу на глубину 1,5-2 см и впрыскивают лекарственное вещество (рисунок № 10). На место прокола прикладывают сухой стерильный ватный тампон на 1-2 мин. Осложнения после подкожной инъекции тоже могут быть связаны с нарушением асептики и антисептики (развитие гнойной инфекции в подкожно-жировой клетчатке), а так же методики проведения инъекции (случайное введение лекарственного препарата внутривенно).
Рис. 10. Места и техника проведения подкожных инъекций.
Ø Внутримышечное введение лекарственных препаратов производится в области наружного верхнего квадранта ягодиц или наружной поверхности верхней трети бедра. В мышечной ткани создается депо лекарственного вещества, которое медленно всасывается, но чуть быстрее, чем при подкожных инъекциях. При проведении инъекции в область наружного верхнего квадранта ягодицы положение больного должно быть строго лежа на животе. Методика: место инъекции обрабатывается 70% спиртом, затем одной рукой растягиваем кожу, другой рукой вводим иглу на 2/3 ее длины под углом 90° к коже, прежде чем вести лекарственное вещество необходимо потянуть поршень вверх, чтобы убедиться, что в шприц не поступает кровь, а уже затем медленно вводить лекарственное вещество.
Рис. 11. Места и техника проведения внутримышечных инъекций.
После введения к игле прижимают ватный тампон и резким движением извлекают иглу (рисунок № 11). Возможные осложнения связаны с нарушением мер асептики и антисептики (гнойная инфекция), а так же техники проведения манипуляции (в мягких тканях может остаться инородное тело – часть иглы; или может произойти введение лекарственного вещества в сосуд, что чревато передозировкой лекарственного препарата, эмболией).
Ø Внутривенное введение лекарственных веществ. Чаще всего пункция вен производится в области локтевого сгиба (кубитальная вена), однако у детей раннего возраста в связи с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой вены локтевого сгиба не визуализируются, поэтому используются вены предплечья, кисти, тыла стопы, головы, где толщина подкожно-жировой клетчатки меньше. При введении лекарственного вещества внутривенно эффект чаще развивается «на кончике иглы». Методика проведения: положение больного сидя или лежа, на среднюю треть плеча накладывается жгут, после чего пациент несколько раз сжимает и разжимает кулак, чтобы вены локтевого сгиба заполнились кровью. Область локтевого сгиба обрабатывают 70% спиртом, затем одной рукой натягивают кожу и фиксируют вену, другой рукой вводят иглу срезом вверх, почти параллельно коже до ощущения проваливания и продвигаются по ходу вены на 1/3 длины иглы. Проверяем наличие иглы в вене, подтягивая поршень на себя, – в шприце должна появится кровь. Жгут распускают и медленно вводят лекарственное вещество (рис. № 12).
Рис. 12. Внутривенные инъекции.
По окончании инъекции иглу быстро извлекают из вены, прижав место инъекции стерильным тампоном. Осложнения при внутривенных инъекциях связаны с нарушением асептики и антисептики (развитие сепсиса), нарушение техники манипуляции (эмболия, тромбофлебит, гематома, асептический некроз). У новорожденных детей первых дней жизни для внутривенных инфузий иногда используют пупочную вену, однако длительность ее использования ограничена несколькими днями ввиду возможного осложнения – тромбоза, поэтому продолжение дальнейших инфузий требует катетеризации периферических вен, при ее невозможности производят венесекцию (рисунок № 13).
Рис. 13. Места пункций и венесекций у детей.
Для проведения более длительных вливаний растворов и препаратов крови у детей используют центральные вены. Чаще всего катетеризируют подключичную вену. Катетеризация подключичной вены – врачебная процедура, которая у детей выполняется под наркозом. Как и венесекция, катетеризация подключичной вены считается малой операцией.
Ректальный путь введения лекарственных веществ имеет ряд преимуществ перед пероральным, особенно в раннем детском возрасте – малая инвазивность, удобность применения, быстрая всасываемость, лекарственное вещество минует печень, т.е. не разрушается в ней. Лекарственной формой для ректального введения являются суппозитории (свечи), основой которых являются либо масла, парафин и природные жиры, либо желатиноглицериновые гели. Так же лекарственные вещества можно вводить с помощью клизм. Различают несколько видов клизм: очистительная, гипертоническая, сифонная, лекарственная, питательная и другие.
Ø Очистительную клизму лучше всего проводить в специально отведенном месте – обычно в манипуляционной, где должен быть отдельный шкаф, в котором хранятся принадлежности – кружка Эсмарха, груши (резиновые баллоны) для новорожденных и детей раннего возраста, наконечники, клеенка, судно (рисунок № 14). Перед клизмой ребенку предлагают помочиться, затем укладывают его на левый бок с приведенными к животу коленями; возможно проведение данной клизмы в коленно-локтевом положении. Перед клизмой на кушетку укладывают клеенку, конец которой должен свисать в таз (на случай если ребенок не удержит воду в кишечнике). Кружку Эсмарха или резиновую грушу наполняют кипяченой водой комнатной температуры, заполняют систему, наконечник обильно смазывают вазелиновым маслом, систему подвешивают на стойку на высоте одного метра над кушеткой. Левой рукой раздвигают ягодицы, а правой осторожно вводят наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку по направлению сначала к пупку на 2-3 см, а затем параллельно позвоночнику 4-5 см. Наконечник стоит продвигать свободно и без насилия. После того как наконечник установлен, открывают ток жидкости. Для хорошего действия очистительной клизмы желательно удерживать воду не менее 15-20 мин., после чего ребенка высаживают на горшок. Необходимо проследить за действием клизмы, осмотреть кал на предмет наличия патологических примесей (слизи, крови, зелени). Возможные осложнения могут быть связаны с нарушением техники – ранение стенки прямой кишки.
Рис. 14. Резиновые груши и кружка Эсмарха.
Ø Гипертоническая клизма показана при атонии кишечника или при неэффективности очистительной клизмы. Действие клизмы основано на раздражающем эффекте – она стимулирует перистальтику кишечника осмотическим давлением, создаваемым 10% раствором натрия хлорида, в результате чего в просвет кишечника обильно поступает межтканевая жидкость, которая разжижает содержимое кишечника. Гипертонический раствор готовят из расчета 10 г поваренной соли на 100 мл кипяченой воды. Техника манипуляции аналогична очистительной клизме, выполняется резиновой грушей, т.к. объемы вводимой жидкости при этой клизме меньше. Объем вводимой жидкости зависит от возраста пациента. Эффект от гипертонической клизмы наступает через 15-20 мин. Гипертоническая клизма противопоказана при воспалительных или язвенных заболеваниях кишечника.
Таблица 5.
Объем вводимой жидкости в зависимости от возраста при очистительной
и гипертонической клизме.
| Возраст | Очистительная клизма | Гипертоническая клизма |
| 1 -2 мес | 30-40 мл | 10 мл |
| 3-4 мес | 60 мл | 10-20 мл |
| 6-9 мес | 100-120 мл | 20-30 мл |
| 9-12 мес | 200 мл | 30-40 мл |
| 2-5 лет | 300 мл | 50-100 мл |
| 6-10 лет | 400-500 мл | 100-150 мл |
Иногда при хронических запорах у детей применяют клизму по Огневу. Данная клизма обладает выраженным стимулирующим перистальтику эффектом, в ее состав входят: 200 мл 3 % раствора перекиси водорода, 200 мл чистого (безводного) глицерина и 200 мл мыльного раствора.
Ø Сифонная клизма производится при значительном застое кишечного содержимого, а так же для подготовки к операции на кишечнике, процедура эта выполняется в присутствии врача. Оснащение – длинный и достаточно твердый зонд с диаметром не менее 1 см и несколькими боковыми отверстиями на конце, воронка вместимостью 500-600 мл, таз и ведро. Техника манипуляции: ребенка укладывают на спину с приведенными к животу ногами и слегка приподнятым тазом. Воронку соединяют с зондом, заполняют систему. Свободный конец трубки густо обрабатывают вазелиновым маслом и вводят на глубину 4-5 см. Вслед за трубкой в кишку вводят указательный палец левой руки и под его контролем продвигают конец трубки в сигмовидную кишку. Процедуру начинают при полной уверенности в правильном положении трубки. При этом сначала воронку опускают примерно до уровня ягодиц, затем наполняют ее водой и поднимают вверх, затем воронку снова опускают. Содержимое толстой кишки выводят через воронку в таз. Данную процедуру выполняют несколько раз, пока не будет отходить чистая вода, объем жидкости при проведении процедуры может доходить до 15-18 литров. При выполнении сифонной клизмы очень важно следить за количеством вводимой и выводимой жидкости. Количество вводимой жидкости не должно быть больше выводимой, в противном случае могут возникнуть осложнения, связанные с водной интоксикацией, которая обычно проявляется через 20-30 мин после процедуры, а иногда и во время нее. У ребенка появляются повторная рвота, частый пульс, одышка, бледнеют кожные покровы, западают глазные яблоки и нарушается сознание. Водная интоксикация связана с одномоментным всасыванием большого количества жидкости и токсинов, вследствие чего значительно увеличивается объем циркулирующей жидкости (ОЦК), что приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-основного состояния (КОС), возникает отек мозга и паренхиматозных органов. Профилактика водной интоксикации заключается в строгом соблюдении основного правила выполнения сифонной клизмы – соответствие количества вводимой и выводимой жидкости. Для сифонной клизмы лучше использовать изотонический раствор хлорида натрия. При этом опасность водной интоксикации хотя и не исключается полностью, но значительно уменьшается.
Ø Питательная клизма может выполняться при невозможности приема пищи через рот. За час до выполнения питательной клизмы проводят очистительную клизму. Питательная жидкость должна быть теплой и иметь гипотоническую или изотоническую концентрацию. Для проведения питательной клизмы собирают капельную систему, позволяющую регулировать ток жидкости, оптимальной считается скорость 6-10 капель в минуту. Ребенка укладывают в удобную позу, т.к. капельную клизму проводят в течение длительного времени, лучше пользоваться резиновым наконечником или тонким катетером, который вводят на большую глубину (до 10-15 см и более). Сразу оговоримся, что в последние годы в связи с внедрением сбалансированного парентерального питания необходимость применения питательных клизм практически сведена к 0.
Ø Лечебные клизмы – микроклизмы (10-30 мл.), используемые с целью введения в прямую и сигмовидную кишку растворов лекарственных веществ (отваров трав, растворов лекарственных препаратов, суспензий биологических препаратов), предназначенных для их удержания в прямой кишке не менее 30 минут до всасывания или с последующим опорожнением кишечника. Назначаются для лечения воспалений слизистой оболочки прямой (проктитов) и сигмовидной кишки (сигмоидитов), а также для лечения дисбактериоза кишечника. Отрицательной стороной использования клизмы как лечебной процедуры является нарушение микрофлоры кишечника при частом использовании.
Наружное применение лекарственных веществ широко используется в современной медицине и привлекает своей неинвазивностью и простотой применения. Для наружного применения используются следующие лекарственные формы: мази, гели, растворы, капли, аэрозоли, присыпки, порошки и т.д. Данные формы применяются локально – например, наносятся на кожу или вводятся в глаза, уши и нос. Для введения глазных капель пользуются стерильной пипеткой. Пациента просят смотреть вверх, оттягивают нижнее веко вниз и за веко закапывают 1-2 капли лекарственного вещества. В ухо вводят масляные растворы, подогретые до температуры тела. Ушную раковину оттягивают назад и вверх, чтобы выпрямить слуховой проход. После введения 3-4 капель несколько раз нажимают на козелок, чтобы протолкнуть раствор в слуховой проход. Капли в нос следует закапывать, предварительно очистив носовые ходы. Для этого можно использовать гипертонические, изотонические спреи, так же для очищения носовых ходов используют носовые аспираторы или резиновые груши. Носовые аспираторы используются в качестве отсоса (рисунок № 15). У детей с 5 лет можно использовать следующую методику: закрывают одну ноздрю, а во вторую водят жидкость внутрь носовой полости с помощью резиновой груши, одновременно ребенок выдыхает через нее воздух, затем эта процедура проводится с другой стороны. После того как носовые ходы очищены, ребенка усаживают со слегка запрокинутой головой, кончик носа поворачивают в сторону, противоположную тому носовому ходу, в который вводят капли. Закапывают 2-3 капли, после чего больной наклоняет голову в противоположную сторону. Через 2 мин повторяют манипуляцию с другой стороны. Кроме того, для наружного введения лекарственных веществ часто используют электромагнитное поле (элекетрофорез) и ультразвуковые волны (фонофорез), что обеспечивает более глубокое проникновение лекарственного препарата в местные ткани.
Рис. 15. Носовые аспираторы.
Одним из составляющих терапии детей в хирургическом стационаре является применение физических методов – грелок, компрессов, лечебных ванн. Местное воздействие тепла и холода оказывает болеутоляющее, рассасывающие и успокаивающее действие. В разные фазы одного заболевания возможно применение как тепла, так и холода, поэтому проведение данной процедуры должно быть регламентировано врачом. Нужно помнить, что горячую или холодную грелку во избежание ожогов и обморожения нельзя использовать на голое тело. Грелку заполняют горячей или холодной водой на ½ объема, удаляют воздух и закрывают пробкой. Пред тем как приложить грелку ее следует обернуть пеленкой или полотенцем. Аналогичное местное действие оказывают компрессы. Компрессы бывают согревающими и холодными, влажными и сухими. Компрессы накладывают на чистую сухую кожу. Для согревающих компрессов используют теплую воду (37°С) или 70° этиловый спирт, разведенный пополам с водой (полуспиртовый компресс). Марлю, сложенную в несколько слоев обильно смачивают раствором, затем умеренно отжимают и укладывают. Поверх накладывают слой ваты и укрепляют компресс бинтом. Время экспозиции 30-60 мин. При холодных компрессах марлю смачивают в ледяной воде, отжимают и прикладывают, сменяя каждые 3-5 мин. После снятия компресса кожу осушают и протирают спиртом. Горчичники назначали раньше с целью профилактики и лечения легочных осложнений в послеоперационном периоде, застойных явлений в легких, плеврита, пневмонии, бронхита. Методика проведения – горчичники смачивают в теплой воде и накладывают рабочей поверхностью на кожу. Сверху накладывают компрессную бумагу и на нее укладывают полотенце или пеленку. Время экспозиции 5-10 мин, после чего горчичники снимают, осторожно протирают кожу теплой водой и смазывают вазелиновым маслом. Противопоказанием применения горчичников являются воспалительные заболевания кожи. На современном этапе вследствие малой эффективности горчичники не применяются. Температурный, механический факторы, а так же химические вещества, растворенные в воде, широко используются в медицине в виде лечебных ванн. Все ванны по степени наполненности подразделяются на общие и местные. Среди последних различают: полуванны (нижняя часть тела до пояса), сидячие ванны (таз, нижняя часть живота и верхняя часть бедер без погружения ног), ножные ванны (от стоп до коленей в зависимости от назначения), ванны для рук. Ванны различаются также по температуре воды: холодные (до 20º С), прохладные (до 30º С), индифферентные (34-36º С), теплые (до 38º С), горячие (выше 39º С). Еще можно сказать о том, что ванны делятся на простые (то есть без каких-либо добавок – соли, трав, хвои и прочих) и с добавлением каких-либо препаратов. Наполнителями для ванны могут быть: травяной сбор, перманганат калия, морская соль и морские водоросли, самые разнообразные минералы, поваренная соль, хвоя и многое другое. Противопоказаниями к принятию ванн служат острые сердечнососудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз), кровотечения, обострения хронических заболеваний (язвенная болезнь, гломерулонефрит, пиелонефрит и другие), лихорадочное состояние, острые инфекционные заболевания, послеоперационный период.
Особенностью хирургического стационара является наличие пациентов с различными видами ран и травм, а, следовательно, уход за ними требует хорошего знания медперсоналом правил десмургии, хирургического инструментария и шовного материала.
Десмургия(греч. desmos - привязь, связь, повязка и ergon - дело, выполнение) – наука о повязках. Процесс наложения повязки на рану и предшествующие этому лечебные манипуляции обозначают термином «перевязка». Техникой наложения повязок должен владеть любой человек.
Выделяют следующие виды повязок:
ó мягкие,
ó клеевые,
ó жесткие.
Более широко в медицине применяются мягкие повязки, особенно бинтовые. По назначению мягкие повязки подразделяют на
� защитные,
� лекарственные,
� давящие (гемостатические),
� иммобилизирующие (транспортные и лечебные) и
� корригирующие.
Защитные повязки используют для предохранения раны от вторичного инфицирования и неблагоприятного воздействия окружающей среды. Защитной является простая асептическая повязка, которая в ряде случаев может быть дополнительно прикрыта непроницаемой для жидкости полиэтиленовой пленкой или клеенкой. Защитной является также окклюзионная повязка, герметично закрывающая полость тела от проникновения воды и воздуха. Наиболее часто ее применяют при проникающих ранениях грудной клетки, осложненных пневмотораксом. Для наложения лекарственной повязки на рану (или другой патологический очаг) наносят лекарственное вещество в виде раствора, порошка, мази, геля. Давящие (гемостатические) повязки накладывают на область поврежденного сосуда с целью остановки кровотечения. Своеобразной давящей повязкой можно считать наложенный жгут или бандаж – эластические повязки, предназначенные для обеспечения равномерного давления на ткани, например, обеспечения местного давления в области грыжевых ворот, препятствующего выхождению грыж. Иммобилизирующие (фиксирующие) мягкие повязки предназначены для фиксации той или иной части тела с лечебной целью или для транспортной иммобилизации. В зависимости от того, как фиксируется перевязочный материал, различают клеевые, косыночные, пращевидные и бинтовые повязки. Существует множество клеевых повязок промышленного производства, которые с успехом применяются на современном этапе (рисунок № 16).
Рис. 16. Производственные асептические, клеевые, защитные повязки.
Косыночные повязки считаются временными повязками, концы косынок закрепляют булавкой или связывают. С помощью косынки или нескольких косынок можно наложить надежную повязку на любую область тела. Пращевидные повязки можно использовать с целью фиксации и иммобилизации, их можно сделать из широкого бинта или куска материи. С обоих концов полоску разрезают продольно, среднюю часть 15-20 см оставляют целой. Среднюю часть накладывают на область повреждения, затем разрезанные с обоих сторон концы перекрещивают и завязывают. Бинтовые повязки более сложны в технике выполнения. При наложении бинтовой повязки руководствуются следующими правилами:
ü бинтовые туры накладывают в физиологическом положении конечности;
ü повязку легче накладывать на уровне груди бинтующего;
ü наложение повязки следует начинать с фиксирующего тура;
ü бинтовать следует двумя руками, осуществляя попеременно вращение скатки бинта, свободной рукой расправляя туры бинта;
ü во время наложения повязки бинт необходимо развертывать слева направо, головка бинта будет как бы скатываться с туров бинта;
ü каждый последующий тур должен закрывать не менее 1/2 ширины предыдущего;
ü наложенная повязка не должна вызывать нарушения кровообращения;
ü завязывать конец бинта следует над здоровой частью тела.
Выделяют несколько типов бинтовых повязок: круговая, спиралевидная, восьмиобразная, повязка Дезо, «чепец» и другие. Повязка, при которой все туры укладываются на одно и то же место, называется круговой. Одна из разновидности круговой повязки является спиралевидная, когда каждый последующий тур прикрывает на 2/3 ширины предыдущий (рисунок № 17).
Рис. 17. Спиралевидная повязка.
На сложные локализации (такие как область голеностопного сустава, плечевого сустава, кисть и промежность) удобна для наложения восьмиобразная повязка. При этой повязке туры бинта накладываются в виде восьмерки. Разновидностями восьмиобразной повязки являются колосовидная, сходящаяся и расходящаяся повязки. При колосовидной повязке места перегиба бинтов лежат на одной линии. При сходящейся и расходящейся повязках туры бинта, образующие восьмерку, приближаются друг к другу или расходятся (рисунок № 18).
Рис. 18. Виды восьмиобразных повязок.
Владея техникой наложения бинтовых повязок легко наложить повязку на свод черепа. Из множества повязок на череп большей популярностью пользуется «чепец». Кусок бинта около 1 метра укладывают в виде ленты на темени, а концы бинта спускают вниз впереди ушных раковин. Первый фиксирующий тур накладывают вокруг головы, затем, дойдя до завязки, бинт обводят вокруг нее и дальше ведут косо, прикрываю им затылочную область, на другую сторону головы, где так же обводят вокруг завязки, покрывая лобно-теменную область. Таким образом, перекидывая бинт последовательно через вертикальную ленту, закрывая последующим туром на 2/3 каждый предыдущий, покрывают весь свод черепа. Последний тур фиксируют к завязке, концы которой связывают под подбородком, что обеспечивает хорошую фиксацию повязки (рисунок № 19).
Рис. 19. Схема наложения повязки «чепец».
Бинтовые повязки широко применяются для удержания конечностей в физиологическом, неподвижном состоянии – это так называемые иммобилизирующие повязки. Для мобилизации плечевого пояса наиболее часто используется повязка Дезо. Перед наложением руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, в подмышечную впадину подкладывают валик. Первый тур фиксирует плечо к грудной клетке в направлении от здоровой половины к больному плечу. Следующий тур ведут через подмышечную впадину здоровой стороны передней поверхности грудной клетки, через надплечье больной стороны, сзади бинт круто опускают вниз под локоть и охватывают предплечье снизу, проводят в подмышечную впадину здоровой стороны. Сзади бинт проводят поперек больного надплечья, перекидывают через него и далее поперек спины косо вверх и через подмышечную впадину выводят на переднюю поверхность грудной клетки. Затем косые туры повторяют несколько раз до полной фиксации плечевого пояса. Если повязка наложена
Рис. 20. Схема наложения бинтовой повязки Дезо и ее промышленный аналог.
правильно, то косые туры на передней и задней поверхности грудной клетки образуют правильные треугольники (рисунок № 20).
С этой же целью (иммобилизация) применяют жесткие гипсовые повязки. Преимущество гипсовой повязки заключается в том, что она создает прочную иммобилизацию, обеспечивает максимальный покой ране, предохраняет ее от попадания вторичной инфекции, а гранулирующую рану — от травматизации.
Выделяют следующие виды фиксирующих гипсовых повязок.
Циркулярная (сплошная) повязка покрывает конечность по окружности.
Тутор — гильза из гипса, которая накладывается на поврежденный сегмент конечности. Тутор может быть съемным и несъемным.
Окончатая гипсовая повязка представляет собой циркулярную повязку с «окном» над раной.
Мостовидная состоит из двух гильз, скрепленных между собой одним или несколькими мостиками.
Шарнирная состоит из двух гипсовых гильз, соединенных между собой двумя металлическими пластинками с шарниром. Кроме того, в практике применяется гипсовый корсет и гипсовая кроватка.
При наложении гипсовой повязки следует соблюдать некоторые правила:
1) для достижения полного покоя, особенно при переломах, необходимо создать неподвижное положение не только поврежденной кости, но и двум ближайшим суставам;
2) конечность следует удерживать совершенно неподвижно до полного застывания гипса; во время наложения повязки необходимо следить за каждым туром бинта, чтобы повязка ложилась ровно. Она должна равномерно облегать, но не давить;
3) концы пальцев следует оставлять открытыми;
4) в местах, где имеются костные выступы, надо подложить вату (лучше простую, а не гигроскопичную, так как она более упруга и не впитывает пот);
5) перед укладыванием больного на кровать под матрац нужно подложить щит, так как укладка на кровати с сеткой может привести к изменению гипсовой повязки;
6) пока повязка не высохла, не стоит покрывать ее простыней или одеялом;
7) в первые дни после наложения повязки медсестра должна следить, не сместилась ли она, не давит ли. В случае появления отека, цианоза необходимо сразу же поставить в известность врача;
8) после наложения повязки следует провести маркировку. Написать на ней три даты: дату перелома, дату наложения гипса, день предполагаемого снятия.
Нарушения техники наложения гипсовых повязок чреваты осложнениями, например нарушениями кровообращения, что может привести к некрозу и гангрене конечности, или смешением костных отломков.
В настоящее время существует современная альтернатива обычным гипсовым повязкам – «пластиковый гипс», повязки Rhena® Therm, которые имеют ряд преимуществ: этот материал в четыре раза легче и прочнее, быстрее отвердевает, не дает усадки, хорошо моделируется по конечности, не размокает в воде, прозрачен для рентгеновских лучей, не осыпается, пропускает воздух.
Исход хирургического заболевания и его прогноз во многом зависит от используемого инструментария. Развитие современных технологий позволяет на современном этапе использовать одноразовый инструментарий, что значительно облегчает работу медицинского персонала и предупреждает возможные осложнения. Для выполнения различных операций и манипуляций используются инструменты для инъекций и вливаний, инструменты для разъединения тканей, инструменты для захватывания и удержания тканей, инструменты для исследования каналов, шовный материал и хирургические иглы.
Для вливаний и инъекций используются шприцы емкостью 1, 2, 5, 10 и 20 мл. Для промывания полостей используется шприц Жане объемом 100 - 200 мл. В зависимости от предназначения иглы имеют разный диаметр и угол острия. Самый острый угол у иглы для внутрикожных инъекций, далее угол игл для подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций соответственно увеличивается. Чем острее заточка иглы, тем менее болезненна манипуляция. Иглы для спинномозговых пункций отличаются от обычных игл наличием мандрена и длиной иглы. Иглы для внутривенных вливаний также имеют свои особенности. Одним из критериев выбора иглы для внутривенных вливаний является возраст ребенка, чем он меньше, тем больше требований к игле. В зависимости от видов оперативных вмешательств инструментарий принято делить на общехирургический, глазной, нейрохирургический и т.д.
Для разъединения тканей используются скальпели, ножницы, пилки, кусачки, фрезы. Скальпели различаются по форме лезвия (брюшистые и остроконечные) и форме ручек. Ножницы могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости, изогнутыми по ребру. Кроме того, ножницы бывают остроконечными, тупоконечными и с одним острым концом. Помимо хирургических, существуют ножницы вспомогательного назначения – для разрезания повязок, стрижки ногтей, волос и др.
Для соединения тканей используются хирургические иглы и иглодержатели. Хирургические иглы бывают различных размеров и формы. По форме выделяют прямые, полуизогнутые, изогнутые. По сечению иглы подразделяются на круглые, колющие, трехгранные режущие, плоские тупые и др. Кроме того, выделяют атравматические хирургические иглы, они отличаются от обычных игл меньшими размерами, в тупой конец которых запаяна нить. При проведении такой иглы через ткани не возникает эффекта разрывания тканей. Иглодержатели предназначены для удерживания и проведения иглы через ткани. Для предотвращения соскальзывания иглы в рабочей части иглодержателя имеются насечки и канавки.
Для захватывания и удержания мягких тканей используют пинцеты, крючки, зажимы, зеркала и ранорасширители. По форме пинцеты разделяют на анатомические, хирургические и лапчатые. Крючки применяются для разведения и удерживание тканей в нужном положении. По форме выделяют зубчатые (острые и тупые), пластинчатые (крючки Фарабефа). Зажимы применяют для захватывания тканей, пережатия кровеносных сосудов. По форме рабочих поверхностей зажимы бывают с зубцами (Кохера), с нарезкой (Бильрота), острым носиком («Москит»). Существуют также специальные вспомогательные зажимы – корнцанг и «цапки». Корнцанг имеет овальные губки с насечками, бывает прямым и изогнутым, он служит для подачи инструментов, перевязочного материала. «Цапки» – зажимы с острыми зубцами, служат для фиксации операционного белья и ограничения операционного поля.
Зонды применяют для исследования каналов и полостей. Разновидностей зондов много – желобоватый, пуговчатый, трубчатый, зонд Кохера и др.
Шовный материалдля большинства операций является единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций, поэтому успех оперативного лечения во многом зависит от его качества. Современный шовный материал должен отвечать нескольким требованиям:
· стерильность,
· оптимальные механические характеристики,
· универсальность,
· атравматичность,
· биосовместимость,
· отсутствие капиллярности и фитильности,
· биодеградация,
· резистентность к инфекции.
Современные шовные материалы отвечают этим требованиям и являются синтетическими (Викрил, ПДС, Этибонд, Дексон, Монокрил), органические же материалы (такие как шелк и кетгут) данным требованиям не отвечают и на современном этапе практически не используются.
Контрольные вопросы
1. Виды и назначение хирургического инструментария
2. Виды и назначение шовного материала
3. Методика постановки клизм у новорожденных
4. Техника приготовления гипсового бинта и гипсовой лонгеты
5. Виды клизм и показания к ним
6. Виды энтеральных лекарственных форм
7. Пути парентерального введения лекарственных средств
Тестовые задания