Какую особенность строение лимфатических сосудов почек у детей должен учитывать врач при постановке диагноза в данном случае?

Лимфатическая система кишечника и почек в данном возрасте тесно связана между собой. И посему воспалительный инфекционный процесс легко переходит с кишечника на почки.

Задача№19 (Мать с 6 летним мальчиком,страдающим хрон. пиелонефритом…)

1)В почках новорожденного очень выражена дольчатость (в среднем 14 долек), которая исчезает к 2–4 годам жизни. Длина почки у новорожденного 3,5-4,0 см, ширина 1,7-2,1 см, толщина 1,6 см; масса почки 11-12 г. К началу 2-го года жизни размеры почки увеличиваются почти вдвое.

2)Диагноз подтверждается данными экскреторной урографии, урстеропиелографии, ультразвукового сканирования, почечной артериографии, и компьютерной томографии. Ультразвуковое сканирование почек

3) Почечная ангиография показана: когда невозможно произвести ретроградную пиелографию, а экскреторная урография не устанавливает вида и степени заболевания; в случаях почечной гематурии, этиологию которой нельзя установить другими методами; при подозрении на опухоль почки, преимущественно в корковом веществе ее;при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты ее;при гидронефрозе с целью определения этиологии его, степени сохранности почечной паренхимы и допустимости резекции добавочного сосуда, исходя из масштабов кровоснабжения почки основной и добавочной артерией; при туберкулезе почки, когда решается вопрос о возможности и уровне резекции в зависимости от ангиоархитектоники ее; при сложных аномалиях почек; при гипертонии неясной этиологии; при нефрогенной гипертонии для установления ее вида, характера поражения почечной артерии (стеноз, атеросклеротические изменения, аневризма и др.); при опухолях надпочечников и других забрюшинных новообразованиях.Почечная ангиография – это вид рентгенологического исследования почечных артерий, который основан на введении рентгенконтрастного вещества в артериальные сосуды тела человека, и дальнейшей регистрации изображения радиоактивного излучения, прошедшего через ткани и изменившего свою интенсивность, на специальной пленке либо цифровом носителе.

Задача№20 (Ребенок 7 лет страдет гломерулонефритом…)

1) Гломерулонефрит - двухсторонне поражение почек, в основе которого лежит повреждение почечных клубочков.Причины заболевания:- инфекционные заболевания, среди которых наиболее часто развивается постстрептококковый гломерулонефрит, реже причиной заболевания могут стать другие бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции. гломерулонефрит развивается как правило через несколько недель после перенесенной инфекции;- токсические факторы (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть, некоторые лекарственные препараты);- системные заболевания различной природы: системная красная волчанка, узелковый периартериит, болезнь Шенлейн - Геноха, синдром Гудпасчера и другие васкулиты, амилоидоз; - наследственные синдромы с поражением почек: синдром Альпорта, болезнь Фабри и др.Симптомы: повышение артериального давления, отеки, уменьшение объема выделяемой за сутки мочи (олигурия),мочевой синдром – уменьшение продукции мочи, гематурия (эритроциты в моче), протеинурия (белок в моче), лейкоцитурия (лейкоциты в моче), повышения температуры и общая слабость.Особенно пристально следует контролировать свое состояние после перенесенных инфекций стрептококковой этиологии (ангина, кожное импетиго).При лабораторных исследованиях мочи обнаруживают протеинурию (белок в моче) и гематурию (эритроциты в моче) разной степени выраженности, цилиндрурию. В биохимическом анализе крови обнаруживается диспротеинемия (нарушение соотношения белковых фракций), иногда гиперлипидемия и часто гиперазотемия. Признаки хронического гломерулонефрита: - эхогенность паренхимы; - выступающие гипоэхогенные пирамиды мозгового вещества; - утрата паренхимы. гломерулосклероз • Возможные признаки хронического пиелонефрита: - рубцы (эхогенные втяжения паренхимы); - абсцессы; - папиллярный некроз; - папиллярные кальцинаты. Основным клиническим признаком гломерулонефритасчитается триада симптомов: отеки, моча бледно-розовая или цвета «мясных помоев», повышение артериального давления. Важным симптомом является уменьшение суточного количества мочи.

2) Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) определённые рентгеноконтрастные вещества, введённые в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей. Показания:гематурия (примесь крови в моче);боль, источник которой находится в мочевыводящих путях;рецидивирующие инфекции мочевых путей;подозрение на наличие мочекаменной болезни;подозрение на обструкцию мочеточника;выявление осложнений после хирургических вмешательств;выявление врождённых аномалий;травма.Противопоказания:Острый гломерулонефрит, непереносимость больным йодистых препаратов, людей пожилого возраста, при гипертонической болезни, заболеваниях печени, почечной недостаточности,гипертиреоидизм

Задача№21( В анализе мочи 2 мес девочки выявл протеинурия…)

1)Верхний полюслевой почки находится на уровне XII грудного позвонка, нижний - на уровне IV поясничного позвонка. Верхний полюс правой почки располагается несколько ниже - на уровне нижнего края XII грудного позвонка, нижний - на уровне IV или верхнего края V поясничного позвонка.

2) Протеинурия - это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения.В моче здорового ребенка определяется до 100 мг белка в сутки по методу Лоури, и до 30-60 мг / сут при кольцевой пробе Геллера. Содержание белка в моче зависит от состояния гломерулярного фильтра (эндотелий с фенестрами, базальная мембрана, подоциты), обладающего избирательной проницаемостью для плазменных белков, определяемой размерами пор базальной мембраны (2,9+1 нм), молекулярной массой белка (ниже 65 000— 70 000), электрическим зарядом и конфигурацией их молекул; от гемодинамических факторов, обеспечивающих фильтрацию, а также от способности канальцевого аппарата реабсорбировать белки из ультрафильтрата. (В норме практически весь профильтровавшийся в капсуле Шумлянского-Боумена белок — 35— 50 г/сут — реабсорбируется в проксимальных канальцах и лишь незначительная его часть выводится с мочой.) При нарушении любого указанного механизма возникает протеинурия различного генеза. В зависимости от механизма возникновения протеинурия при заболеваниях почек (ренальная) может быть гломерулярной (клубочковой), тубулярной (канальцевой) и смешанной (при сочетании первых двух видов).

Выделяются также протеИнурия преренальная (переполнения), постренальная, секреторная, чистая и функциональная. Гломерулярная протеинурия возникает при повышении проницаемости клубочковых капилляров вследствие изменения их стенок, в том числе в связи с нарушением электростатического барьера, увеличением размера пор базальной мембраны. Гломерулярная протеинурия характерна для первичных и вторичных гломерулонефритов, включая гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков, для амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, тромбоза почечных вен и др. Тубулярная протеинурия наблюдается при повреждении канальцев (проксимальный отдел) и нарушении их функциональной способности реабсорбировать фильтруемые белки. Этот вид протеинурии характеризуется большим содержанием в моче низкомолекулярных белков преальбуминовой фракции, которые легко фильтруются в почечных клубочках (Р3-микроглобулин (мол. масса 11 600), лизоцим (мол. масса 14 000), легкие цепи иммуноглобулинов, рибонуклеаза, некоторые гормоны и др.). Тубулярная протеинурия наблюдается при первичных (врожденных) и приобретенных тубулопатиях — пиелонефрите, интерстициальном нефрите, синдроме де Тони— Дебре—Фанкони, токсическом действии солей тяжелых металлов (свинца, ртути, кадмия, висмута) и лекарственных средств (салицилатов и др.). Преренальная протеинурия (переполнения) возникает при повышенном синтезе и накоплении в плазме крови низкомолекулярных белков (гемоглобин, миоглобин, легкие цепи иммуноглобулинов, продукты деградации фибрина), которые в большом количестве проходят через неповрежденный клубочковый фильтр, и нормально функционирующие канальцы не могут обеспечить их реабсорбцию. Эта разновидность протеинурии наблюдается при лейкозах, злокачественных лимфомах, миеломной болезни, а также при массивных некрозах тканей (миоглобинурия) и внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия), вызванном переливанием несовместимой крови, воздействием гемолитических ядов, лекарственных и иммунологически опосредованных воздействий. Секреторная протеинурия — повышенное выделение с мочой белка Тамма-Хорсфалла, секретируемого эпителием дистальных канальцев (при остром пиелонефрите, нефролитиазе), или IgA и IgM, секретируемых через эпителий прямых и извитых дистальных канальцев в просвет последних (при гломерулонефрите). Функциональная протеинурия объединяет ортостатическую, протеинурию напряжения, лихорадочную протеинурию. Протеинурия напряжения возникает при повышенной физической нагрузке и объясняется относительной ишемией проксимальных канальцев при перераспределении тока крови. Уровень протеинурии не превышает 1—2 г/сут, выявляется в первой порции мочи, при обычных нагрузках белок исчезает. Лихорадочная протеинурия может развиваться У детей без поражения почек при заболеваниях, сопровождающихся гипертермией. Появление протеинурии объясняется усилением катаболических процессов, которое возникает при температуре тела более 38 °С, или преходящим повышением проницаемости клубочкового фильтра вследствие его повреждения иммунными комплексами. Транзиторная протеинурия связана с переохлаждением, гиперинсоляцией. Постренальная протеинурия, обусловленная патологией мочевыводящих путей и попаданием воспалительного экссудата, богатого белком, в мочу, у детей встречается относительно редко, незначительна по величине и сопровождается обычно лейкоцитурией и бактериурией. Выделяются также застойная протеинурия, возникающая при сердечной декомпенсации, опухолях брюшной полости и другой патологии, обычно 1—3 г/сут, и нейрогенная протеинурия — при церебральной травме, менингеальных кровоизлияниях. Эти две разновидности объединяются термином «экстраренальная протеинурия». Протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективная протеинурия - это проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой (<65 000): альбумина и близких к нему фракций (например, при гломерулонефрите с минимальными изменениями в клубочках). Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче наряду с низкомолекулярными средне- и высокомолекулярных белков (а2-макрогло-булин, гамма-глобулин, бета-липопротеиды и др.). По степени выраженности различаются низкая (до 0,5 г/сут), умеренная, не превышающая 3 г/сут, и высокая (массивная) протеинурия — более 3 г/сут. Низкая протеинурия характерна для тубулопатии, обструк-тивной уропатии, хронического интерстициального нефрита, нефролитиаза, поликистоза, опухоли почки. Умеренная протеинурия характерна для острого пиелонефрита, первичного и вторичного гломерулонефрита, протеинурической стадии амилои-доза и др. Высокая протеинурия, как правило, сопровождается развитием нефротического синдрома (НС), который характеризуется не только протеинурией, но и гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперхолестеринемией, гиперлипидемией, выраженными отеками. При протеинурии, как правило, обнаруживается и цилиндрурия.