Ситуационная задача для собеседования № 72
Ситуационная задача для собеседования № 71
На амбулаторный прием к урологу обратился мужчина 40 лет с жалобами на периодические ноющие боли в промежности с иррадиацией в наружные половые органы. Работа связана с длительным пребыванием в сидячем положении. За последнее время появилась бессонница. Указанные жалобы периодически появляются в течение 6 месяцев. За мед. помощью не обращался.
При контакте с больным обращает на себя внимание снижение психо-эмоционального тонуса. При осмотре: состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь физикально не определяется. При осмотре наружных половых органов патологии не выявлено. При ректальном исследовании: простата несколько увеличена в размерах, тестоватой консистенции, с четкими границами, гладкой поверхностью, умеренно болезненна.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
Острый простатит.
2. Назовите этиологические факторы предрасполагающие к данному заболеванию.
Неразборчивые половые связи, наличи воспалительных заболеваний у партнера (бактериальнвый вагиноз и др.), внутрипростатический рефлюкс мочи (при функциональных расстройствах сфинктера мочевого пузыря), камни простаты (вследствие длительной конгестии), фимоз, уретральные катетеры, инструментальные вмешательства на уретре, венозный застой (при гиподинамии).
3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
Аденома простаты
4. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?
Пункционная биопсия, экскреторная урография с нисходящей цистограммой до и после мочеиспускания.
5. Укажите окончательный диагноз.
Острый простатит.
6. Какова должна быть лечебная тактика?
Госпитализация в урологическое отделение, антибактериальная терапия не менее 4 нед. Препараты выбора: фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины 2-3 поколений (цефураксим, цефотаксим, цефаклор, цефиксим, цефтибутен). Витаминотерапия (вит. С и группы В).
к ситуационной задаче № 71.
В общем анализе крови: лейкоцитов – 7,0 Г/л, нейтрофилов палочкоядерных –1%, сегментоядерных – 74%, моноцитов -8%, лимфоцитов – 17%; СОЭ -7 мм в час.
Общий анализ мочи: реакция щелочная, моча мутная, белок - 0,66 г/л, лейкоциты 4-6-8 в поле зрения, эритроциты 1-0 в поле зрения, бактерии +++.
В анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов 500, эритроцитов - 500
При проведении 3-х стаканной пробы, отмечается повышенное содержание лейкоцитов в третьей порции мочи, 1-я и 2-я порции мочи без патологии.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы:
Мочевой пузырь без патологии, конкрементов нет остаточной мочи нет. Простата нормальных размеров и формы, неравномерно-повышенной эхо-плотности, с очагами уплотнения и единичными мелкими кальцификатами.
Ситуационная задача для собеседования № 72
В приемное отделение поступил больной 20 лет с жалобами на боли в правой половине мошонки, усиливающиеся при движении, иррадиирующие в паховую область, повышение температуры тела до 38, озноб. Болен в течение недели.
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 84 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Правая половина мошонки увеличена, пальпируется увеличенный, плотный, резко болезненный придаток в едином инфильтрате с яичком; кожа мошонки гиперемирована, складчатость снижена. Слева органы мошонки без изменений. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вопросы.
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
Острый эпидидимит.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
Общий анализ крови, УЗИ доплерография.
3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
Опухоль придатка, опухоль яичка, варикоцеле.
4. Каков Ваш окончательный диагноз?
Острый эпидидимит.
5. Какова должна быть лечебная тактика?
Строгий постельный режим; диета: исключение жареной и острой пищи; антибиотики, витамины.
6. Какие осложнения возможны при данной патологии?
Абсцесс придатка яичка, тотальный гнойный эпидидимоорхит, что требует оперативного вмешательства (вскрытие гнойника)
к ситуационной задаче № 72.
Общий анализ крови: эритроцитов – 4,0 Т/л, Нв - 140 г/л, лейкоцитов - 20 Г/л, нейтрофилов – 91 % (палочкоядерных – 10, сегментоядерных – 81).
Общий анализ мочи: реакция щелочная, моча слегка мутная, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 1 – 2 в п/зр, бактерии+.
Анализ мочи по Нечипоренко – лейкоциты – 1000, эритроциты – 500.
Ультразвуковое исследование органов мошонки: правое яичко увеличено в размерах, сниженной эхо-генности. Размеры придатка резко увеличены, структура его неоднородна. Левые яичко и придаток не изменены.
Ситуационная задача для собеседования № 73
Больной 25 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боли в поясничной области справа, появившиеся за 2 часа до поступления, после падения с высоты 1,5 м и ушиба поясничной области. После травмы отмечалась макрогематурия без сгустков.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 68 уд в мин, ритмичен. АД – 120/80 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации правой поясничной области определяется болезненность. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа положительный. Мочеиспускание свободное. Моча визуально с примесью крови, без сгустков.
Вопросы.
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
Закрытое повреждение правой почки.
2. Как классифицируется данная патология?
Закрытые повреждения делят на 6 групп в зависимости от характера и имеющихся изменений в почке и окружающей клетчатке (учебник «Урология 21-й век» стр. 447) По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяют на ушибы без нарушения фиброзной капсулы; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.
3. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
Жалобы, анамнез, клинические признаки, анализы мочи, данные УЗИ, цистоскопия, хромоцистоскопия.
4. Какой метод обследования наиболее информативен в данном случае?
Основной метод – обзорная рентгенограмма
5. Каков Ваш окончательный диагноз?
Закрытое повреждение правой почки.
6. Укажите тактику лечения.
Немедленная госпитализация, консервативное лечение: постельный режим 10-15 дней, анальгетики, антибиотики (7-10 дней).
7. Какие осложнения возможны при данной патологии?
Некротические процессы в клетчатке с последующим ее нагноением (вследствие проникновения мочи с кровью в околопочечную клетчатку)
к ситуационной задаче № 73.
Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эр – 4,1 Т/л, лейкоцитов – 9 Г/л.
Общий анализ мочи: реакция кислая, плотность 1015, лейкоцитов – 1-2-3 в поле зрения, эритроциты – в большом количестве.
На обзорной урограмме четко определяются тени поясничных мышц справа и слева; теней, подозрительных на конкременты, нет.
На экскреторной урограмме: чашечно-лоханочные системы справа и слева хорошо контрастированы, расширений ЧЛС и мочеточников нет. Затеков контрастного вещества за пределы ЧЛС, а также деформаций собирательных систем почек нет.
По данным УЗИ: правая почка несколько увеличена в размерах, имеется участок сниженной эхо-генности в субкапсулярной зоне. Левая почка без особенностей. Расширений ЧЛС почек нет. Конкременты не видны.
Ситуационная задача для собеседования № 75.
В приемное отделение обратилась больная 50–ти лет с жалобами на частое, болезненное мочеиспускание, боли внизу живота, примесь крови в моче без сгустков в конце акта мочеиспускания. Указанные симптомы возникли за сутки до поступления после сильного переохлаждения.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Пульс 64 уд в мин, ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Моча мутная.
Вопросы.
1. О каком заболевании следует думать в данной ситуации?
Об остром цистите.
2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз?
Анамнез (боли, дизурия, пиурия, терминальная гематурия, боли при пальпации)
- С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
Острый аппендицит, камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
4. Назовите показания к проведению инструментальных методов исследования в данной ситуации?
Цистоскопия и другие инструментальные методы противопоказаны, т. к. болезненны и могут привести к осложнениям.
5. Какова должна быть лечебная тактика?
Постельный режим, исключение острых блюд, пряностей. Молочно-растительная диета, обильное питье (2 л в сут.). Мочегонные средства: полевой хвощ, почечный чай. Антибактериальное лечение.
к ситуационной задаче № 75.
По данным ультразвукового исследования: стенка мочевого пузыря утолщена, с неровным контуром, неоднородной эхо-плотности. Патологических образований не определяется, конкрементов нет
В общем анализе крови: эритроцитов – 4,0 Т/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоцитов – 9,5 Г/л. СОЭ 12мм/ч
В общем анализе мочи: реакция щелочная, моча мутная, лейкоциты – сплошь в поле зрения, бактерии ++, эритроциты – в большом количестве, белок – 0,66.
При проведении 2-х стаканной пробы, отмечается увеличение количества лейкоцитов в обеих порциях.
Ситуационная задача для собеседования № 51.
Больной К., 21 года, поступил в урологическое отделение с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой тонкой струей, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. 5 лет назад больной упал с лестницы и ударился промежностью о ступеньку. Была уретроррагия. В момент мочеиспускания отмечал боли в промежности, которые продолжались в течение суток. 6 месяцев назад больной стал отмечать нарушения акта мочеиспускания.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный над лоном, где пальпируется увеличенный мочевой пузырь. При перкуссии над лоном – притупление. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Органы мошонки без особенностей. При пальпации простата не увеличена, бороздка выражена.
При осмотре и пальпации промежности патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
Травма уретры
2. Какое обследование наиболее точно подтверждает диагноз?
Пальцевое ректальное исследование, ретроградная уретрография.
3. Какова лечебная тактика при данном заболевании?
Консервативное лечение, постельный режим, локальная гипотермия промежности, антибактериальная терапия, дренирование мочевого пузыря.
4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?
5. Какие осложнения возможны при данной патологии?
Флегмоны таза, уросепсис, уретрит, эпидидимит, простатит.
к ситуационной задаче № 51.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,1 Т/л, гемоглобин – 142 г/л, лейкоцитов – 6,2 Г/л, СОЭ – 8 мм/час.
Анализ мочи – цвет соломенно-желтый, реакция кислая, лейкоцитов 1-2 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения, эпителиальные клетки – единичные.
Биохимический анализ крови.Мочевина 9, 1 ммоль/л Креатинин – 150мкмоль/л
В бактериологическом анализе мочи: роста нет.
На обзорной урограмме теней конкрементов нет.
На экскреторной урограмме: на 8-й и 18-й минутах слабое контрастирование чашечно-лоханочных систем обеих почек. На отсроченных снимках через час контрастируется резко расширенная чашечно-лоханочные системы обеих почек и их мочеточники до мочевого пузыря.
На РРГ: обструктивные типы кривых с обеих сторон.
По УЗИ: чашечно-лоханочные системы обеих почек расширены. Толщина паренхимы почек 19 мм. Мочеточники расширены до 12 мм. Остаточной мочи 250 мл.
На уретрограмме выявляется сужение в бульбозном отделе уретры протяженностью 5 мм и диаметром 2 мм.
Ситуационная задача для собеседования № 52.
Больной Н., 17 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами на увеличение левой половины мошонки, неприятные ощущения в ней, тянущие боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении. Указанные жалобы появились 3 года назад.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Органы мошонки: левая половина мошонки увеличена. При пальпации определяются узловато расширенные вены семенного канатика. Левое яичко чуть меньше правого. Расширенные вены семенного канатика в положении «лежа» не определяются. Правая половина мошонки без изменений.
Вопросы:
- Назовите предварительный диагноз?
Варикоцеле
- Назовите причины данного заболевания.
Развитие этого заболевания объясняется тем, что клапаны, которые существуют в венах, и которые должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик.
3. Какой метод обследования наиболее информативен?
Проба Вальсальвы, УЗИ, доплерография
4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?
Гидроцеле, гематоцеле, пиоцеле.
- Назовите осложнения данного заболевания
у 60 % больных варикоцеле отмечают нарушение сперматогенной функции яичек; у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.
6. Какова лечебная тактика при данном заболевании?
Как и при варикозном расширении вен на ногах, единственно реальным способом лечения является операция в той или иной форме.
Открытая (обычная) операция.
Операция из минидоступа.
Эндоскопическая операция.
Микрохирургическая реваскуляризация яичка.
к ситуационной задаче № 52.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,3 Т/л, гемоглобин – 142 г/л, лейкоциты – 6,2 Г/л, СОЭ – 8 мм/час.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд.вес – 1018, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.
На обзорной урограмме теней конкрементов нет.
Экскреторная урография: на 8-й и 18-й минутах функция почек удовлетворительная, чашечно-лоханочная система почек представляется неизмененной.
На РРГ – нарушения уродинамики верхних мочевых путей нет.
При УЗИ: чашечно-лоханочная система почек представляется неизмененной. Толщина паренхимы 24 мм.
Ситуационная задача для собеседования № 53.
Больной Н., 18 лет, обратился на прием к урологу с жалобами на увеличение правой половины мошонки, которое заметил 1 год назад. Увеличение мошонки медленно нарастает.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка, почки не пальпируются. Область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Верхушка припухлости ограничивается паховым каналом. Органы мошонки: правая половина мошонки больших размеров за счет, опухолевидного образования грушевидной формы, обращенного основанием книзу. Кожа мошонки свободно берется в складку. Яичко пропальпировать не удается. Левая половина мошонки без особенностей.
Вопросы:
1. Назовите Ваш предварительный диагноз.
Гидроцеле.
2. Назовите возможные причины этого заболевания.
Воспаление органов мошонки, травма, нарушение лимфооттока.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Опухоль, гематоцеле, пиоцеле.
4. Какие методы исследования необходимо произвести?
Диафаноскопия, УЗИ.
5. Какова лечебная тактика показана при данном заболевании?
Лечение основного заболевания, полный покой, ношение суспензория. Пункция с последующим введением склерозирующих веществ. Радикальное оперативное вмешательство (операции Бергманна и Винкельманна)
к ситуационной задаче № 53.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5 Т/л, гемоглобин – 138 г/л, лейкоциты – 6,2 Г/л, СОЭ – 8 мм/час.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения.
УЗИ мошонки: правая половина увеличена за счет жидкостного образования объемом 180 см 3. Правое яичко 5х3 см. Структура ткани яичка и придатка не изменены.
В левой половине мошонки патологии не выявлено, яичко 5х3 см.
Диафаноскопия: отмечается равномерное ярко-красное свечение всего образования.
Ситуационная задача для собеседования № 54.
Больная Н., 38 лет, поступила в урологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 39,5, с ознобом, слабость, недомогание, боли в левой поясничной области и подреберье.
Больна 10 дней, когда появились перечисленные выше жалобы. Больная лечилась у терапевта с диагнозом «грипп». Состояние ухудшалось. Боли уменьшались в положении с приведенным к животу левым бедром. Отмечает резкую болезненность при разгибании бедра.
При осмотре: состояние больной тяжелое, бледность кожных покровов. Пульс 110 уд/мин. АД – 140/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Перкуторно легочный звук. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье. Пальпируется больших размеров инфильтрат, исходящий из левого подреберья, распространяющийся до крыла подвздошной кости и уходящий в поясничную область. Симптом Пастернацкого положительный слева. Левая поясничная область инфильтрирована, гиперемирована. В центре гиперемии отмечается флюктуация. Левое бедро приведено к животу. При попытке разогнуть бедро, больная кричит от боли.
На рентгенограмме позвоночника выявлен сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Вопросы:
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
Острый паранефрит.
2. Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза?
Обзорная рентгенография, экскреторная урография, УЗИ.
3. Какой метод обследования наиболее информативен?
Существенную помощь оказывают рентгенологические методы.
4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?
Опухоль почки, пиелонефрит
5.Каков Ваш окончательный диагноз?
Острый паранафрит.
5. Какова лечебная тактика при данном заболевании?
Антибактериальная терапия (ампициллин по 0,5 г 4 раза в сут. в/м, цефалоспорины 2 и 3 поколения: цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5-1 г 2-4 раза в сут. в/м). Антибиотики комбинируют с сульфаниламидами: бисептол, септрик, ко-тримоксазол
6. Какие осложнения возможны при данной патологии?
Блуждающая почка, нефроптоз.
к ситуационной задаче № 54.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,0 Т/л, гемоглобин – 142 г/л, лейкоциты – 22 Г/л.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, уд. вес – 1018.
В бактериологическом анализе мочи роста нет.
На обзорной урограмме теней конкрементов нет.
На экскреторной урограмме: функция почек удовлетворительная. На 8-й и 18-й минутах контрастируется нормальная чашечно-лоханочная система обеих почек.
На РРГ: нарушений уродинамики ВМП нет.
По УЗИ: чашечно-лоханочная система почек не изменена. Толщина паренхимы 22 мм. Конкременты не обнаружены.
Ситуационная задача для собеседования № 55.
Больная Н., 38 лет, поступила в урологическое отделение с жалобами на тупые ноющие боли в поясничной области слева, повышение артериального давления до 180/110 мм рт ст. Отмечался эпизод тотальной гематурии.
Больной себя считает 2 года, когда было зафиксировано высокое давление и была однократно тотальная гематурия. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная болезненная левая почка. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. По УЗИ: в среднем сегменте левой почки определяется жидкостное образование, выходящее за контур почки, размерами 60х60 мм.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
Гидронефроз.
2. Какие обследования необходимы для подтверждения диагноза?
Экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография.
3. Какой метод обследования наиболее информативен?
Экскреторная урография.
4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?
Нефролитиаз, нефроптоз, опухоль, поликистоз, солитарная киста почки, пионефроз.
5. Какова лечебная тактика при данном заболевании?
Устранение причины и сохранение органа. Симптоматическая терапия: купирование болей, коррекция АГ, лечение ХПН. Подготовка к операции, оперативное лечение.
6. Каковы причины данного заболевания?
В результате препятствия к оттоку мочи. Их 5 групп: Препятствия в уретре и пузыре; преп. по ходу мочеточника, но вне его просвета; преп. вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника; преп. существующие в просвете мочеточника или в полости лоханки; изменения в стенках мочеточника или лоханки, преп. оттоку мочи.
к ситуационной задаче № 55.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,1 Т/л, гемоглобин – 142 г/л, лейкоциты – 6,2 Г/л, СОЭ – 8 мм/час.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, белка – 0,033 г/л, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения.
На обзорной урограмме теней конкрементов нет.
На экскреторной урограмме: функция правой почки удовлетворительная, чашечно-лоханочная система и мочеточник не расширены. Слева на 8 и 18 минутах имеется деформация средней и нижней чашечек, на отсроченных снимках через час контрастируется расширенная верхняя чашечка.
На РРГ: обструктивный тип кривой слева, справа нарушений уродинамики ВМП нет.
Почечная ангиография: на артериограмме слева в среднем сегменте почки отмечается бессосудистая зона с четкими контурами.