Эталон решения задачи №2
На первом этапе диагностического поиска жалобы на давящие боли за грудиной у мужчины 53 лет, возникающие при физической нагрузке, и отмечавшийся ранее эффект от приема нитроглицерина прежде всего заставляют подозревать стенокардию. Несмотря на то, что коронарная недостаточность и связанная с ней стенокардия могут возникать при целом ряде заболеваний, наиболее частой ее причиной является ишемическая болезнь сердца. Рассматривая заболевание с этой точки зрения, жалобы больного на одышку могут быть объяснены недостаточностью кровообращения вследствие ишемической кардиомиопатии (атеросклеротического кардиосклероза), либо перенесенного «на ногах» инфаркта миокарда. Таков же может быть и генез нарушений ритма, по характеру описания наиболее соответствующих экстрасистолии. Необъясненным остается факт, почему прием ранее удовлетворительно переносившегося нитроглицерина с течением времени стал сопровождаться обморочными состояниями, вероятно вследствие гипотонии. Анамнез заболевания, на первый взгляд, вполне соответствует выдвинутой диагностической концепции: постепенное нарастание болей в области сердца может свидетельствовать о прогрессировании стенокардии. Однако, остаются непонятными эпизоды длительного субфебрилитета.
Пересмотреть диагноз мы вынуждены после второго этапа диагностического поиска - объективного обследования пациента. При аускультации сердца выявлены прямые признаки аортального стеноза (систолический шум над аортой, проводящийся на сонные артерии в сочетании с ослаблением II тона над аортой и I тона на верхушке сердца), одним из клинических признаков которого также может быть стенокардия, возникающая вследствие относительной коронарной недостаточности на фоне гипертрофии левого желудочка. В этой связи обморок, развившийся вследствие приема нитроглицерина, логично объяснить прогрессированием стеноза устья аорты с возникновением симптомов, связанных с низким сердечным выбросом. К их числу можно отнести и эпизоды головокружения. Систолический шум на верхушке сердца может свидетельствовать как о недостаточности митрального клапана вследствие сочетанного митрального порока, так и об относительной его недостаточности, вследствие дилатации левого желудочка. У пациента выявлены перкуторные (расширение левой границы сердца), электрокардиографические (признак Соколова-Лайона RV5+SV2 =45 мм в сочетании с негативными зубцами Т и депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях) и рентгенологические (увеличение 4-й дуги левого контура сердца) признаки гипертрофии или расширения левого желудочка. О дилатации левого предсердия (косвенный признак митральной недостаточности) свидетельствует отклонение контрастированного пищевода, увеличение 3-й дуги левого контура сердца. Кроме того, имеется и прямой признак недостаточности клапана аорты –диастолический шум в точке Боткина-Эрба.
2. Какова же этиология выявленных пороков? Имеем ли мы дело с одним или несколькими заболеваниями?
Наиболее частыми причинами стеноза устья аорты являются ревматическая лихорадка и атеросклероз (или дегенеративный характер порока). У нашего больного обращает на себя внимание эпизод субфебрилитета в юношеском возрасте, сочетающийся с одышкой и сердцебиением, эффектом от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Диагностированный тогда миокардит мог быть и ревматическим. Дальнейший длительный «латентный период» в клинической картине характерен для периода компенсации при аортальном стенозе. Отмечавшийся позднее субфебрилитет мог быть проявлением: а) повторной ревматической лихорадки, с утяжелением «старых» и формированием новых пороков, б) инфекционным эндокардитом с неяркими клиническими проявлениями, но приведшим к формированию недостаточности аортального и митрального клапанов.
Атеросклеротическая природа порока в данном случае представляется менее вероятной. Возникновение аортального стеноза, приведшего к столь явным клиническим проявлениям уже к 53 годам, необходимо отнести на достаточно молодой возраст пациента. Однако гиперлипидемии у пациента не выявлено, отсутствуют симптомы внесердечной локализации атеросклеротических стенозов (сохранена пульсация на артериях нижних конечностей, не выявлены шумы на почечных сосудах).
Вполне вероятно, что у пациента имеются ревматические пороки сердца, сочетающиеся с ишемической болезнью сердца, но окончательно верифицировать или отвергнуть эти предположения можно лишь на третьем этапе диагностического поиска.
3. Таким образом, дополнительные методы исследования должны служить:
а) верификации пороков сердца (эхокардиография, позволит уточнить размеры камер сердца, определить фракцию выброса левого желудочка, степень стеноза устья аорты и выраженность митральной и аортальной регургитации),
б) уточнению их этиологии (анализ крови на антистрептококковые антитела (учитывая увеличение СОЭ, СРБ ++), посев крови, выявление вегетаций на клапанах при эхокардиографии, исключение спленомегалии с помощью ультразвукового исследования),
в) уточнению характера нарушений ритма и определению их прогностического значения (холтеровское мониторирование ЭКГ),
г) достаточно затруднительной представляется в данном случае неинвазивная верификация ИБС. Пробы использующие ЭКГ-критерии на фоне уже имеющейся резко выраженной гипертрофии левого желудочка будут малоинформативны. Результаты стресс-ЭхоКГ при помощи чреспищеводной стимуляции предсердий (учитывая больший риск развития опасных желудочковых аритмий на фоне введения добутамина), скорее также не будут специфичными, учитывая возможность появления гипокинезов как на фоне абсолютной, так и на фоне относительной коронарной недостаточности. В любом случае окончательно отвергнуть ИБС в качестве причины стенокардии у данного больного можно будет лишь по результатам коронароангиографии.
4. Оценивая проводимую ранее терапию можно отметить ее неадекватность, чему способствовала поздняя и, очевидно, неверная диагностика заболевания. Эпизодический прием препаратов, конечно, не мог существенным образом повлиять на прогноз и прогрессирование заболевания у пациента.
5. В настоящий момент дальнейшая тактика лечения будет основываться на результатах проведенного обследования. При отсутствии признаков активности ревматизма и исключении инфекционного эндокардита, после терапевтической подготовки, включающей коррекцию имеющихся у больного осложнений (недостаточности кровообращения и нарушений ритма) показано оперативное лечение порока, естественно, после проведения коронароангиографии. В случае выявления стенозов коронарных артерий протезирование аортального (и митрального ?) клапана может сочетаться с аортокоронарным шунтированием.