Ответ: Диагноз: паратонзиллярный абсцесс. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса

Ситуационная задача 3

Больной Ю., 28 лет, астенического сложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную руку. При поступлении поставлен диагноз: вывих левого плеча. Многократные попытки вправления не привели к успеху. Направлен в районную больницу. При осмотре определяется западение в верхненаружной части плечевого сустава. Здесь же кровоподтек размерами 6х3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные - свободные. Положительный симптом “клавиши”.

О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине?
Какие ошибки допущены врачом участковой больницы?
Специальные методы диагностики?
Лечебная тактика?

Ответ:Объем оказания неотложной помощи зависит от данных, полученных при рентгенодиагностике. Не имея этих данных вправление вывиха, не должен выполнять даже травматолог.

Больному нужна шина Крамера, обезболивание и транспортировка в ЦРБ, сроки иммобилизации и восстановительного лечения решают там же.

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 90.

Ситуационная задача 1

У больного, 35 лет, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница печени несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-Х межреберья. В анализе крови: Hb – 125 г/л, лейкоциты – 21,4х10⁹/л, СОЭ – 25 мм/ч. эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментоядерные нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 23%, моноциты – 7%. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела колеблется от 37,8 до 38,5⁰С.

Какое заболевание следует заподозрить?
Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить?
Какова лечебная тактика?

Ответ: Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. УЗИ. КТ. Операция: вскрытие и дренирование поддиафагмального абсцесса.

Ситуационная задача 2

У больного пигментное пятно размером 1,0-1,0 см существует в течение 12 лет. После случайной травмы появилась трещина, пятно стало кровоточить, в центре образовалось небольшое плотноватое выбухание. Цвет и размеры остались прежними.

Ваш диагноз?
Можно ли сделать краевую биопсию?
Тактика специализированного лечения?

Ответ: Меланома

Краевую биопсию делать нельзя

Тотальная резекция со срочным гистологическим исследованием и лимфаденэктомией. Химиотерамия существенно не изменит течение заболевания. Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов. Лучевая терапия при метастазах в кость и мозг.

Ситуационная задача 3

Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и “прилипшей пятки”. Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4⁰С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости.

Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей?
Чем подтвердить диагноз?
Лечебная тактика?

Ответ:

По данным первичного осмотра у больного разрыв симфиза и перелом правой лонной кости с нарушением целостности тазового кольца.

Показана и необходима рентгенография костей таза, блокада по Школьникову-Селиванову и оперативное лечение.

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор __________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 91.

Ситуационная задача 1

Больная оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление в весе (30 кг). При осмотре обращает на себя внимание пастозность и одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен - 25%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
ТТГ	10,4 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т₄	5 пмоль/л	10-35 пмоль/л

Что произошло с больной?
Диагноз?
Дополнительные методы обследования?
Тактика лечения?

Ответ: Микседема. Недостаток гормонов щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы, паратгромон. Заметсительная терапия L тиркосин 50мкг

Ситуационная задача 2

Девочка К., 5 лет, доставлена в приемный покой больницы через 10 часов с момента заболевания с жалобами на слабость, бледность, рвоту “кофейной гущей” с включениями алой крови. Однократно перед поступлением был жидкий стул черного цвета. Из анамнеза выяснено, что в период новорожденности перенесла омфалит, болела ветрянной оспой, бронхитом. При осмотре: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, холодные, влажные, пульс слабого наполнения - 140 уд/мин, АД - 70/40 мм.рт.ст. Язык влажный с коричневым налетом у корня. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, во всех отделах безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из под края реберной дуги на 3,5 см. В анализе крови: Hb – 110 г/л, лейкоциты – 6,8 х10⁹/л, СОЭ – 15 мм/ч.

Ваш предварительный диагноз?
Ваша диагностическая тактика?
Дифференциальный диагноз? Лечебная тактика?

Ответ: Тромбоз воротной вены. ВРВП. Синдром портальной гипертензии. Кровотечение. ЭГДС. Зонд обтуратор

Ситуационная задача 3

Больная 67 лет, поступила в травматологическое отделение с жалобами на боли в грудопоясничном отделе позвоночника, которые появились после поворота в постели. В анамнезе у больной- надвлагалищная ампутация матки с яичниками, бронхиальная астма, последние 10 лет принимает преднизолон. При осмотре: больная крепкого телосложения, невысокого роста. За последнее время обратила внимание на то, что рост ее уменьшился. При пальпации - диффузная болезненность остистых отростков в грудном и поясничном отделах позвоночника с усилением болевого феномена на уровне Th₁₂ - L_1-2. Умеренное напряжение мышц спины, положительный симптом “звонка” на уровне L₁. Неврологических нарушений нет. На рентгенограммах грудопоясничного отдела позвоночника выявлена клиновидная деформация L₁ позвонка на 0,5 см его высоты, расширение межпозвонковых пространств в виде двояковыпуклой линзы, размытость рисунков тел позвонков. У больной заподозрен патологический перелом тела L₁ позвонка.

Для уточнения диагноза необходимо провести исследования?
Между какими патологическими процессами должен проводиться дифференциальный диагноз?
Какие факторы могут способствовать развитию остеопороза и перелома позвоночника у данной больной?
Какой лечебной тактике следует придерживаться при патологическом компрессионном переломе тела L₁ позвонка, гормональной спондилопатии, выявленных у данной больной?

Ответ:

Диагноз: Патологический компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка при неадекватном механизме травмы. Острый болевой миотонический синдром. Остеопороз на фоне гормональной спондилопатии и бронхиальной астмы.

Показаны R-графия, осмотр невропатолога, УЗИ-диагностика позвоночника, определить содержание Са и фосфора в крови и мочи.

Сделать блокаду по Шнеку, уложить на щит с разгрузкой позвоночника за подмышечные кольца, рассчитать дозировки препаратов кальция, назначить массаж мышц спины, ЛФК и дыхательную гимнастику. Заказать корсет.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор ______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 92.

Ситуационная задача 1

Мужчина, 58 лет, доставлен в приемное отделение с обильной рвотой “кофейной гущей” и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение 2х недель этому предшествовали общая слабость, неоднократно черный, плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. В анализе крови: Hb – 115 г/л, лейкоциты – 9,2х10⁹/л, СОЭ – 16 мм/ч.

Назовите область типичного расположения язвы желудка?
Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения
в настоящий момент?
Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации?
При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3х3 см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения?
Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации?

Ответ: Малая кривизна желудка. Коллапс, повторная мелена, рвота кофейной гущей. Снижение гемоглобина. Левая желудочная артерия. Пенетрирующая язва. Резекция желудка.

Ситуационная задача 2

Больная 42 лет, поступила в отделение общей хирургии КОД с жалобами на увеличение лимфоузлов в области шеи, в аксиллярных и паховых областях. В анализе крови: Hb – 115 г/л, лейкоциты – 7,8 х10⁹/л, СОЭ – 26 мм/ч, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 74%, лимфоциты – 12%, моноциты – 5%. При флюорографии тень средостения значительно расширена с четкими контурами.

Поставьте предварительный диагноз?
Составьте план обследования больной с использованием специальных методов диагностики?
Лечение, прогноз?

Ответ: Предварительный диагноз: лимфогранулемотоз

Специальные методы диагностики: УЗИ перефирических лимфоузлов, МСКТ грудной и брюшной полости, гистологическое исследование лимфоузлов

Лечение: химиотерапия, лучевая терапия. Эффективность 60-80 %

Ситуационная задача 3

Больная 40 лет, обратилась с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава, возникающие при ходьбе и движении в суставе. Больна в течение 2х лет. С трудом передвигается утром, в течение дня боли уменьшаются и вновь нарастают к вечеру. Ночных болей не отмечает. При обследовании: приводящая, смешанная (артрогенная и миогенная) контрактура левого тазобедренного сустава, относительное укорочение левой нижней конечности на 1,5 см., гипотрофия мышц левого бедра и ягодиц. При движении в суставе - хруст и резкая болезненность. На рентгенограмме неровное сужение суставной щели, субхондральный склероз с участками остеопороза головки бедренной кости, остеофиты.

С какими видами патологии следует провести дифференциальную диагностику?
Какие из исследований необходимо провести для уточнения диагноза?
Если в результате дополнительного исследования у больной подтвердился бы диагноз левостороннего деформирующего коксартроза, то какой метод лечения необходимо применить в этом случае?
Какие медикаментозные препараты применяются при консервативном лечении деформирующего коксартрозе 2 стадии?

Ответ: Деформирующий коксартроз слева 2 st. Системное заболевание соединительной ткани.

1. ОАК, ОАМ, БАК, ревматоидный фактор, общий белок, белковые фракции, фибриноген,

сиаловые кислоты, RG сустава.

2. медикаментозная, физио-, ортопедическjе лечение.

Лечение: а) НПТВС – индометоцин,

б) румалон 1,0 1р в/м N 25, через 1 месяц курс повторить периодически через 3-6 месяцев.

Лечение повторить через 6-12 месяцов:

в) артепарон 1ml в/сустава через 4-5 дней.

г) физиолечение - УВЧ, парафино-, индуктотерапия, радоновые ванны.

д) ортопедическое лечение - разгрузка больного сустава и ликвидация контрактуры. Вытяжение

на стандартных

шинах грузом 2-4 кг, ЛФК.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор ______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 93.

Ситуационная задача 1

Больной 29 лет, поступил в клинику с болями в области правого яичка, высокую температуру тела до 38⁰С, увеличение правой половины мошонки. Заболел внезапно. При осмотре правая половина мошонки отечна, увеличена в размерах. Яичко при пальпации плотное, резко болезненно, не смещаемое.

Какое заболевание можно предположить?
Этиология?
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Дифференциальная диагностика?
Лечебная тактика?

Ответ:

Диагноз: орхоэпидидимит

Этиология – инфекция в т.ч. ЗППП

Исследование: разв анализ крови, УЗИ органов мошонки

Травма яичка, опухоль

Лечебная тактика: антибиотики с учетом этиологии возбудителя

Ситуационная задача 2

У больного, 51 года с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, нормализовавшейся температурой тела и снизившимся лейкоцитозом, на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура тела приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс- 96 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

Основной диагноз?
Какое осложнение наступило у больного?
Что следует предпринять для лечения?
Если больного следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?

Ответ: Острый аппендицит

Аппендикулярный абсцесс

Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса из локального доступа + антибиотики широкого спектра

Ситуационная задача 3

Слесарь С., 35 лет, производил ремонт автомобиля сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Больной уехал домой. Там на коленный сустав ему наложили компресс. Ночь почти не спал из-за болей. Утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движение голени ограниченные: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160 градусов. Полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда). На рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено.