Расстройства мочеиспускания

При расспросе необходимо выяснить, имелись ли когда-нибудь дизурические явления (рези, боли, учащенное мочеиспускание), изменения диуреза. Олигурия – снижение диуреза менее 500 мл/сутки. Полиурия – диурез более 2000 мл в сутки. Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. В норме суточный диурез составляет от 500 до 2000 мл (примерно 75% от выпитого накануне количества жидкости), частота мочеиспусканий – 4-5 раз по 200-400 мл в сутки.

Снижение диуреза (особенно менее 200 мл в сутки и в течение нескольких дней) может быть признаком острой почечной недостаточности и требует экстренного определения креатинина, мочевины и калия в сыворотке крови.

Выявление полиурии и никтурии после краткого периода олигурии может указывать на восстановление функции почек при острой почечной недостаточности. У больного с хроническим заболеванием почек постепенно развивающаяся полиурия с никтурией, напротив, свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности.

Дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание) обычно указывает на воспалительные изменения нижних мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), в том числе, возможно, и специфической этиологии (урогенитальные инфекции, туберкулёз). Кроме того, дизурия может сопутствовать почечной колике при прохождении по мочевым путям конкрементов, сгустков крови или некротических масс.

Редкие мочеиспускания (2 р в сутки) большими порциями мочи могут наблюдаться при нейрогенном мочевом пузыре, когда имеющиеся нарушения его иннервации затрудняют самостоятельное опорожнение пузыря. Причинами могут быть перенесённые вирусные инфекции, травмы спинного мозга.

Острая задержка мочеиспускания – это невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Причиной могут быть механические препятствия к мочеиспусканию, обусловленные различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала (аденома предстательной железы, стриктура уретры, томпонада мочевого пузыря кровяными сгустками и др); нарушение иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров; медикаментозная интоксикация (нейролептиками); рефлекторная (послеоперационная) задержка мочеиспускания.

Клинические симптомы острой задержки мочеиспускания довольно характерны: больные жалуются на сильные боли внизу живота (над лобком), в промежности, области прямой кишки; частые, мучительные, безуспешные позывы к мочеиспусканию, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря.

При осмотре переполненный пузырь может выступать над лобком, легко определяется при пальпации и перкуссии. При переполнении мочевого пузыря моча может самопроизвольно выделяться по каплям (парадоксальная ишурия), при этом самостоятельно опорожнить мочевой пузырь больной не может.

Каждый случай острой задержки мочеиспускания необходимо дифференцировать с анурией: в этом случае нет позывов к мочеиспусканию и нет мочи в мочевом пузыре. Анурия – симптом почечной недостаточности, количество мочи при этом – менее 50 мл в сутки.

Отёки

Наличие отёков иногда является единственной жалобой, с которой пациент обращается к врачу. При заболеваниях почек отёки могут быть вызваны следующими причинами:

- задержка натрия и воды в результате резкого снижения клубочковой фильтрации при остром гломерулонефрите, терминальной стадии хронической почечной недостаточности;

-гипоонкотические отёки у больных с нефротическим синдромом и выраженной гипоальбуминемией: в связи с уменьшением онкотического давления плазмы жидкость выходит в интерстициальную ткань, что приводит к гиповолемии. Компенсаторно активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, повышается реабсорбция натрия и воды почками;

-так называемая «первично-почечная» задержка натрия за счёт снижения его фильтрации и повышения реабсорбции у больных с нефротическим синдромом.

Отёки почечного происхождения легко смещаемы (с утра больше выражены на лице, вечером – на ногах, поясничной области). При прогрессировании отёчного синдрома жидкость накапливается в серозных полостях (гидроторакс, асцит, гидроперикард). У больного с отёками необходимо выяснить прибавку массы тела (иногда она составляет десятки килограммов). Далее у такого больного необходимо ежедневно контролировать количество выпитой и выделенной жидкости, а также контролировать массу тела в динамике, что помогает ориентироваться в показаниях к диуретической терапии.

Далеко не всегда имеющиеся у пациента отёки связаны с поражением почек. Они могут быть проявлением сердечной недостаточности (например, на фоне тяжёлой артериальной гипертензии). Кроме того, отёки могут быть обусловлены гипоальбуминемией на фоне голодания или энтеропатии с синдромом недостаточности всасывания, гипотиреозом, заболеваниями вен, применением некоторых лекарственных средств и др. (см. таблицу).