Эталон решения задачи №2. На первом этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением
На первом этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, одышка, отеки). При сборе анамнеза обращает внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, а также курение и работа, связанная со стрессом, что является факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдает артериальной гипертонией, получает каптоприл с недостаточным эффектом. Прежде всего, следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением артериального давления. В то же время, наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет задуматься о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках «гипертонического сердца» или иных заболеваний миокарда. Условия возникновения одышки (ходьба на 300-500 м) позволяют говорить о хронической сердечной недостаточности II ФК по NYHA.
На втором этапе диагностического поиска объективно выявляются тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст.), что соответствует 2 степени повышения АД; при аускультации определяется акцент II тона над аортой — признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения. Индекс массы тела (ИМТ) составляет 22,8 кг/м2, т.е. у больного нет избыточной массы тела. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения (2Б стадия по Стражеско-Василенко).
Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотерапии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни).
Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: Артериальная гипертония 2 степени повышения АД. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II функционального класса. Для уточнения диагноза (определения стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. ЭКГ
4. Рентгенография грудной клетки
5. Осмотр глазного дна
6. УЗИ органов брюшной полости
7. Эхокардиография
8. Определение липидного спектра и уровня триглицеридов
На третьем этапе диагностического поиска выявлен ряд лабораторно-инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно). На ЭКГ и при ЭхоКГ определяется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии «гипертонического сердца». В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяется повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия — признаки хронической почечной недостаточности в рамках гипертонического поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь как III стадию. Гипертоническое поражение почек является одним из т.н. сопутствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоскопии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки — характерное поражение при длительно существующей артериальной гипертонии. Кроме того, у больного имеется гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что является также серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментозной коррекции.
Таким образом, клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. (гипертоническая нефропатия), 2 степени повышения АД, очень высокого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия.
В рамках углубленного обследования больному показано проведение пробы Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации), суточное мониторирование артериального давления.
Лечение должно быть направлено как на нормализацию артериального давления, так и на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Необходим отказ от курения. Больному следует рекомендовать низкосолевую и гиполипидемическую диету (ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов, увеличение в рационе овощей и фруктов). В рамках медикаментозной терапии показано назначение ингибиторов АПФ (снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреждение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз β-адреноблокаторов (снижение АД, воздействие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.
Тема 11. Модульная единица «Нарушения ритма и проводимости»