Сердечно сосудистая система

Осмотр

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.

В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации,

«сердечного горба») не отмечаютс

Пальпация

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, по срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Дрожание в области сердца: не отмечается.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости.

Правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье
Левая	на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5-ом межреберье
Верхняя	в 3-ем межреберье по окологрудинной линии

Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см; длинник сердца составляет 14 см.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Верхняя	у левого края грудины на 4-ом ребре
Правая	левого края грудины в 4-ом межреберье
Левая	на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в 5-ом межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 84 удара в минуту. АД 105/75

мм.рт.ст.

Исследование сосудов

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 84 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный

Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: Язык влажный, обложен белым налетом. Шаткости зубов нет, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.

Живот уплощенной формы. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Пальпация

Поверхностная пальпация

Живот мягкий безболезненный. Кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка умеренно выраженная. Симптомы Щеткина-Блюмберга и флюктуации отрицательные. Грыжи и расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка: мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка: умеренна плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины не выслушивается.

Печень

Осмотр

Печень у края реберной дуги.

При пальпации печень мягкая, закругленная, безболезненная, поверхность гладкая.

Размер печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии	10 см
По передней срединной линии	8 см
По левой реберной дуге	7 см

Селезенка: не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Отеки отсутствуют.

Пальпация

Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки безболезненны.

Перкуссия

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени,

общительна, адекватно воспринимает вопросы.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения нормальная, реакция зрачков на свет нормальная, диплопии, анизокории, косоглазия нет, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют.

Двигательная сфера: походка медленная, судороги, тремор отсутствуют. В позе Ромберга устойчива.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.

Вегетативная нервная система без особенностей.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Первые анализы

1.Общий анализ крови 19.08.2015

Hb 104 г/л (N= 120-160)

Эритроциты 3,92*1012 (N = 3,7 – 4,7*1012)

Цветовой показатель 0,94

Тромбоциты 353*109 (N = 250 – 300*109)

Лейкоциты 4,5*109 (N = 4 – 9*109)

Нейтрофилы: палочкоядерные 3% (N = 1 – 4%)

сегментоядерные 65,9% (N = 47 –72%)

Эозинофилы 2% (N= 0,5-5,8%)

Базофилы 0% (N=0-0,5%)

Лимфоциты 25% (N=19-37%)

Моноциты 7% (N=3-11%)

СОЭ 94 (N=2-15ммоль/час)

2.Общий анализ мочи 15.09.2015

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабо-кислая 6,5

Удельный вес 1010

Мутноватая

Белок отр

Глюкоза – отр

Эпителиальные клетки единичные

Лейкоциты 4-6 в п/зр

Эритроциты 0-1

Цилиндры нет

Кетоновые тела отр

3.Биохимический анализ крови: 16.09.2015

Общ. белок 76,4 г/л (N=64-83 г/л)

Альбумин 37,20 г/л (N=38-51 г/л)

Холестерин 5,5 ммоль/л (N=3,1-5,2 ммоль/л)

Мочевина 4,1 ммоль/л (N=2,6-8,1 ммоль/л)

Общий билирубин 2,1 мкмоль/л (N=2-21 мкмоль/л)

Билирубин прямой 1,3 мкмоль/л (N=0,25-4,3 мкмоль/л)

Креатинин 64,0 мкмоль/л (N=44-97 мкмоль/л)

АСТ 20,9 ЕД/л (N=<32)

АЛТ 17,4 ЕД/л (N=<33)

Заключение: изменения в анализах крови и мочи обнаружены.

Последние анализы

1.Общий анализ крови 10.09.2015

Hb 120 г/л (N= 120-160)

Эритроциты 4,36*1012 (N = 3,7 – 4,7*1012)

Цветовой показатель 0,94

Тромбоциты 242*109 (N = 250 – 300*109)

Лейкоциты 8,1*109 (N = 4 – 9*109)

Нейтрофилы: палочкоядерные 3% (N = 1 – 4%)

сегментоядерные 73% (N = 47 –72%)

Эозинофилы 2% (N= 0,5-5,8%)

Базофилы 0% (N=0-0,5%)

Лимфоциты 12% (N=19-37%)

Моноциты 10% (N=3-11%)

СОЭ 150 (N=2-15ммоль/час)

2.Общий анализ мочи 13.10.2015

Цвет желтый

Реакция слабо-кислая 6,0

Удельный вес 1020

Мутноватая

Белок отр

Глюкоза – отр

Эпителиальные клетки единичные

Лейкоциты негатив

Эритроциты 0-1

Цилиндры нет

Кетоновые тела отр

3.Биохимический анализ крови: 3.11.2015

Общ. белок 72,8 г/л (N=64-83 г/л)

Холестерин 5,63 ммоль/л (N=3,1-5,2 ммоль/л)

Мочевина 3,1 ммоль/л (N=2,6-8,1 ммоль/л)

Общий билирубин 3,3 мкмоль/л (N=2-21 мкмоль/л)

Билирубин прямой 0,90 мкмоль/л (N=0,25-4,3 мкмоль/л)

Глюкоза 4,32 ммоль/л (N=3,9-6,4 ммоль/л)

Креатинин 66,0 мкмоль/л (N=44-97 мкмоль/л)

АСТ 25,1 ЕД/л (N=<32)

АЛТ 10,4 ЕД/л (N=<33)

Заключение: изменения в анализах крови и мочи обнаружены.

Исследование мокроты

Дата: 19.08.2015 г; 20.08.201;24.08.2015 – МБТ (-)

16.09.2015;17.09.2015 – МБТ (-)

13.10.2015;15.10.2015 – МБТ (-)

Заключение: МБТ в мокроте методом люминесцентной микроскопии не обнаружены.