При перкуссии границы сердца не изменены
Аускультация:
Тоны сердца приглушены. Ритм сокращений сердца правильный, ЧСС 84 в минуту.
Патологические шумы не выслушиваются.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 84 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы:
Жалоб, указывающих на заболевание органов пищеварения больная не предъявляет.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка 87 см.
Перкуссия:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
А) Поверхностная:
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Б) Глубокая:
При пальпации сигмовидной кишки, слепой кишки, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, поперечно-ободочной кишки патологических изменений не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
Перкуторно границы печени не изменены.
Пальпация:
Нижний край печени не пальпируется.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Пальпируется правая доля щитовидной железы, в ней, ближе к перешейку определяется округлое образование, при пальпации безболезненное.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4.RW, ВИЧ
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ.
2. УЗИ органов брюшной полости.
3. Эхо-КГ
4. Рентгенография органов грудной клетки.
С учетом диагноза, поставленного во время предыдущей госпитализации, также назначаем:
1. Консультацию невропатолога;
2. Консультацию окулиста;
3. ЭГДС;
4. Скенирование щитовидной железы.
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ
АНАЛИЗ КРОВИ
Результ. | Норма | ||||||
Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | ||||||
Гемоглобин | Ж М | 140 г.% | 130,0—160,0 120,0—140,0 | ã/ë | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% | |
Эритроциты | М Ж | 4,3 млн. | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | 4,0—5,0 3,9—4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) | |
Цветовой показатель | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |||||
Ретикулоциты | 2—10 | 0/00 | 2—10 | 0/00 | |||
Тромбоциты | 207 тыс. | l80,0— 320,0 | * 109/л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | ||
Лейкоциты | 8 тыс. | 4,0—9,0 | * 109/л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | ||
Миелоциты | ---- | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | |||
Метамиелоциты | ---- | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | |||
Палочкоядерные | -- %*109/л | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | 1—6 40-300 | % в 1 мм3 (мкл) | ||
Сегментоядерные | %*109/л | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм3 (мкл) | ||
Эозинофилы | %*109/л | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм3 (мкл) | ||
Базофилы | 0—1 0—0,065 | %*109/л | 0—1 0—65 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
Лимфоциты | %*109/л | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм3 (мкл) | ||
Моноциты | %*109/л | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | 3-11 90—600 | % в 1 мм3 (мкл) | ||
Плазматические клетки | ----- | %*109/л | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 16 мм/ч | 2—10 2—15 | мм/ч | 2—10 2-15 | мм/час | |
БИОХИМИЯ КРОВИ
Показатели | Результат | Единицы | Единицы СИ |
Общий белок Глюкоза Креатинин Моч. кислота Общий билирубин Общ. холестерин Триглицериды | 4,5 60 мг% 9,5 7,3 3,9 | 6,5-8,5г% 80-120 мг% | 65-85 г/л 4,44-6,66 ммоль/л 50-115мкмоль\л 149-444 мкмоль\л 8,6-20,5 мкмоль/л менее 5,2 ммоль\л 0,5 – 2,1 ммоль\л |
Анализ мочи от 19.02.2003 | Анализ мочи от 25.02.2003 |
Количество: 150 Цвет: светло-желтый Реакция: щелоч Удельный вес: 1015 Прозрачность: полная Белок: нет Сахар: --- Ацетон: --- Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: немного Лейкоциты: 0-1 в п. з. Эритроциты: -- Цилиндры: --- Слизь: -- Бактерии: -- | Количество: 150 Цвет: светло-желтый Реакция: щелочн Удельный вес: 1012 Прозрачность: полная Белок: 0,012 Сахар: нет Ацетон: нет Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: немного Лейкоциты: -- Эритроциты: -- Билирубин 240 мг. Цилиндры: --- Слизь: немного Бактерии: немного |
ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 78 в мин, нормальное положение ЭОС. Отр. Т III
ЭГДС
ЭГДС 25.02.03: Язва антрального отдела желудка.
ЭГДС от 18.03.03: Постязвенный дефоект антрального отдела желудка.
УЗИ
Печень не увеличена, сосуды и желчные протоки не расширены. .Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, в полости гомогенное содержимое, поджелудочная железа плотная, не увеличена, селезенка не увлеичена, Обе почки нормальных размеров, контуры четкие, ЧЛС не расширена, синдром «гиперэхогенных пирамид». Мочевой пузырь не наполнен. Щитовидная железа: правая доля 1,6 х 1,6 х 3,8; перешеек - 0,2; левая доля 1,2 х 1,5 х3,9 см.; общий объем 7,9 мл. В правой доле определяется узловое образование диаметром 1,5х0,7 см.