Исследование системы пищеварения
Anamnesis vitae
Особенности развития отсутствуют, в армии не служил по причине пребывания в тюрьме.
Трудовая деятельность: постоянного места работы нет, работал в течение 5 лет на мебельном цехе распиловщиком, периодически работает строителем в строительной бригаде, занимается укладкой плиток.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живет с женой и тещей, детей нет. Питание регулярное, особенных пищевых пристрастий нет.
Вредные привычки: Курит с 15 лет по 1 пачке сигарет в день. ИКЧ = 240 (ИКЧ > 240 — курение неизбежно ведёт к развитию ХОБЛ). Употребляет алкоголь ежедневно по 1 бутылке пива в день.
Перенесенные заболевания:язвенная болезнь 12-типерстной кишки с сезонным обострением, последнее обострение язвенной болезни 12-типерстной кишки весной 2012 года, осложнилось кровотечением, лечился в хирургическом отделении. В течение 10 лет страдает хроническим гайморитом.
Наследственность и семейный анамнез: наследственной предрасположенности не выявлено. Мать страдала ИБС, умерла в 65 лет. Отец страдает хроническим панкреатитом, жив.
Аллергологический анамнез:непереносимость ацетилсалициловой кислоты, проявляющаяся в виде крапивницы и ангионевротического отека.
Anamnesis morbi
Больной курит в течение 30 лет по 1 пачке в день, на фоне этого несколько лет назад начал испытывать приступы кашля по утрам. К врачам не обращался, не обследовался. Отмечает, что в холодное время года кашель усиливался, иногда повышалась температура, но к врачам не обращался, лечился дома народными средствами. Настоящее ухудшение около 10 дней назад. Почувствовал дискомфорт и першение в горле утром на следующий день, после того как накануне искупался вечером в озере. Через несколько часов появилась осиплость, сухой кашель, к вечеру голос полностью пропал, температура поднялась до 39 С. По прибытию домой лечился народными методами: парил ноги и ставил горчичники. По совету родственников начал курс Гентамицина внутримышечно по 2 раза в день в течение 8 дней. По истечению курса состояние несколько улучшилось, температура снизилась до 37,5 С, но появилась и усилилась одышка и начали беспокоить приступы удушья при незначительной нагрузке. По причине нарастающей дыхательной недостаточности было решено вызвать бригаду скорой помощи, которая доставила его в ГКБ №61.
Заключение по первому этапу.
На основании жалоб на кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры тела, одышку, а также основываясь на длительном табакокурении, можно предположить, что у больного хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения. Также нельзя исключить развитие пневмонии.
Status praesens:
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное; Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост 175 см., вес 64 кг, ИМТ – 21.3 (норма). Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура тела 37.2 С. Кожные покровы чистые, сухие с нормальным тургором и эластичностью. Отеков нет.
Система органов дыхания.
Жалобы:сильный кашель с отделяемой мокротой, одышка, приступы удушья
Осмотр: Грудная клетка нормостеническая. Дыхание через нос свободное, глубокое, число дыханий до 22 в минуту.
Пальпация:Места болезненности не определяются. Резистентность грудной клетки несколько повышена. Голосовое дрожание ослаблено во всех отделах.
Перкуссия:
Определяется коробочный перкуторный звук на всей поверхности легких. Границы легких в пределах нормы.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 6 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 межреберье | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 ребро | 10 ребро |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Аускультация:
На фоне жесткого дыхания прослушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, их звуковая интенсивность снижается по направлению к базальным отделам легких.
Сердечно-сосудистая система.
Жалобы:отрицает
Осмотр области сердца и периферических сосудов. Пульсация сонных артерий и шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья. Сердечный толчок не определяются. Патологическая пульсация не выявлена.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины, IV межреберье.
Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 96 ударов/мин. Ритм правильный.
Исследование сосудов, свойства пульса: Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения, ненапряженный, частота 96/мин.
Исследование системы пищеварения.
Жалобыжалоб нет.
Кишечная деятельность жалоб нет.
Осмотр полости рта: Язык нормальной величины и формы, белесоватой окраски, влажный, с налетом. Сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Кожные покровы не изменены. Патологической перистальтики не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При дыхании и натуживании ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют.
Перкуссия живота: тимпанит различной степени выраженности. Свободная жидкость в полости живота методами перкуссии и флюктуации не определяется.
Пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не определяются.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова- Стражеско- Василенко.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой паховой области в виде цилиндра длиной 20 см, диаметром 2 см безболезненного, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, неурчащая, подвижная в пределах 3 см. Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра, толщиной около 4 см, урчащая.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 6 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поздний шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) отсутствует.
Аускультация живота:
выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Исследование печени:
Определение размеров печени по Курлову: 10-8-7.
Пальпация печени: край печени острый, мягкий, с ровной гладкой поверхностью, безболезненный.
Симптомы раздражения желчного пузыря: Отрнтера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицает.