Система органов дыхания. I. Паспортные данные

I. Паспортные данные

1.Ф.И.О.: *************************

2.Пол: женский

3.Возраст: 23.01.1978 г. (32 года)

4.Адрес: г. Ульяновск, ул. *********** 11-47

5.Место работы, экономист в «Dixis»

6.Группа крови: АО (II)

7.Резус фактор: положительный

8.Дата и время поступления: 01.02.2010 года

9.Дата начала курации: 02.02.2010 года

10.Дата окончания курации: 03.02.2010 года

II. Жалобы

На умеренные, тянущие боли внизу живота, преимущественно слева, мажущие кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, быструю утомляемость.

III. История заболевания (Anamnesis morbi)

Последняя менструация была с 11.01.2010 г. по 16.01.2010 г., в срок, скуднее обычной, болезненная. 27 января 2010 года появились тянущие боли внизу живота. 29 января 2010 года пациентка прошла УЗИ органов малого таза, по результатам которого плодное яйцо в полости матки обнаружено не было. Ей была рекомендована госпитализация для прохождения дальнейшего обследования, однако она отказалась. 31 января 2010 года боли внизу живота усилились и к ним присоединились мажущие кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем 1 февраля 2010 года пациентка вызвала машину скорой медицинской помощи и была госпитализирована в гинекологическое отделение МУЗ УОКБ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Пациентка родилась 23.01.1978 года в городе Ульяновске, в полноценной семье, вторым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. С 6 лет обучалась в средней школе. По окончании школы поступила в Ульяновский Государственный Университет, закончив который, вышла замуж. В данный период времени работает экономистом в «Dixis».

Соматический анамнез:хронических заболеваний не отмечает, на диспансерном учёте не стоит. Операций, травм не было.

Менструальная функция:Месячные начались в 15 лет, были в течение полугода нерегулярными, кровянистые выделения длились в течение 4 - 5 дней, первые 2 дня обильные, а затем скудные. Позднее (к 17 годам) установился менструальный цикл – 28 дней, продолжительность менструации 5 дней. Отмечает умеренную болезненность в первый, обильность умеренная. Дата последних месячных – с 11.01.2010 по 16.01.2010 г.

Сексуальная функция:Половая жизнь с 18 лет, один половой партнёр, методы контрацепции не применялись. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала.

Репродуктивная функция:Третья беременность. В анамнезе – 2 беременности. Первая беременность в 1999 году закончилась родами в срок 36 недель. Родилась девочка вес 3870 г, рост 52 см. Послеродовый период без осложнений. Вторая беременность в 2001 была прервана на сроке 7 недель. Постабортный период без осложнений.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 3-х комнатной квартире вместе с мужем и ребёнком . Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: Питается регулярно 3 - 4 раз в день.

Перенесенные заболевания:В раннем детстве перенесла ветряную оспу. В 1985 году – острый бронхит. Кроме того, болела ОРЗ, гриппом.

Вредные привычки: Не курит. Употребление алкоголяотрицает. Приём наркотиков отрицает.

Аллергический анамнез:без особенностей (аллергических реакций пациентка не отмечает).

Гемотрансфузий: не переносила.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит, онкологические заболевания у себя и у родственников отрицает.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое. Рост - 175 см, вес - 75 кг. Индекс массы тела составляет 24,5.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно- розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Пастозности и отёков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых изменений, в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий - нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют. Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налётов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки выраженное. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 2 см., в области пупка толщина жировой складки – 2,5 см. Подкожные вены малозаметны, подкожные опухоли не визуализируются.

Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Мышцы: Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.

Костная система: Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Суставы: правильной формы, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные. Гиперемии, отёчности и изменения температуры кожи над суставами нет.

Система органов дыхания

Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

При пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена.

При аускультации выслушивается неизменённое везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.