Исследование системы мочевыделения
Жалобы – отрицает.
При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Система органов кроветворения.
Жалоб нет.
Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений языка и слизистых, характерных для заболеваний крови, нет. Живот не увеличен.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки: длинник 6 см.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена.
Исследование нервно-психической сферы.
На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено.
Обмороков, головокружений нет. Сон нормальный. Продолжительность сна 7– 8 часов.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.
Заключение по второму этапу.
На основании исследования легочной системы:
· аускультативно выявляемые сухие свистящие рассеянные хрипы, выслушиваемые над всеми легочными полями, являющиеся признаком бронхиальной обструкции
· изменение перкуторного звука и повышенная ригидность грудной клетки свидетельствующая об эмфизкматозных изменения
можно с большей вероятностью уточнить, что у больного ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких. Отстуствие признаков очагового поражения легочной ткани отвергает ранее предполагаемый диагноз пневмонии. Для окончательного уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования с обязательным проведением рентгенографии легких.
План обследования
1. Рентгенография органов грудной полости
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. ФВД
5. Общий анализ мокроты
6. ЭКГ
Рентгенография органов грудной полости
На рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях свежих очагов и инфильтративных теней не выявлено. Легочные поля с эмфиземой и пневмосклерозом, в прикоренвых зонах, в нижних отделах. Усилен, деформирован бронхососудистый рисунок с двух сторон. Корни не расширены, плотные. Синусы свободные. Сердце небольших размеров. Аорта уплотнена.
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Функция внешнего дыхания
ЖЕЛ 63%, ОФВ1 60%
Недостаточность вентиляционных показателей смешанного типа. Рестриктивные нарушения 2-3 ст, обструктивные нарушения на уровне крупных бронхов (проксимальные отделы) 4 ст, среднего калибра 1 ст.
Общий анализ мокроты
Консистенция – вязкая, харктер – слизистая, запах – обычный, цвет – серый, ПЯЛ – до 40 в п.зр., макрофаги – много, эпителий цилиндрический – умеренное количество, эпителий плоский – много. Эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки – не найдены.
ЭКГ
Ритм правильный, ЧСС 100 уд/мин. Интервал P-Q – 0,15 (норма). Интервал QRS – 0,09 (норма). ЭОС – вертикальная. Перегрузка правого желудочка.