Нервно-психическая система и органы чувств

Сознание ясное, интеллект развит. Память снижена. После сна чувство вялости, разбитости, частые бессонницы. Речь обычная. Движения координиро-ванные, походка свободная, мышечный тонус сохранен.
Зрачки на свет реагируют, корнеальные, глоточные рефлексы в норме.
Кожная, глубокая проприоцептивная, болевая, температурная чувствительности сохранены.
Слух, обоняние в норме. Отмечается дальнозоркость.
Дермографизм красный, локальный.

Эндокринная система.

При пальпации щитовидная железа нормальной величины, плотной консистенции, гладкой поверхностью.
Оволосение по женскому типу. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, ладоней и стоп нормальные.

Предварительный диагноз.

Диагноз митрального стеноза устанавливается с учетом жалоб и клинических проявлений порока.
Для митрального стеноза характерны следующие группы симптомов: клапанные признаки - усиленный, хлопающий I тон, II тон, тон открытия митрального клапана (трехчленный ритм или «ритм перепела»), диастолический шум с максимумом на верхушке сердца,. Диастолическое дрожание «кошачье мурлыканье» в области верхушки сердца - пальпаторный эквивалент диастолического шума.
Левопредсердные признаки - увеличение левого предсердия при перкуссии.
Легочные признаки, связанные с застоем в малом круге - акцент второго тона над легочной артерией (аускультативный признак легочной гипертензии), цианоз, одышка при незначительной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, приступы сердечной астмы.
Признаки застоя в большом круге - появление отеков на ногах.
Диагноз аортального стеноза устанавливается на основе следующих жалоб и клинических проявлений порока: прямые признаки - при аускультации грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина в сочетании с ослаблением II тона.
При пальпации обнаруживаются смещенный влево, усиленный, разлитой, приподнимающий грудную клетку верхушечный толчок.
«Аортальная» конфигурация сердца за счет смещения левой границы относительной тупости кнаружи, по передней подмышечной линии.
Расширенны перкуторно границы сосудистого пучка.
При осмотре отмечается бледность кожи в результате «централизации» гемодинамики и спазма сосудов кожи при уменьшении сердечного выброса. Наблюдается видимая пульсация в яремной ямке.

У больной пороки сердца имеют осложнения:
1. Связанные с нарушением кровообращения в малом круге - сердечная астма (приступы удушья).
2. Расстройство сердечного ритма и проводимости - мерцательная аритмия, нормосистолическая форма (беспорядочная работа сердца, неправильность пульса, дефицит его).
Предварительный диагноз:
Митральный стеноз, аортальный стеноз, ревматической этиологии, мерцательная аритмия нормосистолическая форма. НК IIА стадия. Сердечная астма.

План лабораторных и инструментальных
методов исследования.

1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней;
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней;
4. Печеночные пробы.
5. Кровь на САСС.
6. Сахар крови;
7. Кал на яйца гельминтов;
8. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови; ЭКГ;
9. Флюорография грудной клетки (если втечении последнего года не поводилась);
10. ЭХО-КГ.
11. ЭКГ.
12. ФКГ.
13. Рентгенограмма сердца.

Данные лабораторных и инструментальных
методов исследования у курируемого больного,
их оценка.

Анализ крови.
Общий белок 78,0 г/л 65-85 г/л
Альбумины 52,9 % 56,5-68,8 %

Глобулины ?1 6,4 % 3,0-5,6 %
?2 7,8 % 6,3-10,5 %
? 10,2 % 7,5-12,8 %
? 22,8 % 12,8-19,0 %
Заключение: гипергаммаглобулинемия.

Анализ мочи.
Сиаловая проба 160 ед. 170-230 ед.
Проба Вальтмана 0,4 мл. 0,4-0,5 мл.
Серомукоиды 0,17 г/л 0,13-0,20 г/л.
С-реактивный белок отрицательный отриц.
Заключение: анализ мочи без изменений.
Печеночные пробы.
AST 0,65 моль/л 0,1-0,45 моль/л
ALT 0,8 моль/л 0,1-0,68 моль/л
Билирубин общий 21,3 моль/л 8,6-20,5 моль/л
Тимоловая проба 5,9 ед. 3-30 ед.
Заключение: увеличение AST, ALT, билирубина.

Анализ мочи.
Глюкоза 4,5 моль/л 4,4-6,7 моль/л
Мочевина 9,6 моль/л 3,3-8,3 моль/л
Креатинин 0,14 моль/л 6,07-0,18 моль/л
Заключение: увеличение мочевины.

Кровь на ЭДС.

Отрицательная.

Анализ крови.

Протромбиновый индекс 88,5 % 80-110 %
Фибриноген 3,52 г/л 2-4 г/л
Заключение: анализ крови без изменения.

Анализ крови.

Эритроциты 3,63х1012 в 1 л 3,9-4,7х1012 в 1 л
Гемоглобин 113 г/л 120-140 г/л
Цветной показатель 0,93 1
СОЭ 20 мм/час 2-15 мм/час
Лейкоциты 7,6 х109 в 1 л 4-9 х109 в 1 л
Эозинофилы 7 % 1-4 %
Нейтрофилы юнные 0 0
п/я 1 % 1-4 %
с/я 62 % 50-63 %
Лимфоциты 18 % 25-30 %
Моноциты 12 % 6-8 %
Заключение: СОЭ увеличено.

Анализ мочи 7.10.96.

Цвет желтый.
Реакция кислая. РН 4,5-8,4
Уд. вес 1018. 1,001-1,040
Прозрачная.
Лейкоциты 1-2 в п. зрен. 1-2 в п. зр.
Эритроциты ед. в п. зр. до 3 в п. зр.
Оксалаты +
Слизь +
Заключение: анализ мочи без изменений.

Анализ мочи 15.10.96.
Цвет св. ж.
Р-ция кислая РН 4,5-8,4
Прозрачность не полная
Белок отриц. отриц.
Сахар отриц. отриц.
Эритроциты ед. в п. зр.
Лейкоциты 6-7-8 в п. зр.
Случайные примеси дрожжи.
Заключение: анализ мочи без изменений.

Анализ кала.

Я/глист, лямблии не обнаруж.

ЭХО-КГ.

d аорты 2,9 см. Аортальный клапан деформирован, уплотнен. Митральный клапан деформирован, с участками кальциноза. Створки м. к. не дифференцируются. Стенка ПЖ гипертрофированна до 0,8 см. Кинез ПЖ 1,3 см. Отмечается парадоксальное движение МЖП. Толщина МЖП 1,3 см. ЗСЛЖ 1,3 см, КСД 3,5 см, КДД 4,9 см. ЛП - V - 70 мм3, ПП - V - 97 мм3 . Пиковая скорость МК 2,1 м/с. S - митрального отверстия 1,47 см2. Отмечается трикуспидальная регургитация.
Заключение: выраженный митральный стеноз с явлениями фиброкальциноза. Стеноз устья аорты. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

УЗИ почек.

Почки нормальных размеров, паренхима без особенностей.

ЭКГ.

Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма.. Гипертрофия левого желудочка. Вторичные изменения в миокарде.