Иммуномодулирующие препараты пациентам не назначались
При сравнении индексных показателей состояния пародонта первой (остеопластика без включения в состав костного имплантата F.R.P.) и третьей (проводилось только консервативное лечение) групп выявлено - в течение первых трех месяцев после начала лечения в обеих группах отмечалось улучшение гигиенического состояния полости рта ввиду проведения профессиональной гигиены и как следствие - уменьшение кровоточивости десен, уменьшение отека и гиперемии десневого края и, соответственно, уменьшение глубины пародонтальных карманов. Однако по мере того, как интервал между контрольными осмотрами увеличивался, менялось и клиническое состояние полости рта - ухудшение показателей в третьей группе (консервативное лечение) наступало уже через три месяца, а в первой (остеопластика без F.R.P.) - через шесть. Индексные значения группы контроля в этих группах не достигались.
Во второй группе пациентов, при проведении остеопластических операций которым в состав костного имплантата вводили F.R.P., несмотря на отсутствие значительных отличий в индексе гигиены по Силнес-Лоэ от первой группы, по остальным показателям (индекс кровоточивости по Мюллеману, глубина пародонтальных карманов и подвижность зубов) разница существенная. Так, индекс кровоточивости по Мюллеману уже на 2-3-й день после операции был в 1,5 раза меньше, чем в первой и далее продолжал снижаться, максимально приближаясь к показателям контрольной группы. Через 2 недели и месяц лишь в 1,3 и 1,04 раза, соответственно, превышал контрольное значение. В то время как в первой группе, пациенты, остеопластика которым проводилась без включения в состав костного имплантата F.R.P., эти показатели были выше контроля в 1,6 и 1,4 раза. Через шесть месяцев, когда ухудшались все клинические показатели, индекс кровоточивости во второй группе оставался ниже, чем в первой, хотя и превышал контрольные значения. Подобная тенденция отмечалась с изменением глубины пародонтальных карманов и подвижности зубов.
Сравнительный анализ динамики клинических параметров показал существенные различия между группами. Так при сравнении эффективности лечения пациентов второй группы, которым при проведении остеопластических операций в состав имплантационной смеси вводили F.R.P. и первой группы, пациенты, остеопластические операции которым проводились без включения F.R.P. ЧБНЛ=2 при ПАП=49,2%, при сравнении второй и третьей групп, консервативное лечение ЧБНЛ=2, а ПАП=49,9%. В то время как сравнение результатов лечения пациентов первой и третьей групп показало ЧБНЛ=135,8 при ПАП=0,7%. То есть число больных, которых необходимо лечить изучаемым методом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного дополнительного больного, равно 2. Основной акцент приходится на разницу между показателями сравнения первой-третьей и второй-третьей групп. Повышение относительной пользы (ПОП) – относительное увеличение частоты благоприятных исходов во второй группе, леченной по методу автора, по сравнению с первой группой превысило 50%, что соответствуют клинически значимому эффекту. Результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности традиционных методов лечения больных пародонтитом.
При изучении динамических изменений содержания IgA, IgG, sIgA (рис. 4) и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, Ил-1, ФНО-, ИЛ-8 в ротовой жидкости (рис. 5) у больных хроническим пародонтитом при различных методах лечения в исследуемых группах установлено: в начальные сроки наблюдений, отсутствуют статистически значимые отличия первой (остеопластика без F.R.P.) и второй (остеогингивопластика с F.R.P.) групп между собой. Сохраняются отличия с третьей (консервативное лечение) и четвертой (контроль – интактный пародонт) группами. В месяц, 3 месяца, 6 месяцев (особенно в 3 и 6 месяцев) картина кардинально меняется.
Статистически значимые отличия отсутствуют при сравнении второй группы (хирургическое лечение с введением в состав костного имплантата F.R.P.) и четвертой (контрольная группа, лица с интактным пародонтом). В то время как между второй и первой группами появляются значимые отличия, причем с высокой и очень высокой значимостью р<0,01, р<0,001. Равно как и у первой-четвертой и третьей-четвертой групп. Это свидетельствует о положительной динамике процесса и достижении стойкой ремиссии у пациентов второй группы.
Перед началом исследования клеточных и гуморальных факторов иммунитета десневой крови у пациентов с пародонтитом проводили сравнительный анализ показателей лейкоцитограмм и иммунограмм десневой и периферической крови пациентов в контрольной (IV группе) с интактным состоянием тканей пародонта.
В данном случае сравнения групп проводили по критерию t Стьюдента для независимых выборок, поскольку показатели периферической и десневой крови оказались некоррелированы (независимы друг от друга).
Установлено - уровень изучаемых показателей в десневой крови выше, чем в периферической. Вместе с тем очень высокозначимые (р<0,001) отличия в лейкограмме присутствуют только у показателей общего числа лейкоцитов, высокозначимые (р<0,01) у сегменто-ядерных нейтрофилов, а значимые (р<0,05) у палочко-ядерных нейтрофилов и моноцитов. В иммунограмме отмечается подобная тенденция - очень высокозначимые (р<0,001) отличия определяются у CD3+, CD3-CD16+56+, причем как в процентных, так и в абсолютных значениях. Высокозначимые (р<0,01) в процентом соотношение и очень высокозначимые (р<0,001) в абсолютных значениях CD3+CD4+, высокозначимые (р<0,01) и в процентном, и в абсолютном соотношении CD3+HLA-DR+.
Незначимые статистически (р>0,05) отличия в процентном отношении, но при этом высокозначимые (р<0,01) в абсолютных значениях CD19+ и очень высокозначимые (р<0,001) CD3+CD8+.
Объясняется это постоянным контактом иммунных клеток в ротовой полости с микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. В связи с этим представляется целесообразным при анализе состояния клеточных и гуморальных факторов иммунитета в крови пациентов при пародонтите, материалом для исследования выбирать десневую, а не периферическую кровь.
При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов особое внимание привлекает иммунорегуляторный индекс CD4+/ CD8+ через 3 месяца после проведенного лечения статистически очень высокозначимые (р<0,001) отличия определяются между показателями первой (остеопластика без F.R.P.) и второй (остеогингивопластика с F.R.P.) групп, второй и третьей (консервативное лечение), а также всех трех групп по отношению к контрольной группе. Значимые (р<0,05) отличия отсутствуют между первой и третьей группами. Через шесть месяцев при сравнении групп между собой и контролем отмечаются очень высокозначимые (р<0,001) статистические отличия. Оценка эффективности предлагаемого автором способа лечения у пациентов второй группы (в состав имплантата введены F.R.P.) показала, что при сравнении результатов лечения с пациентами первой группы (остеопластика проведена без включения в состав костного имплантата F.R.P.) ПАП составил 85,7%, ЧБНЛ=1,2, такие же значения получены при сравнении результатов второй (изучаемой) и третьей (консервативное лечение) группами. Через шесть месяцев сравнительная оценка эффективности различных видов лечения показала I-II - ПАП=83,3%, ЧБНЛ=1,2, II-III - ПАП=85,7%, ЧБНЛ=1,2.
Результаты показывают непродолжительность лечебного эффекта при применении консервативного лечения и необходимость проведения профессиональной гигиены и повторных курсов не реже чем дважды в год с интервалом не более 6 месяцев, а при тяжелой форме пародонтита ежеквартально.
Анализ отдаленных результатов активированных Т-клеток показал изменение клинической эффективности применения F.R.P. (пациенты II группы) по сравнению с традиционными (I и III группы пациентов) методами лечения по CD3+CD25+%. Так при сравнении результатов лечения I и II групп ПАП= 66,7% ЧБНЛ =1,5; II-III - ПАП = 83,3% ЧБНЛ =1,2; I-III - ПАП = 16,7% ЧБНЛ =6,0.
Похожие результаты в группах по CD3+ HLA-DR+%.Через шесть месяцев статистически значимые отличия определяются между I и II группами (р<0,05), очень высокозначимые результаты (р<0,001) выявляются у II-III, I-IV и III-IV групп, а между I-III и II-IV группами статистически значимых отличий нет (p>0,05). Эффективность результатов лечения так же изменилась, при сравнении результатов пациентов второй группы (остеогингивопластика с введением в состав костного имплантата F.R.P.) по сравнению с традиционными (I группа пациентов - остеопластика проведена без включения в состав костного имплантата F.R.P. и III группа пациентов - консервативное лечение) методами лечения: I-II - ПАП= 66,7% ЧБНЛ =1,5; II-III - ПАП= 83,3% ЧБНЛ =1,2. Проведение хирургического лечения пародонтита с применением метода автора позволяет достичь лучших клинических результатов в отдаленные сроки лечения, чем при консервативном лечении и традиционной остеопластике.
С помощью линейной регрессии мы изучили взаимосвязь пародонтальных индексов и иммунологических показателей. Гигиенические индексы по очереди брали в качестве зависимых переменных, с независимыми переменными были иммунологические показатели в различные периоды времени. В качестве примера приводим построение зависимости гигиенического индекса Силнес-Лоэ от иммунологических показателей, ИЛ-1, во второй группе (с введением F.R.P.) на 7-й день лечения. Получено значимое уравнение регрессии
р=0,001: ИГ Силнес-Лоэ = - 1,19+0,001х ИЛ-1, коэффициент детерминации 46%.
Регрессионный анализ вновь подтвердил, что при проведении хирургического лечения удается достичь более длительной ремиссии воспалительного процесса. Лучшие результаты получены именно при введении с состав костного имплантата F.R.P. - тромбоцитов с высоким содержанием фибрина.
Проведенные исследования выявили - лучшие результаты лечения получены во второй группе пациентов (в состав имплантата введены F.R.P.), с использованием методов автора. F.R.P. – тромбоциты богатые фибрином, позволяют сократить срок нормализации состояния местных гуморальных и клеточных факторов иммунитета полости рта в два раза. У пациентов во второй группе определяются наиболее значимые клинические эффекты лечения в отдаленные сроки наблюдения (6 месяцев) для всех, изученных показателей. Результаты исследования показали, что данные статистического анализа позволяют лишь сориентироваться в тенденциях изменения того или иного показателя. Для оценки клинической эффективности лечения мы ориентировались в большей степени на характер соответствия показателя клинической картине заболевания, а не только отклонению показателя от нормы. Фенотипирование лимфоцитов у пациентов с пародонтитом в данном случае дало дополнительную информацию о текущем состоянии больного и использовалось для мониторинга состояния иммунной системы пациента в процессе лечения. Однократное исследование было недостаточно информативно и требовалось наблюдение изменения показателей в динамике.
Полученные результаты подтверждают наличие иммунотерапевтических свойств у F.R.P. и позволяют рекомендовать использование данного метода для повышения местного иммунитета полости рта в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом.
Оценка результатов ортопедической реабилитации больных пародонтитом с применением дентальной имплантации. Анализ результатов осмотра 541 обследованных нами пациента с диагнозом хронический генерализованный пародонтит показал, что 443 человека (82%) нуждаются в ортопедическом лечении. При этом только у 13 пациентов (2,9%) целостность зубных рядов была не нарушена. У 62 пациентов (14%) имелись несъемные ортопедические конструкции, которые утратили свою функциональную ценность ввиду усиления подвижности опорных зубов. У 102 пациентов (23%) ранее был применен комбинированный вид протезирования, но съемными протезами не пользовались 74 пациента, из них 25 пациентов (25%) из-за психо-эмоциональных особенностей и 49 пациентов (48%) из-за анатомо-физиологических особенностей. Частичные съемные пластиночные протезы имелись у 159 пациентов (35,9%). Из них, пользовались протезами постоянно 77 человек (48%), 46 человек (29%) надевали протезы во время приема пищи или «на выход», 36 пациентов (23%) не пользовались совсем. 69 пациентам (15,6%) требовалось удаление имеющихся зубов с последующим протезированием полными съемными пластиночными протезами, 38 пациентов (8,6%) за ортопедической помощью обратились впервые.
По данным опроса только 105 человек полностью устраивали имеющиеся конструкции, 212 предпочли бы несъемный вид протезирования, 95 пациентов согласны на съемное протезирование, но с более стабильной фиксацией (например, на имплантатах), 31 человек затруднялись с ответом. При этом на проведение дентальной имплантации согласны 75% опрошенных, из них 52% пациентов ранее обращались за консультацией по поводу проведения дентальной имплантации в различные лечебные заведения, но получили отказ из-за недостаточного объема костной ткани альвеолярных отростков для установки имплантатов.
Базируясь на полученных результатах проведения комплексного лечения больных пародонтитом с применением имплантационной (трансплантационной) смеси, нами был разработан способ дентальной имплантации (Патент РФ на изобретение № 2269969 от 20.02.2006 г.). Разработанный способ применяется при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка и близости анатомических образований: нижнечелюстной канал или верхнечелюстные пазухи и включает проведение широкого горизонтального разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны примерно на уровне половины высоты оставшегося альвеолярного отростка. Отслаивание и откидывание в язычную или небную сторону слизисто-надкостничного лоскута до обнажения костной ткани альвеолярного отростка. Определение местоположение имплантатов на каждой челюсти и разметки их путем сверления с помощью специального сверла. Введение, на следующем этапе, корневых частей имплантатов в сформированные костные ложа и закрытие не погрузившихся в костную ткань альвеолярного отростка частей резьбы и шеек имплантатов, ввиду недостаточной ширины последнего, разработанной нами имплантационной (трансплантационной) смесью (рис.6), ушивание раны с последующим протезированием.
Предлагаемый способ не требует повторного хирургического вмешательства, позволяет значительно сократить сроки лечения пациентов, восстановить не только ширину, но и высоту альвеолярного отростка, что в свою очередь позволяет изготовить более эстетичные конструкции протезов.
Рис. 6 Пациентка З., 1957 года рождения, медицинская карта № 3005027414. Состояние на момент проведения дентальной имплантации: а – недостаточный объем костной ткани альвеолярного отростка, стрелкой указана не погрузившаяся в кость поверхность резьбы имплантата; б – недостающий объем костной ткани восполнен. Имплантат закрыт, указано стрелкой, имплантационной (трансплантационной) смесью по способу автора
После проведения дентальной имплантации сроки остеоинтеграции составили в первой группе (остеопластика без F.R.P.), третьей (консервативное лечение) и контрольной группах 5-6 мес., а во второй (дентальная имплантация проводилась по разработанному нами способу с применением F.R.P.) - 3-4 мес., что позволило раньше приступить к ортопедическому лечению. Сокращение сроков остеоинтеграции обусловлено введением в состав имплантационной смеси F.R.P. и за счет этого локальным повышением концентрации факторов роста.
На контрольных осмотрах через 1, 3, 6, 9, 12, 24 месяца состояние ортопедических конструкций и имплантатов хорошее. Пациенты жалоб не предъявляют. У трех пациентов III группы (консервативное лечение пародонтита) и у одного из I группы (пародонтит лечен хирургическим методом, без введения в состав имплантационной смеси F.R.P.) через 9 месяцев отмечались гиперемия и отек мягких тканей слизистой оболочки десны в области шейки имплантата и у одного - рецессия слизистой оболочки 1 типа по Миллеру. Имплантаты неподвижны. Индекс-гигиены по Силнес-Лоэ равен 3. Пациентам проведена профессиональная гигиена полости рта и разъяснительная беседа.
Процент осложнений при проведении операции дентальной имплантации больным при пародонтите составил 6,78 %, однако это не привело к утрате имплантатов и не отразилось на их функциональных качествах. Причиной осложнений во всех случаях явилась неадекватная гигиена полости рта.
Во второй (хирургическое лечение пародонтита с введением в состав имплантационной смеси F.R.P.) и четвертой (контрольной) группах осложнения отсутствовали, что объясняется хорошим гигиеническим уровнем полости рта в обеих группах, а так же интактным состоянием тканей пародонта в контрольной группе и повышением местного иммунитета полости рта во второй группе, в результате использования имплантационной (трансплантационной) смеси с F.R.P..
Таким образом, пародонтит не является абсолютным противопоказанием к проведению операции дентальной имплантации. Дентальная имплантация может быть методом выбора в комплексном лечении больных с данным заболеванием. Использование в клинической практике разработанной нами имплантационной (трансплантационной) смеси позволяет расширить показания к проведению операции дентальной имплантации и создать оптимальные условия для процессов остеоинтеграции.
Вместе с тем при обработке данных было обнаружено, что динамика колебаний показателей иммунного статуса внутри группы одинакова, но количественные значения у разных пациентов отличаются вариациями, поскольку иммунная система индивидуальна и ее состояние зависит от множества причин для каждого конкретного человека. Представляется необходимым создание базы данных о состоянии иммунной системы пациента на протяжении всей его жизни.
С этой целью нами была разработана программа «Иммунолог» (Свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006610352). Характеристика программы: 30 КБ, язык: Visual Basic, программа: Microsoft Access, тип ЭВМ: Pentium III, операционная система: Windows ХР.
Программа включает формы учета паспортных данных пациента, анамнеза и результатов лабораторного обследования. В форме учета результатов лабораторного обследования автоматически выявляются значения, выходящие за пределы нормы и количественно оцениваются отклонения. Логическая модель программы представлена схемой (рис. 7).
Таблицы, показанные на схеме, имеют следующее назначение: «Паспорт» - для хранения анкетных данных пациента; «Анамнез» - для хранения данных опроса пациента; «Диагностика» - для хранения данных лабораторного обследования; «Минимум» и «Максимум» содержат, соответственно, нижний и верхний пределы допустимых значений показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета. На схеме показан запрос, осуществляющий выборку из таблиц «Минимум» и «Максимум» предельных величин, соответствующих возрасту пациента на момент проведения обследования.