Эталон ответа к задаче №66
1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная).
2. Спирограмма: нарушение вентиляции легких по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 80%, а индекс Тиффно более 90% от должных величин). Необходимо провести пробу с бронхолитиками (сальбутамол) для подтверждения обратимости бронхообструкции (прирост ОФВ1 на 12-15%). Для подтверждения наличия суточной лабильности бронхов необходимо проводить пикфлоуметрию в течение 2 недель. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа.
3. На догоспитальном этапе необходимо было провести базисную терапию кромонами (ингаляции интала 5 мг 3 раза в течение 3 месяцев). Показаний для назначения антибиотиков не было. Группу пенициллина не рекомендуется назначать детям с атопической конституцией.
4. На госпитальном этапе:
а) назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно или антигистаминные препараты II поколения внутрь, сделать очистительную клизму, внутрь – энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь).
б) при наличии симптомов бронхообструкции - ингаляции беродуала по 15 кап. через небулайзер 3 раза в день, беродуал разводить физ. раствором до 2-3 мл
в) в нос – сосудосуживающие капли.
5. Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая. Группа здоровья 3.
6. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у аллерголога, пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.
7. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».
ЗАДАЧА №67
Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с трудноотделяемой мокротой. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.
Эталон ответа к задаче №67
1. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. ДН II степени, анемия легкая, дефицитная. Вероятно цирроз печени.
2. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:
a. Гемограмма: анемия I степени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
b. Биохимическое исследование: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, признаки воспаления.
c. Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).
d. Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы, синдром недостаточности желчевыделения.
3. План обследования:
1). Рентгенограмма органов грудной клетки
2). ЭКГ, Допплерэхокардиография.
3). Исследование ФВД
4). Диагностическая и лечебная бронхоскопия
5). Бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
6) Консультация ЛОР - врача.
4. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).
5. Режим постельный. Диета №15.
1) Антибактериальная терапия. При обострении – 2 антибиотика: один – в/в, второй – в/м не менее 3 недель. При высеве стафилококка – оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины I поколения + аминогликозиды; при высеве синегнойной палочки: цефтазидим или цефоперазон. Инфузионная и терапия по показаниям.
2) Ингаляции пульмозима через небулайзер 2,5 мг 1 раз в день
3) Муколитики (ацетилцистеин 200 мг внутрь × 3 раза в день).
4) Оксигенотерапия.
5) Гепатопротекторы (эссенциале-форте1 капс × 3 раза в день).
6) Ферменты (креон из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки).
7) Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.
6. Диспансеризация.
a. Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, хирург и др. Генетическое консультирование.
b. Дополнительные исследования. Клинический и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.
c. Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.
7. Группа здоровья V.
ЗАДАЧА № 68.
Мальчик 8 мес. Вес ребенка – 9 кг. На первое введение желтка яйца через 10 минут у ребенка появились зудящие уртикарные высыпания в области лица, туловища, конечностей, отек губ, свистящее дыхание, сухой приступообразный кашель. Была вызвана бригада СМП.