Эталон ответа к задаче №2
1. Острый неревматический кардит. Острый экссудативный перикардит. НК IIа ст.
2. ВПС, неревматический кардит, дилатационная кардиомиопатия.
3. При нарастающих признаках тампонады сердца необходимо проведение лечебно-диагностической пункции перикарда с оставлением дренажа при гнойном перикардите. Антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора. Сердечные гликозиды, диуретики, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде.
4. Глюкокортикоиды показаны при вирусных, ревматических миоперикардитах, асептических перикардитах у детей с системными заболеваниями соединительной ткани, при посттравматическом перикардите.
5. Проба Манту – сомнительная.
6. Ревакцинация БЦЖ производиться только после отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л. Следующая проба Манту – через 1 год. В настоящее время в связи с сомнительной пробой Манту нет показаний для ревакцинации БЦЖ.
Рисунок к задаче 2.
ДоЭхоКГ – толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка по 12 мм (в N до 9 мм), визуализируется свободное эхонегативное пространство между эпи- и перикардом в области задней стенки левого желудочка и передней стенки правого желудочка размерами 10 мм.
Задача №3
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.
При поступлении: кожа и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол», деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая – по левой аксиллярной линии, верхняя – II ребро. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ЧСС – 160 уд/мин, в III межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум средней интенсивности, акцент II тона во втором межреберье слева. ЧД – 40 в 1 мин., дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
Для купирования сердечной недостаточности врачем был назначен дигоксин.
Задания:
13. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
14. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Оцените лабораторные данные и объясните механизм формирования установленных изменений.
15. С чем связано появление «барабанных палочек» и «часовых стекол»?
16. Почему диффузный цианоз выявляется с рождения?
17. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным?
18. Оцените назначения врача.
11. К какой группе здоровья относится данный ребенок?
12. Определите план диспансерного наблюдения за ребенком после выписки из стационара.
Лабораторные показатели к задаче №3
Клинический анализ крови:
Hb – 160 г/л,
эритроциты – 5,9Х1012/л,
ЦП – 0,9
лейкоциты - 6,3Х109/л,
п/я – 4%,
с – 21%,
э – 1%,
л – 70%,
м – 4%,
СОЭ – 3 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет – соломенно-желтый,
удельный вес – 1014,
белок – нет,
глюкоза – нет,
эпителий плоский – немного,
лейкоциты – 0-1 в поле зрения,
эритроциты – нет,
слизь - ++.
Биохимический анализ крови:
общий белок – 69 г/л,
мочевина – 5,1 ммоль/л,
холестерин 3,3 ммоль/л,
калий – 4,8 ммоль/л,
натрий 143 ммоль/л,
кальций – 1,8 ммоль/л,
фосфор – 1,5 ммоль/л,
АЛТ – 23 ЕД/л,
АСТ – 19 ЕД/л.
Эталон ответа к задаче №3
1. ВПС. Полная транспозиция магистральных сосудов. НКIIБ.
2. ЭКГ, ФКГ, ДоЭхоКГ, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. В клиническом анализе крови определяется повышение гемоглобина и количества эритроцитов, что является компенсаторной реакцией на хроническую гипоксию.
3. Появление «барабанных палочек» и «часовых стекол» связано с наличием хронической гипоксии.
4. Диффузный цианоз выявляется с рождения в связи с тем, что при данном ВПС в артериальное русло поступает венозная кровь
5. Процедура Рашкинда применяется при данном ВПС как палиативная операция, позволяющая обеспечить объединение двух кругов кровообращения.
6. В применении сердечных гликозидов ребенок не нуждается.
7. V группа здоровья, т.к. НК II Б ст. По приказу №60 от 19.01.83 и № 621 от 30.12.03. ВПС без НК относятся к III группе здоровья, при наличии НК 1 ст. – IV группа здоровья, НК > 1 ст. – V группа здоровья.
8. Диспансеризация 2 раза в год (осмотр ЛОР-врача, стоматолога), ЭКГ и ФКГ – 1 раз в квартал, ДоЭхоКГ- 2 раза в год, контроль АД. Клинический анализ крови 2 раза в год, рентгенография 1 раз в год.
Задача №4
Мальчик П., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмонией не болел.
При осмотре кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС – 140 уд/мин, ЧД – 40 в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
На вопрос мамы ребенка о состоянии малыша врач сослался на отсутствие полной диагностической информации и уклонился от ответа.
Задания:
16. Сформулируйте предварительный диагноз.
17. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?
18. Оцените данные лабораторных методов обследования.
19. С чем связано наличие тахикардии и одышки?
20. Показано ли назначение сердечных гликозидов у данного больного?
21. Определите тактику терапии.
22. Правильно ли поступил врач, уклонившись от ответа на вопрос мамы?
23. К какой группе здоровья относится данный ребенок?