Приемы по защите промежности

Фамилия, И.О. беременной (роженицы)_______________________

Возраст (лет)_________

Социальное положение_

Профессия___________

Место рождения______

Адрес_______________

Дата и время поступления в клинику_________________________

Дата выписки (перевод, куда)_______________________________

Диагноз при поступлении__

____________________

____________________

Диагноз клинический__

____________________

____________________

Диагноз заключительный__

____________________

а) Осложнения в родах и после родов________________________

____________________

b) Пособия в родах____

____________________

c) Операции__________

____________________

Хроника родов.

Начало родовой деятельности: дата____час мин__

Воды излились (амниотомия): дата____час___мин

Количество вод _____мл. Цвет вод___________

Начало II периода родов: дата______час___мин___

Начало потуг; дата____час____вдш____

Ребенок родился (первый); дата____час___мин__

Пол____живой, мертвый, мацерирован. (подчеркнуть)

Головкой, ягодичками, ножками, смешанное ягодичное (подчеркнуть).

Доношенный, недоношенный, переношенный (подчеркнуть). Вес___г.

Рост____см. Окружность головки_________см,

Окружность груди___см. Окружность живота_______см.

Состояние ребенка по шкале Апгар. Через 1 мин___баллов; через 5

мин______баллов.

Уродства (есть, нет, какие)______Анус (есть, нет)- подчеркнуть. Обвитие пупо­вины вокруг шеи______сколько раз__

Длина пуповины___см. Особенность пуповины____

Ребенок родился (второй): дата_________час___мин_____

Пол____живой, мертвый, мацерирован. (подчеркнуть)

Головкой, ягодичками, ножками, смешанное ягодичное (подчеркнуть),

Доношенный, недоношенный, переношенный (подчеркнуть). Вес___г,

Рост__см. Окружность головки___см. Окружность груди___см. Окружность живота____см

Состояние ребенка по шкале Алгар. Через 1 мин___баллов; через 5 мин,______баллов.

Уродства (есть, нет, какие)______Анус (есть, нет)- подчеркнуть.

Обвитие пуповины вокруг шеи______сколько раз__

Длина нулоиичы___см. Особенность пуповины____

Послед родился: дата___час____мин_____

Самостоянльно по Шульце, или Дункану (подчеркнуть)- Послед выделен (способ)________________

Плацента (особенность)_____Размер_____Вес_____

Кровопотеря в родах____мл (процента к массе тела)

Целостность родовых путей___________________

Обезболивание родов (чем, эффективность)_____________

Длительность родов: I период_________II период_________III период_____Общая продолжитель­ность родов___час__мин__.

Жалобы роженицы.

Специальный анамнез

Дата и час начала родовой деятельности. Дата и час отхождения околоплодных

вод. Предполагаемый срок родов по четырем опорным пунктам:

а) По первому дню последней менструации

b) По первой явке в консультацию

с) По первому шевелению плода

d) По дородовому отпуску

e) Здоровье мужа:

Менструальная функция

Первая менструация (с какого возраста), когда установились (через сколько времени

не установились), по сколько дней, через какие промежутки; количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность менструаций (выраженная боль, умеренная, слабая, безболезненные), боли перед месячными или во время. Изменения и характер месячных и характер месячных после начала половой жизни, родов или абортов. Дата последней менструации:

Время (возраст) начала половой жизни. Состоит ли в браке, который по счету брак.

Время (через сколько времени) наступления беременности от начала половой жизни.

Детородная функция.

Пользовалась ли противозачаточными средствами и какими. Дата последнего по­лового сношения, акушерский анамнез.

Дата последней менструации:

Течение настоящей беременности.

I половина (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, бели и т.д.; по­лучала ли лечение, какое, где и когда),

II половина (поздний токсикоз, поздний угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, кровотечения, бели и т.д.; когда, как и где лечилась).

Наблюдение и женской консультации.

С какого срока состоит на учете.

Посещение консультации (регулярное, нерегулярное), сколько раз посетила консультацию.

Результаты проведенного в консультации обследования: группа крови резус-принадлежность, реакция Вассермана и на ВИЧ, на вирус гепатита В и С, клинические анализы крови, коагулограмма, результаты УЗИ, консультации специалистов и др.

Психопрофилактическая подготовка к родам (проводилась, не проводилась, сколько занятий).

Общий анамнез.

Рост и развитие с детства (когда начала ходить). Перенесенные заболевания в детстве. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте (инфекционные, венериче­ские мочеполовые, туберкулез и Др.)

Наследственность, врожденные заболевания.

Вредные привычки.

Заболевания родителей (алкоголизм, нервные и психические заболевания, дефек­ты развития),

4. Объективное исследование.

1. Общее исследование: температура тела, пульса АД, рост, вес, Конституциональный тип. Степень упитанности. Строение скелета (особенно­сти). Симптомы перенесенною рахита (деформация черепа, утолщение реберных хрящей, куриная грудь, утолщение эпифизов длинных костей конечностей, искривление ног, саблевидные голени, рубцы, костный туберкулез и пр.). Расширение вен нижних конечностей.

Состояние: зубов, полости рта, миндалин.

Состояние щитовидной железы.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Состояние сердечно-сосудистой системы.

Состояние органов дыхания (кратко).

Состояние желудочно-кишечного тракта (кратко).

Состояние органов мочевыделения (кратко).

Анализ мочи ил белок.

2. Специальное акушерское исследование:

А. Характеристика родовой деятельности (регулярность, сила, частота, продолжительность схваток или потуг).

В. Осмотр: форма живого, его величина, рубцы беременности, пигментация рубцов и белой линии живота. Состояние пупка (втянут, выпячен, вровень). Состояние брюшного пресса. Состояние молочных желез: форма, величина, развитие под­кожных вен, форма соска, пигментация сосков и околососковых кружков, разви­тие жира и железистых долек. Форма ромба Михаэлиса.

С. Измерение таза, матки и плода: наружные размеры таза - межостный, межгребешковый и наружная коньюгата, Боковая коньюгата. Окружность таза. Верти­кальный и горизонтальный размеры ромба Михаэлиса. Размеры выхода таза прямой и поперечный. Высота лонного сочленения. Косые размеры таза. Диаго­нальная коньюгата (определение математическим способом). Окружность живота. Высота стояния дна матки тазомером или сантиметровой линейкой (в см), прямой размер головки плода. Запястный индекс (Соловьева).

D. Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда-Левийкого (позиция, вид, предлежащая часть). Отношение предлежащей части ко входу в малый таз (головка во входе в малый таз во входе в малым сегментом, во входе большим сегментом, во входе большим сегментом, в полости малого таза). Сте­пень соответствия головки размерам входа в малый таз (прием Генкель-Вастена, размер Цангемейстера). Раскрытие шейки матки (по Роговину и Шатц-Унтербергеру по высоте стояния контрационного кольца).

Е. Аускультация: сердцебиение плода - локализация, частота, в 1 минуту, звуч­ность, ритмичность. Шум пуповины (выслушивается, не выслушивается). Ма­точные шумы (выслушивается, не выслушивается). Выслушивание движений плода (вслушивается, не выслушивается). Кишечные шумы (выслушивается, не выслушивается).

F. Рентгенопельвиография (если есть - дать описание).

G. Осмотр наружных половых органов: варикозное расширение вен, сыпь, гнойнички, бартолинит, острые кондиломы, широкие кондиломы, геморроидальные узлы. Состояние промежно­сти (высокая, низкая, средней величены) у входа во влагалище (сомкнут, зияет, опущение передней стенки влагалища, опущение задней стенки влагалища из-за несостоятельности мышц тазового дна или рубцов промежности, старых разрывов промежности и др.). Выделения (характер и количество).

Н. Внутренне влагалищное исследование (указывается порядковый номер): показания к внутреннему исследованию (с целью выяснения степени открытия шейки матки в связи с отхождением вод, и связи с началом кровотечения и т.д.). Результаты ширина влагалища (свободно, пропускает два пальца или с трудом, узкое), свойство его стенок (гладкие, складчатые, рубцово-измененные и пр.), его дли­на (10-12 см, длинное, короткое). Состояние шейки матки (сохранена, укороче­на, сглажена); степень раскрытия маточного зева в см., свойства его краев (тон­кие, толстые, отечные, растяжимые, ригидные). Характеристики плодного пу­зыря (цел, степень его напряжения, вялый, отсутствует вообще, плоский). Опи­сание предлежащей части (характер предлежащей части - головка, тазовый ко­нец или она не определяется; высота стояния предлежащей части но отношению к плоскости входа в таз - над входом в малый таз, малым сегментом и большим сегментом ко входу в малый таз, в полости таза; расположение опознавательных образований на предлежащей части по отношению к плоскостям таза - распо­ложение швов и родничков, лицевой линии, лобного шва и пр.

При головном предлежании или образования при тазовом предлежании. Дос­тижимость мыса (если достигается, то чему ровна диагональная коньюгата). Емкость таза (обширный таз, нормальный, малый). Наличие деформаций таза и экзостозов. Характер выделений из влагалища или вод; количество. Реакция женщины на исследование.

I. Сводка патологических данных (учетом анамнеза)

Акушерский диагноз

(диагноз при поступлении на роды)

Диагноз формулируется в следующей последовательности:

1. Срок беременности в неделях (пример: Беременность 39-40 недель; беремен­ность 31-32 недели и т.д.).

2. Роды по счету (пример: роды I или роды III и т.д.).

3. Время наступления родов (пример: срочные, преждевременные или запоздалые).

4. Период родов (пример: I период родов, II период родов или III период родов).

5. Форма и степень сужения узкого таза (пример: простой плоский таз, I степень сужения и т.д.).

6. Положение плода, позиция и вид плода (пример: положение плода продольное, I позиция, передний вид).

7. Предлежание плода (пример: затылочное предлежание; смешанное ягодичное предлежание или переднеголовное предлежание и т.д.).

8. Состояние плода, если есть патология (гипоксия плода - ее характер; антенатальная или интранатальная гибель плода).

9. Характеристика размеров (веса) плода, если есть отклонения (пример; крупный плод, гигантский плод или гипотрофия плода, ее степень).

10. Сохранность околоплодных вод, если есть патология (пример: преждевременное излитие вод, ранние излитие вод или запоздалое излитие вод).

11. Характер родовой деятельности, если есть ее аномалия (пример: слабость родовой деятельности – первичная или вторичная; быстрые или стреми­тельные роды; дискоординированная родовая деятельность - ее вид).

12. Осложнения беременности (указать какие).

13. Осложнения в родах другие (указать какие).

14. Экстрагенитальная патология (указать какая).

новой для написания раздела является

акушерский диагноз и анамнез).

Перечисляются состояния, осложнения, ситуации акушерского и экстрагенитального характера по однородным группам (дается обобщенное название группы риска) и указывается при этом степень риска (высокая, средняя, низкая). Пример:

1. Угрожаема по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде (первичная слабость родовой деятельности в настоящих родах, крупный плод, кровотечение анамнезе). Степень риска высокая.

2. Угрожаема по инфекционным осложнениям в послеродовом периоде (длитель­ный безводный период - 15 часов, бактериальный вагиноз при беременности). Степень риска умеренная.

3. Угрожаема но развитию гипоксии плода (хроническая ФПН, слабость родовой деятельности). Степень риска умеренная.

4. Угрожаема по акушерскому травматизму и родовой травме плода (крупный плод). Степень риска низкая, т.к. в предыдущих родах ребенок родился с массой 4500, а в настоящих родах с предполагаемой массой плода 4100,0.

Прогноз родов.

Прогноз родов составляется по интегральной оценке заключений в группе риска. Прогноз может быть: благоприятным для матери и плода и неблагоприятным для матери и плода. Пример: прогноз родов для матери благоприятный, для плода не благоприятный; или; прогноз родов для матери и плода неблагоприятный.

План ведение родов.

План составляется по пунктам и отражает предстоящие действия врача по управлению родовым процессом в каждом периоде родов.

В план включаются мероприятия по терапии или профилактике акушерских ос­ложнений, экетрагенитальной патологии.

План ведения родов должен быть логической реакцией врача на акушерский диаг­ноз, степень риска возможных осложнений и прогноз родов. Прежде всего в плане родов делается констатирующая запись о характере ведения родов, т.е. их решено чести через естественные родовые пути или абдоминальным путем. Если пункт плана но сути требует назначений, то они должны быть написаны. При этом лече­ние освещается и двух планах: лечение, показанное для данного состояния (ослож­нения, ситуации, заболевания) и лечение, проводимое фактически в данном случае в клинике. В конце плана родов приво­дятся основные лекарственные прописи (рецепты). Пример:

1. Роды решено вести через естественные родовые пути, т.е. консервативно; или роды решено завершить оперативным путем – операцией кесарева сечение (опе­рацией полосатых акушерских щипцов).

2. В первом периоде родов при открытии шейки натки не менее 4 см, вводить через каждые 2-3 часа спазмолитики, спазмоанальгетики, анальгетики:

г

1)________ 1)_______

2)________ 2)_______

3)________ 3)_______

3. Проводить профилактику гипоксии плода (или лечение хронической гипоксии) через каждые 3 часа:

1)________ 1)________

2)________ 2)________

3)________ 3)________

4. С целью профилактики возможной слабости родовой деятельности создать витаминно-гормонально-глюкозо-кальциевый фон:

1)_______ 1)________

2)_______ 2)_________

3)_______ 3)_________

5. При появлении слабости родовой деятельности (или в связи с имеющейся слабо­стью родовой деятельности) начать родостимуляцию (чем, указать методику приведения):

1)_______ 1)________

2)_______ 2)________

3)_______ 3)_______

6. В связи с наличием плоского плодного пузыря решено провести раннюю амнио­томию.

7. Дать функциональную оценку таза в связи с его анатомическими особенностями и при появлении признаков клинически узкого таза роды завершить операцией кесарева сечения.

8. В III периоде родов провести профилактику кровотечения (чем? указать методи­ку проведения).

1) ________ 1)________

2) ________ 2)_________

3) ________ 3)_________

Рецепты:

Наиболее важные прописи

План обследования

Проводится по пунктам.

1. Клинико-лабораторные анализы.

2. УЗИ.

3. Рентгенологические.

4. Электрофизиологические.

5. Функциональные пробы плода.

6. Эндоскопические.

7. Гормональные.

8. Консультации специалистов.

Динамика родов.

(клиническое описание течения родов)

При нормальных родах:

В первом периоде родов каждые 2 часа ведется дневник родов, в котором должны найти отражение: время (час, мин.), жалобы, общее состоянием пульс, АД, ха­рактер родовой деятельности (интервал между схватками, интенсивность и про­должительность, болезненность), акушерский статус (тонус матки; положение плода; характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в таз; лока­лизация сердцебиения плода, его частота и звучность; состояние плодного пузыря и характер отходящих вод), вид обезболивания и его эффективность. Назначения. Если проводится влагалищное исследование, то в начале формулируется показания к нему, а затем описывается само исследование в строгой последовательности: ха­рактер роста волос на лобке; особенности формирования наружных половых органов; проходимо свободно или с трудом (узкое) влагалище для двух исследующих пальцев; выражена ли складчатость влагалища; длинна влагалища; степень его рас­тяжимости и промежности; расположение шейки матки по отношению к проводной оси матки (расположена сакрально, отклонена к лону, расположена по проводной оси таза), длина шейки матки в см., степень ее размягчения (плотная, размягчена по периферии, мягкая); степень проходимости цервикального канала для исследующего пальца (наружный зев открыт, проходим до внутреннего зева, проходим сво­бодно); степень проходимость маточного зева в см., толщина краев маточного зева и их податливость (ригидность); характеристика плодного пузыря (цел, отсутству­ет, степень напряжения, наполненность); если воды излились, то описывается ха­рактер вод (количество, цвет, запах); характер предлежащей части (головка какая ее часть, тазовый конец - какая его часть, или предлежащая часть не определяется); отношение предлежащей части к плоскости входа и малый таз (подвижна над вхо­дом, неплотно прижата, плотно прижата); если предлежит головка, то указывается степень ее продвижения по отношению к плоскостям таза (сегменты головки) с описаниями местоположениями швов и родничков, их величины; плотность костей головки, степень, их конфигурабильности; достигается ли мыс, если достигается, то чему равна диагональная коньюгата и см., есть ли деформация таза и экзостозы; какова емкость таза (малая, средняя, большая); характер влагалищных выделений и их количество; каким антисептиком обработано влагалище; реакция роженицы на влагалищное исследование.

После записи влагалищного исследования формулируется акушерский диагноз (этапный) по тем же правилам, что и диагноз при поступлении. В зависимости от конкретной ситуации делаются дополнения к ранее составленному плану ведения родов, или составляется новый план ведения родов), может быть сформулирован в виде заключения (аргументированного)). Затем проводится запись назначений (по пунктам). Если решено закончить роды операцией кесарева сечения, то за­полняется.

Протокол операции.

Включает время (час начала и конца ее), названия, показания, условия, противопоказания, обезболивание и степень операционного риска; ход операции, особенности ее, диагноз после операции, подписи хирурга, ассистента, операционной сестры, анестезиолога. Назначения после операции по пунк­там.

Во втором периоде родов каждые 15 мин (при нормальных родах) и 10 мин (при патологических родах) ведется дневник, в котором должны найти отражение: вре­мя начала потужной деятельности, жалобы, общее состояние, пульс, АД характер потуг, местоположение предлежащей части, состояние плода.

Отдельной записью отмечается время врезывания и прорезывания предлежащей части.

Отдельной дневниковой записью отмечается момент рождения плода (в каком ви­де, позиции и в каком предлежании родился плод, какого пола, степень доношенности, состояние по шкале Апгар или Сильвер-мана (представить в виде таблицы), состояние кожных покровов (высыпания, сыровидная смазка); уродства; время от­деления от матери, первый туалет новорожденного, профилактика бленореи и го­нореи, обработка и перевязка пуповины; методы реанимации (в случае асфиксии; рост и масса новорожденного). Мероприятия по профилактике кровотечения.

Биомеханизм родов (название биомеханизма с обозначением характера вставления предлежащей части, позиции и вида позиции плода): подробное описание каждого момента биомеханизма.

Приемы по защите промежности.

Проводится описание 5 приемов по защите промежности. Если промежность рассекается или роды являются оперативными, то этот пункт не описывается.

В третьем периоде родов дневниковой записью отмечается: время, жалобы роже­ницы, состояние, частота пульса, АД, состояние матки: тонус, болезненность при пальпации, положение по отношению к средней линии, высота дна ее по отношению к лону или пупочному кольцу в см. Признаки отделе­ния плаценты (какими приемами определяются). Характер выделений из половых путей.

Если послед родился самостоятельно, то отдельным дневником отмечается: точ­ное время, каким способом произошло отделение плаценты (по Дункану или по Шульце); результаты осмотра последа (размеры и вес плаценты, ее макроморфологические особенности, наличие дефектов долек и т.д.; длина пуповины, ее особенности, оболочки: наличие дефекта, их особенности). В случае сомнения в целостности плаценты указывается результат пробы на ее дефект.

Если плацента отделилась, а послед самостоятельно не может родится, то указы­ваются приемы, с помощью которых послед выделен.

Если признаков отделения плаценты нет, то при отсутствии кровотечения, не позднее 15 мин. после рождения плода указывается способ отделения плаценты и выделение последа (отельной записью с четким указанием техники и последова­тельности действий врача).

Отдельной дневниковой записью (с указанием времени) приводится результат осмотра родовых путей на предмет их травматизации: наружных поло­вых органов, промежности с выделением осмотра шейки матки и стенок влагали­ща зеркалами. Если имеются повреждения, то формулируется диагноз травмы и приводится краткий протокол операции (название операции, время) с указанием вида обезболивания и количества наложения швов, количество потерянной в родах крови. Назначения (по пунктам), если в них есть необходимость.