Эталон ответа к задаче № 30

1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия).

Сопутствующий: Анемия 1-ой степени. Оксалурия.

2. 1) Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней

2) Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС) 1 раз в 12-14 дней.

3) Определение селективности протеинурии - однократно

4) Посев мочи на флору - однократно

5) Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция СЗ, ЦИК) - однократно

6) Коагулограмма

7) Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже

8) Измерение диуреза - ежедневно

9) Проба Зимницкого

10) Реабсорбция воды

11) Измерение АД - ежедневно

12) ЭКГ - однократно, затем по показаниям

13) УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией

14) Исследование глазного дна (окулист)

15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния

16)ФКГ

17) Консультация ЛОР, стоматолога

3. В биохимическом анализе крови можно ожидать гипопротеинемию, диспротеинемию, гипонатриемию, гиперкалиемию, гипер-β-липопротеинемию, гиперхолестеринемию, увеличение мочевины, креатинина, СРБ положительный, ацидоз, увеличение фибриногена.

4. Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу.

Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН.

5. Лечение:

Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7)

Режим постельный не менее 2 недель.

Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м² поверхности тела (или расчет по кривой Абердина).

Антибиотики - пенициллин в/м 75000 МЕ/кг в сутки вводят каждые 8 часов курс 2- 4 недели.

Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата.

Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема).

При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м² S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия:

глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки).

13. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

СКЛ в местном нефрологическом санатории

14. В системе врач - родители.

Задача № 31

Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).

Девочка от 1 беременности, протекавшей физиологически. Родилась в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).

Больна с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, гематурия, анемия, АД 150/90мм рт.ст. Лечилась в стационаре по месту жительства. После проведения терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.

Настоящее обострение началось также после ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.

При осмотре: отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100 мм рт. ст. Диурез -250,0 мл/сут. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Родители задали лечащему врачу несколько вопросов:

1. Каков прогноз заболевания? Врач ответил, что прогноз у девочки серьезный, но все зависит от причины возникновения патологии.

2. Что делать, если у девочки реакция Манту 15 см?

Задания:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функции почек.

3. Патогенез протеинурии, гематурии.

4. Назначьте лечение.

5. Диспансеризация больного.

6. Верно ли ответил врач родителям? Какие деонтологические стороны затронуты в данном случае?

7. Как бы вы ответили на 2-ой вопрос родителей?

К задаче № 31