Учетная карточка члена организации

Оренбургское региональное отделение

Молодежной общероссийской общественной организации

«Российские студенческие отряды»

Руководителю Оренбургского регионального штаба МООО «РСО»

Кривцову Денису Александровичу

от Молчановой Марины Павловны

Дата рождения 19.06.1990

Место учебы ОГПУ, фак-т физико-математический

Студента группы 403 - М

Адрес (постоянная регистрация) с индексом

Оренбургская область, Саракташский район, село Красногор, ул. Молодежная 4.

Адрес фактического места жительства

г.Оренбург, ул. 60 лет Октября 1, кв.24

Конт. тел. 89123485817

e-mail [email protected]

Паспортные данные 53 11 208354, выдан Отделением УФМС России по Оренбургской области в Саракташском районе 29.05.12

ИНН 564304138458

СНИЛС 142-733-800 47

Мед. страх. Полис 5653900880000187

заявление.

Прошу принять меня в члены ОРО МООО «Российские Студенческие Отряды» в составе линейного студенческого педагогического отряда «Крылья» Штаба СПО ОГПУ «Созвездие».

С уставными и программными документами организации ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление/изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных в период моего членства в организации.

Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.

ð Согласен(а) получать информационную рассылку по электронной почте.

Дата ______________ Личная подпись __________________

Заполняется штабом:

Вступительный взнос в сумме ____________ рублей уплачен (дата) ______________

Решение регионального штаба:

принять / не принять в члены ОРО МООО «РСО» протокол № ________ от _______________

Член внесен в реестр членов ОРО МООО «РСО» (дата) _______________

Ответственный _____________

Членский билет № ________________ выдан (дата) _______

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ЧЛЕНА ОРГАНИЗАЦИИ

№ членского билета ____________________________

ФИО Молчанова Марина Павловна

Дата рождения 19.06.90

Место учебы (группа) ОГПУ, физико-математический факультет, 403-М

Место работы ОРО МООО «РСО», специалист

Паспортные данные 5311 208354 Выдан Отделением УФМС России по Оренбургской области в Саракташском районе 29.05.12 г.

Адрес (постоянная регистрация) с индексом: Оренбургская область, Саракташский район, село Красногор, ул. Молодежная 4.

Адрес фактического места жительства: г.Оренбург, ул. 60 лет Октября 1, кв.24

Конт. тел.89123485817 e-mail [email protected] ð информ.рассылка

Членский билет

№ ______________ выдан (дата) _________ Дубликат _________________ выдан (дата) ________

Принят(а) на учет	Снят(а) с учета
Дата	Дата
Решением Регионального штаба протокол № ________	Основание
вид и название ЛСО СПО «Крылья»
Вуз, факультет ОГПУ, физико-математический
Город, регион Г. Оренбург
Внесен в реестр членов Дата

Подпись руководителя штаба _________________

Сведения об уплате взносов:

Взнос	Период	Сумма	Дата уплаты	Вид оплаты
Вступительный
Членский
Членский
Членский
Членский

Сведения о поощрениях, взысканиях

Год	Наименование органа, принявшего решение о поощрении, взыскании	Основание (№ и дата протокола)	Содержание поощрения / взыскания

Особые пометки

Оренбургское региональное отделение