Эталон ответа к задаче №68

1. Диагноз клинический основной. Атопический дерматит, ограниченный, средней степени тяжести, детская форма, подострая фаза, этиологический вариант требует уточнения. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Анемия 1 степени. (Гипотония, похудание, слабость и утомляемость, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемия, гипонатриемия могут являться следствием снижения продукции минералокортикоидов. Гипергликемия, уплощение сахарной кривой, общая слабость, тонзиллярная и аденоидная гиперплазия в сочетании с характерной гиперпигментацией кожи и слизистых указывают на снижение глюкокортикоидной функции. Анамнестические данные – туберкулез у матери и положительный симптом Аркавина позволяют предположить туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Диагноз атопического дерматита установлен на основании наличия характерной сыпи, сопровождающейся зудом кожи, белого дермографизма и данных анамнеза).

2. Клинический анализ крови: нормохромная норморегенераторная анемия, относительный патологический лимфоцитоз, эозинофилия. Биохимические анализы: гипогликемия, уплощение сахарной кривой, азотемия, гиперкалиемия, гиперхолестеринемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

3. Врачебная тактика. Госпитализация в стационар с целью детального обследования (клинический минимум, показатели обмена железа, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, определение 17-ОКС мочи и кортизола сыворотки крови, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ, ДоЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭЭГ, проба со стимуляцией АКТГ, проба с введением инсулина 0,1 ЕД/кг, ГТТ, проба Манту).

4. Лечение: индивидуальная гипоаллергенная диета с исключением облигатных и причинно значимых аллергенов и добавлением 10 г поваренной соли. Медикаментозная терапия: преднизолон 5 мг × 2 раза в сутки (утром и днем); кортинеф 0,000025 (1/4 таб.) × 1 раз в день утром; аскорбиновая кислота 0,25 × 3 раза в день; наружно – мазь «Элоком» (0,1% мометазона фуроат) × 1 раз в день на пораженные участки кожи + крем «Элидел» (пимекролимус) × 2 раза в день. При выявлении туберкулеза – изониазид, рифампицин.

5. Отягощен генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям по линии отца, биологический анамнез (заболевания в позднем неонатальном и постнатальном периодах). Резистентность организма к инфекционным заболеваниям низкая. Группа здоровья III.

6. Диспансеризация не эффективная. Ребенок не осмотрен аллергологом (1 раз в квартал) и стоматологом (2 раза в год). Вне обострения атопического дерматита педиатр и дерматолог должны осматривать ребенка 1 раз в квартал. Дополнительные исследования при проведении диспансеризации следующие: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глист – 1 раз в квартал, по показаниям кал на дисбактериоз; кровь на Ig E общий, исследование спектра сенсибилизации, организация индивидуальной элиминационной диеты, контроль эффективности диетотерапии и медикаментозной терапии, иммунограмма 2 раза в год, далее по показаниям.

7. Нарушены принципы деонтологии «врач-врач», «врач-родители».

ЗАДАЧА №66

Аня В., 7 лет. Второй ребенок в семье. Отец страдает аллергическим ринитом, бабушка по линии матери – хронической патологией легких. Мать здорова. Девочка на искусственном вскармливании с 1 месяца. Масса тела 28 кг. В 1 год 6 месяцев впервые перенесла острый обструктивный бронхит. С 2-х лет 5-6 раз в год болеет ОРВИ, которые протекают без повышения температуры тела, с кашлем в течение 3-4 недель. Затрудненное носовое дыхание постоянно. В течение последнего года 2-3 раза в неделю отмечаются приступы сухого кашля, преимущественно в дневное время. 1-2 раза в месяц ночные приступы кашля. Девочка находится на «Д»-учете по поводу заболевания дыхательной системы. Она осмотрена аллергологом 2 раза за прошедший год. Проведен курс лечения кетотифеном 3 месяца, эуфиллином – 1 месяц: без выраженного эффекта. Начато лечение кромогликатом натрия (1 мг) 1 вдох × 3 раза в день, получает 2 недели. Два дня назад кашель усилился, повысилась температура тела до 38,5°С, появилась головная боль, общая слабость, затрудненное носовое дыхание. Осмотрена участковым педиатром, ингаляции интала отменены. Назначено лечение (амоксициллин 0,5 г × 3 раза; эуфиллин 0,075 г × 2 раза; супрастин 0,125 г. × 2 раза; ацетилсалициловая кислота 0,25 г при повышении температуры более 38ºС). После приема лекарств температура тела нормализовалась, но кашель усилился, появились зуд и высыпания на коже живота, груди, спины и бедер. Доставлена СМП в стационар. При осмотре в приемном покое у девочки выявлена уртикарная сыпь, элементы неправильной формы, на туловище сливные, размером 2-3 см. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание с удлиненным выдохом, на фоне которого определяются рассеянные сухие свистящие хрипы и единичные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. ЧД = 32 в 1 минуту. ЧСС = 108 в 1 минуту. АД – 95/55 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень не увеличена.

Врач приемного отделения сказал матери девочки, что участковый врач неправильно проводил лечение больной, что привело к ухудшению ее состояния и госпитализации.

Задание:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Назовите данные клинико-лабораторных исследований, подтверждающие диагноз. Составьте план дальнейшего обследования.

3. Оцените лечение на догоспитальном этапе.

4. Назначьте лечение в стационаре.

5. Определите группу здоровья ребенка.

6. Оцените критерии здоровья. Проведите оценку эффективности диспансеризации девочки.

7. Обоснуйте правильность поведения врача приемного покоя.

Дополнительные исследования к задаче №66:

Общий клинический анализ крови

Показатель	Результат	Единица измерения
Эритроциты	3,9	*10¹²/л
Гемоглобин		г/л
Гематокрит	0,41	л/л
Цветовой показатель	0,90	ед.
Ретикулоциты		%
Тромбоциты		*10⁹/л
Лейкоциты	5,8	*10⁹/л
Палочкоядерные нейтрофилы		%
Сегментоядерные нейтрофилы		%
Эозинофилы		%
Базофилы		%
Лимфоциты		%
Моноциты		%
СОЭ		мм/ч