Эталон ответа к задаче 19
1. Пупочный, постнатальный стафилококковый сепсис с поздним началом. Гнойный омфалит. Септицемия. Токсический гепатит. Внутриутробная гипотрофия. Анемия 1 степени.
2. - генерализованная форма внутриутробной инфекции – листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз (ИФА на Ig G, Ig M к листериям, токсоплазме, цитомегалии)
- гепатит В, С. (маркеры гепатитов В и С)
3. – Биохимический анализ крови: белок, К+, Na+, Cl–, креатинин, мочевина, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, сулемовая проба;
- бак. посев крови на гемокультуру, отделяемого из пупочной ранки, мочи, промывных вод желудка;
- рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;
- клинический минимум: сахар крови; ЭКГ; НСГ головного мозга; УЗИ органов брюшной полости.
4. Бактериологические посевы крови, отделяемого их пупочной раны, глаз, посев кала, мочи, из ушей, носа, зева; по показаниям - ликвора.
5. – дозированное кормление адаптированной смесью НАН кисломолочный по 50 мл * 7 раз.;
– инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции метаболических нарушений, частичного парентерального питания;
– 2 антибиотика широкого спектра действия в/в (кефзол 70 мг 4 раза в день + гентамицин 5 мг * 3 раза в день – стандарт терапии сепсиса с поздним началом);
– противогрибковые препараты (дифлюкан 10 мг/кг 1 раз в 48 часов);
– эубиотики (бифидумбактерин 5 доз * 2 раза);
– витамины (в/в В1 и В6 по 0,2 мл ч/д);
– ферменты (панкреатин 0,1 * 3 раза в день);
– туалет пупочной ранки 3% перекисью водорода + 1% бриллиантовой зеленой).
6. Мед. отвод от прививок на 6 месяцев. Начинать прививать ребенка следует с постановки реакции Манту, далее ВЦЖ, затем против гепатита В и далее по календарю.
7. Нарушен принцип деонтологии “позиция - доверие”. О состоянии ребенка лучше проводить беседу с мамой более опытному врачу или заведующему отделением. Маме надо говорить правду о состоянии ребенка, но беседа должна оставить для родителей надежду.
Задача №20
Вы дежурный неонатолог и присутствуете на родах. Рожает первородящая женщина 23 лет. Беременность протекала с гипертензией во второй половине и угрозой выкидыша. Роды на 42 неделе. Околоплодные воды отошли за 4 часа до начала родовой деятельности с примесью мекония. Ребенок родился с бледно-цианотичными кожными покровами, единичными сердцебиениями, без самостоятельного дыхания.
Эталон ответа к задаче№20
1. Начальные мероприятия:
- Санация верхних дыхательных путей электроотсосом при рождении головки ребенка.
- Поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать правильное положение.
- Под контролем прямой ларингоскопии санация дыхательных путей, интубация трахеи и повторная санация интубационной трубкой.
- Осушить кожные покровы.
При отсутствии самостоятельного дыхания:
–ИВЛ мешком.
-Оценка ЧСС (менее 60 – массаж сердца и ИВЛ, более 60 – ИВЛ).
- При неэффективности непрямого массажа сердца +ИВЛ ввести адреналин 0,1-0,3 мл/кг быстро в интубационную трубку.
- Оценка ЧСС –менее 60. Дополнительно к массажу + ИВЛ в/в ввести физиологический раствор 10 мл/кг медленно. Оценка ЧСС – менее 60, дополнительно к массажу и ИВЛ ввести в/в гидрокарбонат натрия 4% -4 мл/кг
2. Хроническая гипоксия плода (гестоз, угроза прерывания). Острая асфиксия в родах тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Переношенность.
3. 1 ст – компенсированная гипоксия
2 ст- пролонгированной гипоксии (активация анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, централизация кровообращения.
3 ст – декомпенсированная гипоксия (истощение коры надпочечников, нарушения гемодинамики, угроза ДВС)
4 ст – гипоксическая энцефалопатия (кровоизлияния в мозг, пороки развития мозга)
4. Внутричерепное кровоизлияние. Персистирующее фетальное кровообращение. Пневмония. Церебральную ишемию 2-3, судорожный синдром.
5. На глазном дне – сосуды сужены.
6. БЦЖ – медотвод, вакцинация против гепатита В.
7. Минимум информации по телефону. О состоянии ребенка надо лично беседовать с родителями.
Задача 37.
Девочка П., от 2-ой беременности, протекавшей с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, анемией, роды вторые в 42 недели. 1-й период родов – 8 часов, 2-ой 45 мин, безводный промежуток 9 часов, околоплодные воды мекониальные. Вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Плацента с петрификатами. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 3000 г., длина 52 см, окружность головы 35 см, грудной клетки – 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-ой минуты жизни – 3 балла.
Эталон ответа 37.
1. Асфиксия новорожденного тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Перинатальное поражение ЦНС II степени, синдром угнетения. Переношенность.
2. На фоне внутриутробной гипоксии возникает спазм сосудов брыжейки и усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды. Пассаж мекония усиливается при обвитии пуповины вокруг шеи из-за усиления вагусной иннервации. Происходит внутриутробное возбуждение дыхательного центра и начало дыхательной деятельности при открытой голосовой щели. Аспирированный меконий вызывает воспаление в дыхательных путях, легочной паренхиме, а также ателектазы с последующей инактивацией сурфактанта ателектазы.
3. - Внутриутробная пневмония.
- Родовая травма.
- Пневмоторакс.
4. При прорезывании головки аспирировать содержимое рото- и носоглотки электроотсосом. После отделения ребенка под контролем прямой ларингоскопии провести санацию трахеи дважды до полной аспирации мекония. Назогастральное отсасывание.
5. ИВЛ маской без предварительной санации трахеи.
6. - Пневмония, эндобронхит.
- Хроническое бронхолегочное заболевание.
- Ателектаз.
- Сепсис.
- Кровоизлияния в легкие.
- Пневмоторакс (необходимо хирургическое лечение – дренаж по Бюлау).
- Пневмомедиастинум.
7. Врач-неонатолог должен был показать ребенка матери и дать информацию о состоянии его здоровья перед переводом его в палату интенсивной терапии.
8. У ребенка будет медотвод от прививки ВСД в роддоме, и против гепатита В, далее – с разрешения невролога, не раннее чем в 6 месяцев.
Задача №38
Мальчик 9 месяцев поступил в педиатрическое отделение. Мать предъявляет жалобы на сниженный аппетит, отставание в развитии: не умеет сидеть, стоять, зубов нет.