Профессиональная задача № 12
Больной А., 63 лет, жалуется на болезненность и затрудненное прохождение пищи, снижение веса на 10 кг в течение месяца, выраженную общую слабость. Впервые эти симптомы появились около месяца назад, в связи с чем, пациент перешел на полужидкую и жидкую пищу. Неприятные ощущения на время прекратились. За последнюю неделю с трудом проходит и полужидкая пища. Из анамнеза известно, что больного более 20 лет беспокоит постоянная изжога. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. Самостоятельно периодически принимал соду и антациды. В настоящее время имеется боязнь приема пищи.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, со слов больного, без особенностей.
При проведении ЭГДС были выявлены следующие изменения. Пищевод проходим, слизистая тонкая, розовая, над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре, произведена биопсия из очага. Желудок средних размеров содержит слизь, слюну. Складки продольные, перистальтика прослеживается. Слизистая желудка розовая. Привратник округлый, луковица ДПК обычной формы.
При морфологическом исследовании слизистой оболочки пищевода получено:
- Сформулируйте диагноз:
б) аденокарцинома пищевода;
- Укажите наиболее полный перечень данных, позволяющих вам поставить диагноз:
в) по данным эндоскопического исследования было выявлено: над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре;
3. Какой метод исследования, по вашему мнению, является решающим для окончательной верификации диагноза:
в) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода с последующим морфологическим исследованием;
4. В план обследования данного пациента необходимо включить следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:
в) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус фактора, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга, ультрасонографию, компьютерная томография органов брюшной полости для исключения наличия метастатического процесса. Консультация торакального хирурга и онколога;
5. Определите тактику ведения данного больного:
г) госпитализация в отделение торакальной хирургии, оперативное лечение;
Профессиональная задача № 13
Больной Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения, причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает. Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ – 420 Ед./л (норма 40 Ед./л) и АсАТ – 383 Ед./л (норма 40 Ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HbsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor IgG (+), анти-HBcor IgМ (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-). При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности: перипортально расположенные участки ступенчатых, мостовидных некрозов, с преобладанием белковой дегенерации гепатоцитов, выраженный фиброз.
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз:
в) хронический вирусный гепатит D, высокой степени активности;
2. Укажите ведущий гепатологический синдром:
б) цитолитический;
3. Выберите дополнительное серологическое исследование необходимое данному пациенту:
б) антитела к HD Ag и HDV РНК;
4. Укажите правильную схему лечения возбудителя данного заболевания:
в) интерферон‑α в высоких дозах (10 млн. ед. трижды в неделю или 5-6 млн. ед. ежедневно на протяжении 12 месяцев);
5. Укажите жизнеугрожающие осложнение, которое может развиться у этого больного:
б) острая печеночная недостаточность;
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ