Эталон ответа к задаче 19. 8. Пупочный, постнатальный с поздним началом стафилококковый сепсис
8. Пупочный, постнатальный с поздним началом стафилококковый сепсис. Гнойный омфалит. Септицемия. Токсический гепатит. Внутриутробная гипотрофия. Анемия 1 степени.
9. – генерализованная форма внутриутробной инфекции – листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз;
– гепатит В, С.
10. – Биохимический анализ крови: белок, К+, Na+, Cl–, креатинин, мочевина, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, сулемовая проба;
– бак. посев крови на гемокультуру, отделяемого из пупочной ранки, мочи, промывных вод желудка;
– рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;
– ИФА на IgM и G к токсоплазме, цитомегалам;
– маркеры гепатитов В, С (дифф. Диагностика с гепатитами В, С);
– Клинический минимум: сахар крови; ЭКГ; НСГ головного мозга; УЗИ брюшной полости.
11. Бактериологические посевы крови, отделяемого их пупочной раны, глаз, посев кала, мочи, из ушей, носа, зева; по показаниям - ликвора.
12. – дозированное кормление адаптированной смесью НАН кисломолочный по 50 мл * 7 раз.
– инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции метаболических нарушений, частичного парентерального питания;
– 2 антибиотика широкого спектра действия в/в (кефзол 70 мг 4 раза в день + гентамицин 7,5 мг * 3 раза в день – стандарт терапии сепсиса с поздним началом);
– противогрибковые препараты (дифлюкан 10 мг/кг 1 раз в 48 часов);
– эубиотики (бифидумбактерин 5 доз * 2 раза);
– витамины (в/в В1 и В6 по 0,2 мл ч/д);
– ферменты (панкреатин 0,1 * 3 раза в день);
– туалет пупочной ранки 3% перекисью водорода + 1% бриллиантовой зеленой).
13. Мед. отвод от прививок на 6 месяцев. Начинать прививать ребенка следует с постановки реакции Манту, далее ВЦЖ, против гепатита В и далее по календарю.
14. Нарушен принцип деонтологии “позиция - доверие”. О состоянии ребенка лучше проводить беседу с мамой более опытному врачу или заведующему отделением. Маме надо говорить правду о состоянии ребенка, но беседа должна оставить для родителей надежду.
Задача №20
Вы дежурный неонатолог и присутствуете на родах. Рожает первородящая женщина 23 лет. Беременность протекала с гипертензией во второй половине и угрозой выкидыша. Роды на 42 неделе. Околоплодные воды отошли за 4 часа до начала родовой деятельности с примесью мекония. Ребенок родился с бледно-цианотичными кожными покровами, единичными сердцебиениями, без самостоятельного дыхания.
Задания:
1. Опишите Ваши действия в родильном зале.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Опишите патогенез данной патологии.
4. Какие осложнения можно ожидать в неонатальном периоде у ребенка?
5. Какие изменения могут быть на глазном дне?
6. Ваша тактика в отношении проведения ему профилактических прививок в родильном доме.
7. Проведите беседу с родственниками, которые обратились к Вам по телефону.
Эталон ответа к задаче№20
8. Начальные мероприятия:
- Санация верхних дыхательных путей электроотсосом при рождении головки ребенка.
- Поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать правильное положение.
- Под контролем прямой лярингоскопии санация дыхательных путей, интубация трахеи и повторная санация интубационной трубкой.
- Осушить кожные покровы.
При отсутствии самостоятельного дыхания:
–ИВЛ мешком.
-Оценка ЧСС (менее 60 – массаж сердца и ИВЛ, более 60 – ИВЛ).
- При неэффективности непрямого массажа сердца +ИВЛ ввести адреналин 0,1-0,3 мл/кг быстро в интубационную трубку.
- Оценка ЧСС –менее 60. Дополнительно к массажу + ИВЛ в/в ввести физиологический раствор 10 мл/кг медленно. Оценка ЧСС – менее 60, дополнительно к массажу и ИВЛ ввести в/в гидрокарбонат натрия 4% -4 мл/кг
9. Хроническая гипоксия плода (гестоз, угроза прерывания). Острая асфиксия в родах тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Переношенность.
10. 1 ст – компенсированная гипоксия
2 ст- пролонгированной гипоксии (активация анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, централизация кровообращения.
3 ст – декомпенсированная гипоксия (истощение коры надпочечников, нарушения гемодинамики, угроза ДВС)
4 ст – гипоксическая энцефалопатия (кровоизлияния в мозг, пороки развития мозга)
11. Внутричерепное кровоизлияние. Персистирующее фетальное кровообращение. Пневмония. Церебральную ишемию 2-3, судорожный синдром.
12. ВЦЖ – медотвод, вакцинация против гепатита В.
13. Минимум информации по телефону. О состоянии ребенка надо лично беседовать с родителями.
Задача №21
Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Вечером катался с горки, переохладился, упал. Температура 37,5о. Появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.
Из анамнеза известно, что мальчик в детстве перенес экссудативный диатез, отмечался вираж туберкулиновой пробы, последние 3 года на диспансерном учете у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. У бабушки ребенка – желчнокаменная болезнь.
При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Температура 37,4о. Пастозность, бледность лица. Вес 45 кг. АД – 130/90 мм. рт. ст. ЧСС – 68 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, усиление 2-го тона над аортой, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Мочеиспускание редкое. За сутки выделилось 330 мл мочи.
Мать ребенка настаивала на госпитализации вместе с ней, но врач приемного отделения отказал, объяснив это возрастом больного.
Задания:
7. Поставить предположительный диагноз и обосновать его.
8. Перечислить неблагоприятные факторы анамнеза, способствующие развитию заболевания.
9. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза.
10. Каким образом уточнить функцию почек?
11. Назначить лечение в зависимости от выявленной патологии.
12. Прав ли врач приемного отделения, отказывая матери в госпитализации? Какой деонтологический принцип нарушен?
К задаче №21
Анализ крови клинический:
эритр. – 3,84х1012/л;
Нb – 120 г/л;
ЦП – 1,0;
лейк. – 6,8х109/л;
пал/яд. – 3%;
сегм/яд. – 60%;
лимф. – 24%;
эоз. – 6%;
мон. – 7%;
СОЭ – 36 мм/час.
Анализ мочи общий:
Цвет - бурый,
прозрачность - мутная,
уд. вес – м/мочи,
белок – 0,6%о,
эритр. – сплошь,
лейкоциты - 6-8 в п/зр,
эпителий плоский - 2-4 в п/зрения,
цилиндры гиалиновые - 10-12 в п/зрения.