Другие этапы трудных реакций переноса

Пациенты, описанные выше, не подходили для пси­хоанализа из-за склонности к реакциям переноса, труд­ным в обращении, их можно классифицировать как пограничные случаи, искаженные или латентные психо­зы. Эти пациенты обратились за психоаналитическим лечением, но их истинный диагноз нельзя было поста­вить, пока они не оказались вовлечены в аналитическую ситуацию. Однако встречаются пациенты, которые, в сущности, являются психоневротическими, и, тем не менее, они развивают трудноизлечимые реакции переноса. Эти

– 409 –

случаи не настолько фиксированы, как те неподдающи­еся влиянию типы, что были описаны выше, они являют­ся крайними случаями типов сопротивления, описанных выше (см. секцию 3.8).

Я имею здесь в виду те защитные сопротивления пе­реноса, которые могут быть определены как упорные разумные реакции переноса. Одной из вариаций этого типа является идеализированная реакция переноса. Существуют пациенты, которые могут годами поддержи­вать упорный идеализированный перепое к своему ана­литику. Эта реакция переноса является Эго-синтоничной и с большим трудом поддается анализу. Трудно демон­стрировать нижележащую враждебность отчасти потому, что эти пациенты искусно находят дополнительные фи­гуры переноса, на которые они перемещают свою нена­висть. Кроме того, эта идеализация является видом очи­щения и находит поддержку в их нарциссизме. Более того, это раскалывание фигуры переноса делает воз­можным для пациента предохранить само существование аналитика, укрывая его в этом идеализированном со­стоянии. Если аналитик настаивает на анализировании идеализированного переноса как сопротивления и не дает никакого невротического удовлетворения переноса, в конце концов, эта идеализация разрешается. Тогда выходит наружу чрезвычайно сильная ярость и ненависть пациента, а также параноидная подозрительность (Клейн, 1952). Все это прикрывала идеализация и имен­но это делало настолько трудным раскрытие истинного содержания.

Среди типов сопротивлений переноса, которые склон­ны оставаться непроницаемыми для аналитической ин­терпретации, находится высоко генерализованная Эго-синтоничная реакция переноса. Для таких пациентов характерно реагировать привычно на всех людей так, как они реагируют на своего аналитика; это становится чертой характера. Типичной разновидностью является навязчивый характер, который изолирует все свои эмо­ции от повседневной жизни и который живет только мыслями и идеями. Такие пациенты имеют настолько сильное сопротивление всем эмоциональным реакциям, что они склонны поддерживать связь слюдьми только в интеллектуальном плане. Все спонтанные реакции ощу­щаются как нечто, с чем нужно бороться. Только кон-

– 410 –

троль и мышление являются реальными и добродетель­ными.

Иногда этот способ жить достигает такого уровня, что у аналитика возникает впечатление, что он имеет дело с думающей машиной, а не с человеческим сущест­вом. Феничел (1945а, часть XIV) описывает тип навяз­чивого характера, который настолько «заморожен», что могут потребоваться годы, чтобы он «оттаял», прежде чем пациент станет поддаваться психоанализу. По-ви­димому, ригидность и фригидность навязчивых характе­ров прикрывают тревогу, столь сильную в качественном и количественном отношении, что они не поддаются влиянию психоанализа. Мой опыт говорит о том, что часто в таких случаях имеется параноидная сердцеви­на, которую контролируют ригидные навязчивости. Мне кажется, что таких пациентов не следует лечить психо­анализом, а следует применять какую-нибудь другую форму психотерапии. Аналитик, который сидит за ку­шеткой и лишь изредка делает какие-то интерпретации, Просто «играет на руку» тенденциям пациента изолиро­вать эмоции и неправильно использовать интеллект. Возможно, для таких пациентов была бы лучше более лимитированная, проводящаяся лицом к лицу терапия.

Хроническое отыгрывание пациента также может развить трудноизлечимые реакции переноса. Здесь мы также сталкиваемся с группой пациентов, которые яв­ляются скрыто-импульсивными, увлекающимися; эта группа близка к области искаженных психозов, описан­ной выше. Случаи эротизированного переноса также могут быть описаны как особая разновидность хрони­ческого отыгрывания. В секции, посвященной проблемам отыгрывания во втором томе, я попытаюсь рассмотреть эти категории более подробно.

Это не исчерпывает все типы пациентов с реакциями переноса, трудно поддающимися лечению, которые оста­ются незамеченными до тех пор, пока не будет начат анализ. Я рассказывал о пациенте, страх гомосексуаль­ности которого был так велик, что он не мог позволить себе идентифицироваться со мной, поскольку чувство­вал, что это было бы эквивалентно вовлечению в гомо­сексуальную связь. В течение нескольких лет его сопро­тивление переноса не поддавалось влиянию, пока я не понял и не дал понять ему его лежащую ниже тревогу.

– 411 –

Насколько примеров, процитированных выше, иллю­стрируют клинические и технические проблемы, которым я придаю большое значение, а именно, случаи переноса, с трудом поддающегося воздействию, которые связаны, главным образом, с ошибкой аналитика при оценке воз­можностей пациента к переносу. Эти пациенты не могут одновременно развивать рабочий альянс и невроз пере­носа. В некоторых случаях развивается рабочий аль­янс, но им овладевает невроз переноса, так что он ста­новится неэффективным. В других случаях то, что ка­жется рабочим альянсом, является хорошо замаскиро­ванным защитным неврозом переноса. Во всех этих случаях имеется дефект в способности формировать объектные отношения и в функциях Эго (см. секции 3.4 и 3.5).

Ошибки в технике

Вопрос об ошибках в технике — всегда очень дели­катный вопрос. Всегда существует опасность, обсуждая ошибки других, выказать самонадеянность, или попасть в ловушку неуместности, или же начать неискренне описывать свои собственные ошибки. Тем не менее, необходимо говорить об ошибках в технике, потому что они не редки. Более того, по моему опыту из таких ошибок, в особенности своих собственных, можно уз­нать значительно больше, чем из какого-либо другого источника.

Случайные ошибки

Ошибки в технике, которые ответственны за появле­ние трудно поддающихся воздействию реакций перено­са, — это, как правило, неявные, длительные, повторяю­щиеся и неосознанные пороки в технике. Грубые ошиб­ки в технике могут усложнить развитие переноса, но, поскольку они легко осознаются как пациентом, так и аналитиком, ущерб, который они наносят, является вре­менным и вполне поправимым. В других случаях ошиб­ки могут привести к решению о смене аналитика или типа лечения.

К последнему типу ошибок относится та, которую я

– 412 –

совершил в самом начале своей карьеры, потерпев не­удачу в распознавании враждебных чувств переноса пациентки, которая изливала свое раздражение некомпетентным терапевтом, тогда как была переполнена сексуальным желанием ко мне. Я интерпретировал эту ситуацию как имеющую следующее значение: ее раздражала ее некомпетентная мать, тогда как она желала своего привлекательного отца. Пациентка, казалось, приняла эту интерпретацию, по меньшей мере, интеллектуально, но почти на всех сеансах следующей недели в ее ассоциациях были намеки на неспособного или пу­тающего помощника, учителя, доктора и т. д. параллельно с сексуальными чувствами ко мне. В то время я еще не отдавал себе отчета в том, что если материал какого-то сеанса повторяется на последующих сеансах, то это говорит о том, что интерпретация была неудачной или
неточной. В конце концов, пациентка стала непродуктивной, сновидений не было, присутствовала лишь не­ большая вербализация. Когда я пытался привлечь ее к работе над сопротивлением, она делала это неохотно, а когда я стал настаивать, она вдруг взорвалась, в бе­шенстве, насмешливо закричала на меня: «Вы пилите меня за то, что я плохо работаю, почему вы сами не выйдете из своей башни слоновой кости и не сделаете хоть самую маленькую часть работы сами, или вы думаете, что это может запачкать ваши лилейно-белые ручки?»

Тогда я понял, что совершенно не осознавал враж­дебности пациентки ко мне, которая присутствовала на­ряду с ее чувствами любви. В этот момент я также по­нял, что сама пациентка осознавала это, что и усилило ее гнев и принесло элемент насмешки. После неболь­шой паузы я сказал ей: «Я полагаю, что вы рассержены из-за этого неповоротливого доктора, неуклюжего, все путающего помощника, который (появляется) появлял­ся последнее время на каждом сеансе. До сих пор я не мог узнать его лица, но теперь вижу, что это я сам». Пациентка фыркнула и рассмеялась в ответ на мое вме­шательство. Сначала она протестовала, утверждая, что ее злоба и презрение не предназначались для меня, но затем она признала, что была очень обеспокоена из-за того, что чувствовала, что я избегаю ее. У нее было та­кое впечатление, что либо я боюсь ее, либо она оттал-

– 413 –

кивающе действует на меня и что я считаю ниже свое­го достоинства углубляться в ее проблемы.

По поводу последнего момента я сказал пациентке, что, даже если я не осознал, что она гневается на меня, я надеюсь, что она захотела бы исследовать свой гнев по отношению ко мне. Я подтолкнул ее к свободному ассоциированию, попросив рассказать, что происходит в ней, когда она думает о человеке с «лилейно-белыми» руками. Мои замечания и мое отношение, по-видимому, были эффективны, и пациентка смогла свободно ассо­циировать. На этом сеансе и на последующих появился ранее скрытый материал об ее отце, аристократе, вы­сокомерном отце, которым она восхищалась, которому завидовала и которого презирала. Мой довольно сильный недосмотр и непонимание этого материала вызвали небольшую задержку, но, кроме этого, я не заметил никаких других последствий моей ошибки.

Сейчас я бы хотел вставить несколько замечаний об основных принципах, связанных с попытками исправле­ния технических ошибок. Прежде всего пациенту сле­дует дать возможность отреагировать на ошибку. Еще большей ошибкой будет подавить реакцию пациента слишком быстро, принеся извинения или же промолчав, оставаться безответным так долго, что это травмирует пациента или заставляет почувствовать, что ему угро­жают. Ошибка должна быть открыто признана, но это признание следует использовать для получения материа­ла от пациента, а не для облегчения или нейтрализации реакции последнего. Я не приносил формальных изви­нений по поводу своей ошибки, описанной выше, пото­му что это не было нарушением этикета или норм по­ведения. Я совершил определенную техническую ошиб­ку, но не преступление; мне было очень жаль, что я причинил боль, но это связано с лечением, с этим следу­ет считаться.

Я не пытаюсь объяснить причины своей ошибки; это проблема моя, а не пациента. Я не вижу причин, по которым следует обременять пациента исповедями; па­циент не должен быть моим терапевтом. Я стараюсь показать пациенту словами, тоном и отношением, что я хочу работать над его реакциями на мою ошибку точно так же, как я бы работал над чем-нибудь еще, проис­ходящим в жизни пациента. Я точно также тщательна

– 414 –

исследую это, как и другие вопросы, но не довожу до крайности. Я полагаю, что краткое описание моих заме­чаний и поведения во время работы с пациенткой иллю­стрируют те общие принципы, которые я наработал.

Ошибки, связанные