ЗАДАЧА 33острый гепатит В

Больной В., 28 лет, наборщик в типографии.

Поступил в стационар с жалобами на сильную слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, боли в эпигастральной области, временами ощущение «провалов».

Анамнез болезни: болен в течение двух недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, в последние дни заметил тёмный цвет мочи. Обратился к врачу и был госпитализирован.

Эпиданамнез: два месяца тому назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом. Контакт с инфекционными больными отрицает. Ранее болел только ОРВИ.

Объективно: температура 36,6°, состояние тяжелое, заторможен. Умеренная желтушность склер и кожи, носовое кровотечение, в лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные. Пульс 100 уд. В 1 минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут. Край печени определяется на 1 см ниже рёберной дуги, пальпация болезненна. Пальпируется увеличенная в размере селезёнка. Изо рта легкий «печеночный» запах. Мочеиспускание свободное, моча цвета пива. Головная боль, сонливость, очаговых и менингеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоцитов – 14000,

СОЭ – 44 мм/час, билирубин общий - 217,5 мг%,

прямой - 160 мг%, непрямой - 5,5 мг%.

тимоловая проба - 5,

АСТ - 142, АЛТ - 198, индекс протромбина - 42%.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1.Острый гепатит B, желтушная форма, тяжелая степень, циклическое течение, ОПЭ.

2.На основании синдромов: печеночной интоксикации : слабость, адинамия, отсутствие аппетита, диспепсические расстройства( тошнота, рвота, боли в эпигастрии), головная боль, субфебрильная температура;

артралгический синдром, астеновегетативный ( сильная слабость,ухудшение сна, снижение работоспособности), синдром желтухи(холестаза)-тёмная моча, желтушность склер и кожных покровов, гипербилирубинемия (билирубин общий-217,5 мг%( норма 0,2-1,3% ), прямой-160 мг%, (норма до 0,7мг%), непрямой-5,5 мг%-(норма 0,1-0,3 мг%), гепатоспленомегалия, болезненность при пальпации печени. Геморрагический (носовое кровотечение), Цитолитический (увеличение активности ферментов: АСТ – 142 (норма 20-40 Ед/л для мужчин), АЛТ – 198 (норма до 41 Ед/л для мужчин). Коэффициент Де Ритиса (АСТ/АЛТ) = 142/198 =0,71 (при норме 0.91-1.75) – меньше 1.0 свидетельствует о поражении печени (больше 2 – о поражении сердца – ИМ), Нарушение белково-синтетической функции печени( тимоловая проба-5 (норма 0-4), снижение ПТИ-42%)

Цикличность течения: -инкубационный - от 45 дней до 6 мес. (чаще 2-4мес);

-продром. (преджелтушн) – от перв.симптомов до желтухи, длится 1-2 нед;

-период разгара;

-далее должны следовать спад желтухи и пер.реконвалесценции,

при этом длительность периодов соответствует средним статистическим нормам.

А также данных эпиданамнеза:2мес назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом (т.е. было хирургическое вмешательство, сопровождавшеесяся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением использованием недостаточно простерилизованным медицинским инструментарием многоразового применения).

3. Дифф.диагностика:

2) ВГА,ВГС,ВГД,ВГЕ (в желтушный период)

3) Аутоиммунный гепатит

4) Токсический ( алкогольный, медикаментозный)

5) Механическая желтуха( ЖКБ,опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны)

4. Дигностика:1.ИФА. Специфические маркёры HBV-инфекции :

Ø HbsAg (оболочка вируса)- появляется через 3-5 нед.после ифицирования, исчезает в период реконвалесценции. У 80% больных ОГВ.У больных ХГВ определяется всегда.

Ø HbcAg(ядерный) – в крови не определяется.

Ø HbcIgM- самый достоверный специфический маркёр ОГВ. Обнаруживается в конце инкубационного периода и сохраняется на протяжении всей болезни.

Ø HbeAg – свидетельствует об активной репликации вируса. Его сохранение более 1 мес. Является прогностическим признаком возможной хронизации процесса.

2.ПЦР( с генотипированием)- выявление ДНК вируса в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, иногда являтся единственным маркером , в случае скрытых форм ГВ-инфекции, а также гепатите, вызванном мутантными штаммами ВГВ, при котором не выявляются HbsAg и др.

3.Неинвазивная диагностика.

Фибросканирование печени,фибротест,актитест,фиброМАКС и др.

4.Биопсия печени под контролем УЗИ, КТ.

5.Лечение:

1. Госпитализация в инфекционную больницу.

2. Охранительная терапия( строгий постельный режим, диета№5а)

3. Этиотропная терапия:

1гр. Рекомбинантные (альфа-интерферон)

- пролонгированные (1 раз/нед , п/к)

-короткого действия( ежедневно/через день, в/м)

2гр. Нуклеозиды(per os)

-Ламивудин (150 мг/ 2 раза в сут.)

-Бараклюд ( 0,5 мг/ 1 раз в день).

4.Патогенетическая :

-Детоксикационная ( Инфузионная – в/в 5% р-р глюкозы, полиионные р-ры до 2-3л/сут)

-Фуросемид( 40мг/сут) – форсирование диуреза.

5. Интенсивная терапия- в случае нарастания интоксикации, появление признаков ОПЭ.

-свежезамороженная плазма, 10%альбумина р-р,10%глюкозы р-р, аминокислотные смеси.

-Глюкокортикоиды- преднизолон- per os 1 мг. На кг веса больного( 40-80 мг/сут)

-ГБО и плазмаферез в составе комплексной терапии.

+Ингибиторы протеолиза

Гепатопротекторы - гепарал, гепа-мерц

ЗАДАЧА 34 ГЛПС

Больная К., 37 лет, геолог.

Поступила в инфекционное отделение на 4-ё день болезни с жалобами на слабость, головную боль, повышенную температуру, носовое кровотечение, нарушение сна и аппетита.

Заболевание началось 4 дня тому назад, остро. Появился озноб, температура повысилась до 39,7°,беспокоила головная боль, слабость, нарушения аппетита и сна. Принимала аспирин, анальгин без эффекта. Температура оставалась высокой, симптомы интоксикации нарастали, трижды была рвота, на теле появились высыпания, было небольшое носовое кровотечение. Больная госпитализирована.

Эпиданамнез: две недели назад больная вернулась с Дальнего Востока, где в течение 2,5 месяцев находилась в экспедиции.

Объективно: температура 39,8°, отмечается гиперемия лица, шеи, выраженный склерит, на боковых поверхностях груди, особенно в подмышечных впадинах и шее, необильные петехиальные высыпания. Отеков нет. В зеве гиперемия, точечные геморрагии на нёбе; миндалины не увеличены. Пульс 98 уд. в 1 минуту, ритмичный; тоны сердца приглушены. В лёгких дыхание везикулярное. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание в области поясницы болезненно с двух сторон. Выраженная олигурия. Сознание сохранено, менингеальных симптомов нет.

В анализе крови: лейк. – 10200, п – 22, сегм. – 40, лимф. – 34,
мон. – 4, СОЭ – 30 мм/час.

В анализе мочи: белок – 0,3%, эритроциты – 10 – 20 в п/эр, единичные лейкоциты, цилиндры.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1. ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), олигурический период, среднетяжёлое течение.

2.На основании данных эпиданамнеза: две недели назад больная вернулась с Дальнего Востока(ГЛПС эндемична для Дальнего Востока, летальность достигает 3-10% и более) , где в течение 2,5 месяцев находилась в геологической экспедиции. Заболевание началось 4 дня тому назад, остро.

Цикличность течения: Инкубационный период от 4 до 49 дней, чаще 2-3 нед. Клинически болезнь характеризуется 4 периодами: Начальный (лихорадочный) период: начинается остро: озноб, Т до 38-40 С, головная боль, слабость, нарушение сна и аппетит. При среднетяжелом течении – тошнота, рвота (трижды). Характерный внешний вид: гиперемия лица, шеи. длится 7 дней (поступила на 4й). в этот пертод нередко развив. ИТШ >> может явиться причиной смерти.

Олигурическая стадия («выраженная олигурия») – с 4-7 дня, период органных поражений. Поколачивание в области поясницы болезненно с двух сторон – кардинальный симптом для ГЛПС, обусловлен набуханием почек и растяжением фиброзной капсулы. Поколачивание может привести к разрыву капсулы почек!

Полиурический (с 9-12 день )болезни, повышается диурез до 3-8 л в сутки, характерна никтурия, прекращение геморрагических проявлений, болей в пояснице.Больные становятся активней, восстанавливается аппетит.Сохраняется слабость, жажда,одышка.

Реконвалесценция-( с 10-15-го дня) диурез снижается до нормы, исчезают жажда и физическая слабость. Период может длится от неск.дней до месяца, в зависимости от тяжести болезни.Канальцевая недостатьчность может сохраняться от неск.мес. до 8 лет.

После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет.

Геморрагический синдром (гематурия – эритроциты 10-20 в поле зрения; носовые кровотечения, точечные геморрагии на нёбе, петехиальные высыпания на теле).

Возможные пути заражения:

– воздушно-пылевым путем (аспирация высохших испражнений инфицированных грызунов),

- контактным (поврежденные кожные покровы, инфицированное сено, солома, хворост)

-алиментарным (загрязнение выделениями грызунов продуктов, не прошедших термическую обработку).

3.Дифференциальный диагностика:

1) Другие геморрагические лихорадки(ОГЛ,КГЛ,ЖЛ и тд)

2) Грипп,риккетсиозы,клещевой энцефалит( в начальном периоде заболевания)

3) В дальнейшем с заболеваниями, характеризующиеся триадой: лихорадка,поражение почек,геморрагический синдром.

4) Геморрагический васкулит

5) Острый нефрит

6) Хирургические заболевания с синдромом "острого живота".

4. Обследование:

- Серлогические методы иммунофлюоресценции с замороженными срезами легких зараженных полевых мышей – РНИФ.

-ИФА- обнаружение IgM-антител. Исследуются парные сыворотки. Подтверждением диагностируется нарастание титра АТ не менее, чем в 4 раза.

5.Лечение.

1. Госпитализация в инфекционное отделение (тк от человека к человеку передача невозможна, могут находиться в тер. и хир.отд). Во избежание разрыва почки необходимо соблюдать осторожность при транспортировке больного.

2. Постельный режим, диета(стол№7)

3. Этиотропная терапия: при тяжелой форме ГЛПС

противовирусные препараты(эффективны только в первые 3 сут.болезни)

- синтетические аналоги нуклеозидов (рибамидил, рибавирин – Медуна и др.),

- интерфероны (виферон и др) и их индукторы (анандин, йодантипирин)

4. Патогенетическая дезинтоксикационная терапия. Общее количество жидкости, вводимой с 5-6 дня болезни не должно превышать объем выведенной более, чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности – на 500 мл.

Раствор глюкозы, полионных, коллоидных растворов.

– при выраженной интоксикации и угрозе развития осложнений – кортикостериоды( в дозе 0,5-3,0 мг/кг преднизолона в сутки)

5. В целях уменьшения агрегации тромбоцитов и предупреждения внутрисосудистого тромбообразования – ацетилсалициловая к-та (до 1,5 г/сут)

6. Купирование ДВС-синдр с конца начального пер. и с первых дней олигурического – п/к гепарин 10-15тыс Ед/сут в 2-3 приема.

7. При выраженном геморрагическом синдроме – аминокапроновая к-та, викасол, переливание крови, а также переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы.

8. Для улучшения диуреза – 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в капельно. Уменьшению уремической интоксикации способствуют высокие клизмы из 4% р-ра соды.

9. Гемодиализ – при выраженной уремии (мочевина крови более 50 ммоль/л, К более 6,5 ммоль/л). Противопоказанием является резко выраженный геморрагический синдром.

10. С целью гипосенсибилизации – противогистаминные препараты.

11. Для уменьшения катаболизма белков – ингибиторы потеаз (трасилол, контрикал).

12. Боли в пояснице и животе, лишающие сна, - консультация хирурга, нарк.и ненарк.анальгетики.

Выписка из стационара – после исчезновения острых клинических проявлений. При тяжел.формах – не ранее 3-4 нед от начала болезни. Полиурия, изостенурия не явл.потивопоказаниями для выписи. Лечение резидуального синдр. возможно проводить в амбулаторных условиях.

Профилактика: специф.профил не проводится.

ЗАДАЧА 35Гепатит А

Больная К., 21 год, учащаяся.

Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2°.

Заболела остро, пять дней назад, когда температура повысилась до 39° с ознобом; позднее присоединились небольшие боли в горле, насморк, головная боль; заметила тёмный цвет мочи. Больная обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «Грипп».

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за последний год парентеральных и хирургических вмешательств не было. 1 месяц назад вернулась из стройотряда, где употребляли воду из неизвестных водоисточников. Пищу готовили собственными силами.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые слегка иктеричны, сыпи нет. Миндалины не увеличены. Слизистая зева немного гиперемирована. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 уд. в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка пальпируется в глубине подреберья. Симптом Ортнера отрицателен. Стул оформлен, светло-желтого цвета. Моча цвета «крепкого чая». Больная адинамична, других изменений со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения