Заболевания мочевыделительной

ВВЕДЕНИЕ

Целью данного издания является закрепление теоретических зна­ний и улучшение качества подготовки студентов лечебного и меди­ко-профилактического факультетов медицинских ВУЗов по решению конкретных вопросов практической педиатрии.

Особую значимость приобретает знание педиатрии в свете наме­тившегося перехода к институту врачей общей практики, семейных врачей, деятельность которых предполагает оказание медицинской помощи не только взрослым, но и детям.

Ситуационные задачи подготовлены на основании многолетнего опыта преподавания педиатрии на кафедре детских болезней СПбГМА им. И.И.Мечникова, могут быть использованы как на прак­тических занятиях, так и для самостоятельной работы студентов всех факультетов, учащихся групп переподготовки, врачей-интернов.

БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Задача №1

Ребенку 3 месяца. Родился в срок, с массой 4 кг. Находится на ес­тественном вскармливании. Витамин D не получал. Жалобы на ухуд­шение сна, беспокойство, повышенную потливость особенно во время кормления. Объективно: кожные покровы влажные; красный дермо­графизм; облысение затылка. Большой родничок 1,5x1,5 см; края по­датливые; умеренная мышечная гипотония. Деформаций скелета и изменений со стороны внутренних органов не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения ди­
агноза?

3. Какие рекомендации следует дать матери по режиму, диете, лекар­
ственной терапии ребенка?

Задача №2

Ребенку 7 месяцев.. С рождения на естественном вскармливании.

Жалобы на беспокойство, потливость, плохой сон. Объективно: отме­чаются увеличенные лобные и теменные бугры, рахитические четки,

"распластанным" живот, расширенная нижняя апертура грудной клет­ки, край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги, пальпирует-ся край селезенки. В сыворотке крови: Са - 1,7 мм/л, Р 1.12мм/л.

Вопросы:

1. .Ваш диагноз?

2. Какую специфическую терапию целесообразно назначить ре­
бенку?

Задача №3

Ребенку 9 месяцем. Жалобы па отставание в развитии. Объективно: состояние удовлетворительное, ребенок самостоятельно не стоит, не произносит слоги, зубов нет. выражены лобные и теменные бугры, рахитические четки, резко выражена мышечная гипотония. Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Задача №4

Ребенку 6 месяцев. Жалобы на возбуждение, сменяющееся вяло­стью, плохой сон, снижение аппетита, потливость, сыпь на коже. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы влаж­ные, потница, в складках опрелости, определяется "симптом клави­ши", скошенность затылка, "лягушачий" живот, разболтанность сус­тавов.

Вопрос:

1. Ваш диагноз?

2. Назначьте лечение?

Задача№5

Ребенку 10 месяцев. Родился недоношенным с массой 2300 г, с 1 месяца находится на искусственном вскармливании, прогулки по 1 часу 2-3 раза в неделю, прикормы даются с 6 месяцев в виде манной и рисовой каш, иногда овощное пюре. Перенес: пневмонию, стафило­кокковый энтероколит. Объективно: состояние удовлетворительное, отмечаются выраженные лобные и теменные бугры, реберные четки,

диастаз прямых мышц живота, "рахитический горб," разболтанность суставов, потливость, адинамия.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Назначьте лечение.

Задача № 6

Ребенку 3 месяца. Жалобы на беспокойство, ухудшение сна, пот­ливость. Подобные симптомы мать отмечает на протяжении 2-х меся­цев. Объективно: отмечаются потливость, потница, опрелости, облы­сение затылка и размягчение краев большого родничка.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Назначьте лечение.

Задача №7

Ребенку 6 месяцев. Жалобы на вялость, резкое ухудшение аппети­та, периодические рвоты, запоры. Известно, что в течение двух недель ребенок получал лечение масляным раствором витамином "D" по 5000 ME 4 раза в сутки. Объективно: состояние средней тяжести, ре­бенок вялый, заторможен, подкожно-жировая клетчатка истончена, эластичность кожи снижена, печень увеличена. Диурез достаточный несмотря на обезвоживание.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С чем может быть связано ухудшение состояния ребенка?

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4. Какие лечебные мероприятия необходимо срочно провести?

Задача№8

Осмотрев ребенка двух месяцев, врач рекомендовал с целью про­филактики рахита: 1) массаж; 2) прогулки на свежем воздухе; 3) УФО № 15.

Вопросы:

1. Какие рекомендации относятся к специфической) профилактике рахита?

2. Какие мероприятия входят в комплекс неспецифической про-
филактики рахита?

Задача №9

Врач-акушер провел беседу с беременной женщиной 20 лет (срок 36 недель) по поводу антенатальной профилактики рахита. Он рекомендовал: полноценное витаминизированное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, соблюдение режима дня и курсУФО, учитывая зимний период года и климатические особенности региона.

Вопрос:

I. Какие рекомендации врача относятся к специфической профи­лактике рахита?

Задача №10

Ребенку 11 месяцев, осмотрен весной. Жалобы на судороги, кото­рые повторяются неоднократно на протяжении двух дней на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния. Проводится специфическая терапия рахита. Объективно: состояние удовлетвори­тельное, отмечаются выраженные лобные и теменные бугры, рахити­ческие четки и браслеты, большой распластанный живот, большой родничок 0,2 на 0,2 см с плотными краями, положительные симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости: Хвостека, Люста, Труссо.

Вопросы:

1. Ваши диагнозы ?

2. Этиология судорог?

3. Какие исследования необходимо срочно сделать ребенку?

4. Какую терапию необходимо рекомендовать для предупрежде­
ния повторения судорог?

Задача № 11

Ребенку 2 года. Жалобы на О-образную деформацию ног. Развивался удовлетворительно. До 8 мес находился на грудном вскармливании

, профилактику рахита получал в виде УФО. Ежедневно бывает на воздухе 3 часа. После года, когда ребенок начал ходить, появилось искривление голеней, в последнее время деформация резко увеличи­лась, изменилась походка.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диаг­
ноза?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?

Задача №12

Ребенку 3 месяца. Жалобы на беспокойство, плохую прибавку в весе, склонность к запорам. Находится на свободном грудном вскарм­ливании. Прогулки нерегулярные. Родился с массой 3100 г, рост 50 см. Объективно: истончение подкожно-жировой клетчатки на животе и туловище. Снижение тургора тканей. Масса 4320 г, рост 59 см. При контрольном вскармливании высосал 80 мл молока.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить у ребенка?

2. Причины заболевания?

3. Рекомендации по лечению.

Задача №13

Ребенок 6-ти месяцев осмотрен врачом. Жалоб нет. Родился с мас­сой 3200 г, рост 51 см. С 2-х месяцев переведен на искусственное вскармливание. Аппетит хороший. Питание беспорядочное, 3 раза в день ест манную кашу. Объективно: весит 9500 г, кожа бледная, дряб­лая, тургор тканей снижен. Имеются проявления рахита. Стул к/образный, зловонный.

Вопросы:

1. Какой вид нарушения питания можно предполагать?

2. Ваши рекомендации по диете, режиму, лечению.

Задача № 14

Ребенку 2 месяца. Жалобы на частые срыгивания и рвоты, беспокойство запоры. Родился с массой 3400 г, ростом 5! см. И настоящее время весит 4000 г, рост 55 см. Находится на грудном вскармливании, молока у матери достаточно. Срыгивания появились сразу после рож­дения. Объективно: бледный, отсутствует подкожно-жировая клет­чатка па туловище, истончена на конечностях, тургор тканей снижен.

1. Ваш диагноз?

2.План обследования.

Задача № 15

Ребенку 2 месяца. Жалобы на обильные рвоты фонтаном до 3-х раз в день, появившиеся неделю назад, резкое похудание, отсутствие стула, редкие мочеиспускания. Находится на естественном вскармли­вании. За первый месяц прибавил 700 грамм. Объективно: состояние средней тяжести. Вес 3500 г. Отсутствует подкожно-жировая клетчат­ка на туловище и конечностях.

Вопросы:

1. Ваши диагнозы?

2. План обследования.

Задача № 16

Ребенку 1,5 месяца. Родился недоношенным с массой тела 2100 грамм. Находится на грудном вскармливании, молока у матери доста­точно. В весе прибавляет хорошо. Не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. В анализе крови от­мечено: эр - 3,1х10^|2/литр, Нв - 90 г/л, цп - 0,82. Изменений со сто­роны белой крови не отмечено.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Назначить лечение.

Задача № 17

Ребенку 9 месяцев. Жалобы на бледность, вялость, плохой аппетит. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и ше­лушение кожи, мышечная гипотония, тахикардия, функциональный систолический шум. В клиническом анализе крови: эр - ЗхЮ^|2/литр, НВ - 70 г/л, ЦП- 0,7,, гипохромия - ++, ретикулоциты - 1,8 %).

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Рекомендации по лечению.

Задача № 18

Ребенку 3 года. Жалобы на вялость, отказ от еды, повторные рво­ты, резкие боли в животе, выраженную желтушность кожных покро­вов. Эпизоды, подобные описанному выше, повторялись неоднократ­но. У ребенка в родильном доме отмечали затяжную желтуху, несвя­занную с Rh — конфликтом и несовместимостью по системе крови АВО. Объективно: состояние тяжелое, вял, выраженная иктеричность кожных покровов и склер; границы сердца расширены, тахикардия, функциональный систолический шум. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см., селезенка на 4 см. Моча темная, стул окрашен. В анализе крови: Эр - 2,4x10¹²/литр, превалируют микросфероциты, Нв — 40 г/л, ретикулоциты 5%; СОЭ — 45 мм в час.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференци­
альный диагноз?

Задача № 19

Ребенок от 5-ой беременности, четвертых родов родился в срок с массой 3000 грамм, ростом 50 см. При рождении у ребенка отмеча­лись иктеричность кожных покровов, выраженная вялость, слабый крик. Сосал вяло, срыгивал, были значительно увеличены печень и селезенка.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Диагностические и лечебные мероприятия?

Задача № 20

Ребенку 3 месяца. Известно, что в родильном доме была диагно­стирована гемолитическая болезнь (несовместимость по Kh факто-ру), желтушная форма. Дважды проводили заменное переливание крови. В настоящее время ребенок находится на грудном вскармлива­нии; за три месяца прибавил в весе 2200 гр.

Вопросы:

1. Какими специалистами должен наблюдаться ребенок?

2. Можно ли ребенку проводить, специфическую профилактику
против инфекционных заболеваний?

Задача № 21

Ребенку 1 месяц. Родился недоношенным с массой 2000 гр. Нахо­дится на грудном вскармливании.

Вопрос:

i. Какие профилактические мероприятия должен проводить педи­атр с целью предупреждения развития анемии и рахита?

ДИАТЕЗЫ

Задача № 22

Ребенку 2 месяца. Находится на грудном вскармливании. Жалобы на беспокойство, плохой сон, кожный зуд, гиперемию щек. Объек­тивно: общее состояние ребенка удовлетворительное, на щеках ''мо­лочный струп", себорейные корки в области надбровных дуг и воло­систой части головы. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Психо-моторное развитие соответствует возрасту. Наслед­ственность по аллергическим заболеваниям не отягощена.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Ваши рекомендации?

Задача № 23

Ребенок 1 года 2 месяцев. Жалобы на вялость, бледность, склон­ность к простудным заболеваниям, апатичность. Объективно: избы-

точного питания, тургор тканей и мышечный тонус снижены, корот­кая шея, крыловидные лопатки, сужение верхней апертуры грудной клетки. Увеличение периферических лимфоузлов. Положительный симптом Филатова.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие рекомендации?

Задача № 24

Ребенку 5 лет. Жалобы на запах ацетона изо рта, головную боль, тошноту, многократную рвоту, схваткообразные боли в животе. Опе­режает сверстников в умственном развитии, возбудим, эмоционален. Отец страдает мочекаменной болезнью. Объективно: состояние сред­ней тяжести, бледный, пониженного питания. В анализе крови повы­шен уровень кетоновых тел, аммиака, мочевой кислоты. В анализе мочи ацетон (++++).

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С чем связана рвота?

3. Перечень неотложных мероприятий.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

Задача № 25

Ребенку 1 мес. Жалобы на беспокойство и пятнистую сыпь на ли­це, туловище и конечностях. Сыпь появилась через день после введе­ния адаптированной молочной смеси. У матери в детстве неоднократ­но была крапивница.

Вопросы:

1. Причины кожных проявлений у ребенка?

2. Ваши рекомендации по лечению, вскармливанию.

3. Особенности диспансерного наблюдения.

Задача № 26

Ребенку 4 года. Жалобы на кожные высыпания, эмоциональную

лабильность, боли в животе. В анамнезе: ребенок с 2 мес. страдает аллергическим диатезом. Объективно: в локтевых сгибах, области шеи, подколенных областях кожа гиперемирована, сухая, расчесы, местами мокнутие.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Ваши рекомендации по лечению и диспансерному наблюдению.

Задача № 27

Ребенку 7 лет. Час назад появился насморк, кашель, затрудненное шумное дыхание. Объективно: Кожные покровы бледные, цианоз но-согубного треугольника, экспираторная одышка до 50 в минуту, ды­хание ослаблено, сухие свистящие хрипы, при перкуссии над легкими коробочный звук.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какую терапию следует назначить?

Задача № 28

У ребенка 2 лет внезапно появился грубый кашель, затрудненное дыхание, беспокойство, час назад мальчик съел рыбу. Объективно: состояние средней тяжести, инспираторная одышка, дыхание жесткое. Из анамнеза известно, что у ребенка неоднократно отмечали пятни­стую сыпь на коже. У матери ребенка - нейродермит.

Вопросы:

1. Для какого заболевания характерны указанные клинические
проявления?

2. Какая терапия должна быть проведена ребенку?

Задача №29

В первый день приезда на дачу у ребенка 5 лет появился насморк, чихание, кашель, гиперемия и отек век. Подобную клинику наблюда­ли неоднократно в прошлое лето. Общее состояние ребенка удовле­творительное, температура 36,4°. На первом году жизни отмечали проявления аллергодерматита. Отец ребенка страдает бронхиальной астмой.

I

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какую тактику выбрать: остаться на даче или уехать в город?

3. Какие исследования проводят подобным больным?

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Задача №30

Ребенку 6 лет. Жалобы на боли в голеностопных суставах, повы­шение температуры до 37,6°, ухудшение самочувствия. Объективно: состояние удовлетворительное, отечность обоих голеностопных сус­тавов, движения в них болезненны и ограничены. Симметрично в об­ласти разгибательных поверхностей суставов и на ягодицах - обиль­ная сыпь в виде геморрагических папул разной величины.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Чем опасно данное заболевание?

Задача №31

Ребенку 4 года. Жалобы на схваткообразные боли в животе, мно­гократную рвоту. Заболевание началось остро. Две недели назад пе­ренес ОРЗ. Объективно: состояние тяжелое, бледность кожных по­кровов, страдальческое выражение лица. На симметричных разгиба­тельных участках голеней единичные элементы папулезно-геморрагической сыпи, суставы не изменены. Живот мягкий, болез­ненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки. Температура - 37.6. В стуле свежая кровь.

Вопросы:

I. Предполагаемый диагноз?

Задача №32

Ребенку 10 лет. Жалобы на частые носовые кровотечения и крово­излияния на коже. Объективно: состояние удовлетворительное. На коже туловища, лица, конечностей имеются кровоизлияния различной величины и давности. Суставы не изменены. В клиническом анализе крови: эр - 3.8х10¹², НЬ - 100 г/л, тромб.-30хЮ⁹/л, СОЭ - 24 мм в час.

Время кровотечения 18 мин. Свертываемость кропи п.гмио 2 мин., конец - 7 мин. Ретракции кровяного сгустка нет.

Вопросы:

1. Предполагаемые диагнозы?

2. Чем опасно данное заболевание?

3. Рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии?

Задача №33

Ребенок 12 лет поступил в стационар с носовым кровотечением. В анамнезе частые носовые и кишечные кровотечения с 6 месячного возраста. Повышенная кровоточивость отмечается у матери и у деда по материнской линии. В анализе крови: :эр.- 3,7x10 \ НЬ — 90 г/л, тромб. — 205x10^ч/л, длительность кровотечения по Дюкс 12 мин. Рет­ракции кровяного сгустка нет.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. План лечения

Задача №34

Ребенку 5 лет. Жалобы на боли в правом коленном суставе. В анамнезе: частые носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и сус­тавы после травм. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. На туловище экхимоз диаметром 6 см. Правый ко­ленный сустав шаровидной формы, резко ограничена подвижность. При пункции сустава получена гемолизированная кровь. В анализе крови: эр.- 3,6х10¹², НЬ - 100 г/л, СОЭ - 20 мм/час, тромб. - 200x10%, свертываемость по Ли-Уайту 18 мин. Время рекальцификации 450 мин., после добавления свежей донорской плазмы время рекальцифи­кации в норме.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. План лечения

Задача №35

Ребенок 3 лет. Болен в течение 2 мес. Жалобы на плохой аппетит,

утомляемость, субфебрилитет, боли в ногах, носовые кровотечения и синяки на теле. Объективно: ребенок вялый, бледный, на коже туло­вища и конечностей геморрагии диаметром около 1 см. Слизистая губ сухая, десны кровоточат. Периферические лимфоузлы всех групп увеличены до 1-3 см. в диаметре, плотные, болезненные в виде цепоч­ки. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см., селезенка — на 1,5 см.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования.

ОРЗ, БРОНХИТЫ, БРОНХИЛИТ,ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ, ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Задача №36

Ребенку 2 года. Жалобы на высокую температуру, кашель. Объек­тивно: состояние средней тяжести. Носовое дыхание затруднено. В зеве- разлитая гиперемия, слизистая инъецирована. Дыхание жесткое, выслушиваются проводные хрипы.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. План лечения.

Задача №37

Ребенку 3 года. Жалобы на повышение температуры, кашель, на­сморк, вялость, сниженный аппетит. Объективно: состояние средней тяжести. Затруднено носовое дыхание, пленчатый коньюнктивит, пальпируются подчелюстные и шейные лимфоузлы, безболезненные. В зеве разлитая гиперемия, гранулезный фарингит. При аускультации - дыхание жесткое, хрипов нет.

Вопросы:

1. Для какого заболевания характерна данная клиническая сим­
птоматика?

2. Ваши рекомендации по лечению?

Задача № 38

Ребенок 8 лет. Жалобы на влажный кашель, повышение темпера-туры. Объективно: кожные покровы бледные. Над легкими выслуши-вается жесткое дыхание, сухие и разнокалиберные влажиые хрипы над всеми легочными полями, количество их уменьшается при откаш­ливании. На рентгенограмме выявлено усиление легочного рисунка в прикорневых зонах. В анализе периферической крови: L — 12,0 х 10 /л (п - 8 %, с - 66%, л - 20 %, м - 6 %); СОЭ - 16 мм\час.

Вопросы:

1. Какое заболевание наиболее вероятно?

2. Ваши рекомендации по лечению?

Задача № 39

Ребенок 3 мес. Жалобы на частый мучительный кашель, затруд­ненное дыхание с периодическими остановками. Объективно: состоя­ние тяжелое, одышка экспираторного характера с участием вспомога­тельной мускулатуры. Над легкими коробочный оттенок перкуторно­го звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы на фоне ослаблен­ного дыхания. На рентгенограмме отмечается вздутие легких, усиле­ние интерстициального и сосудистого рисунка, перибронхиальные уплотнения. В анализе периферической крови лимфоцитоз и ускорен­ная СОЭ.

Вопросы:

1. Какое заболевание наиболее вероятно?

2. Ваши рекомендации по лечению?

Задача № 40

Ребенок 3 лет. Жалобы на повышение температуры, влажный ка­шель с обильной мокротой, затрудненное дыхание. Объективно: со­стояние средней тяжести, бледный, экспираторная одышка. Над лег­кими коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы.

Вопросы:

!. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо сделать для подтверждения
диагноза?

3. Ваши рекомендации но лечению?

Задача №41

На 3 день заболевания родители обратились к врачу в связи с ухудшением состояния ребенка 1,5 лет. Жалобы на повышение тем­пературы, частое дыхание, кашель, отказ от еды, вялость. Состояние ребенка средней тяжести. При перкуссии легких отмечается укороче­ние перкуторного звука справа под лопаткой. Дыхание жесткое, в об­ласти укорочения - ослабленное, на фоне которого прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Ваши рекомендации по лечению?

Задача №42

Ребенок 4 лет лечится в стационаре по поводу полисегментарной пневмонии. На. пятый день пребывания в стационаре самочувствие резко ухудшилось за счет выраженной дыхательной недостаточности. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные с серова­тым оттенком, резко выражен цианоз носогубного треугольника. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, левая полови­на грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии: притупление легочного звука над нижними отделами левого легкого, перкутиру­ется треугольник Гарланда и треугольник Раухфуса. Голосовое дро­жание ослаблено слева.

Вопросы:

1. С чем связано ухудшение состояние ребенка?

2. Какое исследование должно быть проведено в подобных ситуа­
циях?

3. Какие дополнения к терапии целесообразно произвести?

Задача № 43

Ребенок 2-х лет находится на лечении в стационаре по поводу обструктивного бронхита. В процессе лечения состояние значительно улучшилось, уменьшились проявления бронхиальной обструкции. На 7-ой день пребывания в стационаре резко ухудшилось состояние: t — 39,4°, появились симптомы интоксикации, дыхательной недостаточ­ности. Срочно был сделан анализ крови: L - 26 х К) /л, э - 2 %, п - 18 %, с -56%, л - 17 %, м - 8%, СОЭ - 58 мм/час. Па повторной рентге­нограмме выявлена инфильтрация в области 4, 5, 6 сегментов справа. В комплексную терапию подключили два антибиотика широкого спектра действия. Несмотря на проводимую антибактериальную тера­пию состояние больного продолжало ухудшаться, наросла дыхатель­ная недостаточность, появилось кряхтящее дыхание с участием не только вспомогательной мускулатуры, но и кивательной. Повторная рентгенограмма грудной клетки выявила уровень жидкости до 5 реб­ра.

Вопросы:

1. Как следует трактовать изменения в легких у данного боль­
ного?

2. Назначьте лечение.

Задача№ 44

Ребенку 12 лет. Жалобы на повышение температуры до 39,8°, го­ловную боль, боли в области живота и грудной клетки справа, сухой болезненный кашель. Объективно: состояние тяжелое, бледный, t -39,4°, отсутствует аппетит. При перкуссии над легкими укорочение перкуторного звука справа от spina scapulae вниз и кнаружи, при аускультации - ослабленное дыхание в области укорочения. Живот при пальпации напряжен, болезненный, положительные симптомы раз­дражения брюшины. В анализе крови: L - 18х!0⁹/л, э - 2%, ю - 5%, п - 12%, с - 52%, л - 21%, м - 8%, СОЭ - 56 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какое исследование срочно нужно провести?

3. Рекомендации по лечению?

Задача № 45

Ребенок 10 лет. Жалобы на постоянный кашель, выделение слизи-сто-гнойной мокроты в утренние часы; одышку при беге, вялость, плохой аппетит. В 2 года перенес острую деструктивную пневмонию. С тех пор ежегодно болеет пневмониями и бронхитами. Объективно: состояние средней тяжести, t - 37,3°. Бледный, физическое развитие ниже среднего. Микрополиаденит. При перкуссии над легкими уко­рочение спереди в области 4-5 ребер. Дыхание жесткое, выслушива­ются разнокалиберные влажные хрипы. После откашливания их ин­тенсивность не уменьшается.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Какой спектр исследований необходимо провести для уточне­
ния диагноза?

3. Особенности лечения?

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Задача №46

Ребенок 1,5 лет. Жалобы на высокую температуру t - 39,2°, редкий кашель, беспокойство. Объективно: состояние средней тяжести. Ка­призничает, временами кричит. Кожные покровы розовые, чистые. Серозные выделения из носа. В зеве разлитая гиперемия. Частота ды­хания - 32 в минуту. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание же­сткое, хрипов нет. Пульс - 150 ударов в минуту. Тоны сердца - гром­кие, ритмичные. Менингеальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1. Какой вид гипертермии у больного?

2. Ваши действия по борьбе с гипертермией?

3. Нуждается ли ребенок в госпитализации?

Задача №47

Ребенку 10 месяцев. Жалобы на вялость, кашель, отказ от еды, беспокойство, высокую температуру (39,4°). Объективно: состояние ребенка тяжелое, вялый, негативно реагирует на осмотр, носовое ды­хание затруднено. Кожные покровы бледные, в зеве разлитая гипере-

мия. Пульс 160 ударов в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца ритмичные. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Отмечаются явления гиперестезии, незначительная ри­гидность затылочных мышц.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Задача №48

Вызов врача неотложной помощи к ребенку 6 лет по поводу при­ступа бронхиальной астмы. Из анамнеза известно, что периодически отмечают приступы бронхиальной астмы с 4 лет. Обследовался у ал­лерголога, выявлена чувствительность к домашней пыли, к ряду пи­щевых продуктов. Самостоятельно снять приступ не удалось. Состоя­ние средней тяжести. Бледный. Экспираторная одышка с участием вспомогательных мышц с частотой дыхания до 40 в 1 минуту. Слыш­ны дистантные хрипы. Перкуторно легочный звук с коробочным от­тенком. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. В остальном без особенностей.

Вопрос:

1. Какую терапию необходимо срочно назначить ребенку?

Задача №49

Вызов врача неотложной помощи к ребенку 2 лет по поводу судо­рог. Со слов матери, мальчик заболел утром, появились насморк, су­хой кашель. К вечеру состояние ухудшилось, повысилась температура до 39°, наблюдались судорожные подергивания конечностей. Из анамнеза известно, что до года ребенок наблюдался невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии. Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено. Бледный, слизистые выделения из носа. Тахипноэ. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца рит­мичные, отчетливые, 140 ударов в минуту. Живот мягкий, безболез­ненный. Менингеальная и очаговая симптоматика отсутствует.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какую неотложную терапию необходимо назначить ребенку?

Задача №50

Ребенку 11 месяцев. Жалобы на судорожные подергивания рук и ног на фоне нормальной температуры и удовлетворительного состоя­ния. Ребенок от нормально протекавшей беременности и срочных ро­дов. В последнее время в связи с хорошей весенней погодой мама с ребенком много гуляет. Витамин D давался 1 неделю в первом полу­годии жизни. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание не нарушено, выражены лобные и теменные бугры, плоский затылок, деформация грудной клетки, Х-образное искривление нижних конеч­ностей, мышечная гипотония. Положительные симптомы Хвостека, Люста, Труссо. Менингеальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какую неотложную терапию необходимо назначить ребенку?

Задача №51

Ребенку 5 лет. На фоне общего благополучного состояния у ребен­ка появились судороги тонико-клоиического характера, пенистые вы­деления розового цвета изо рта. После приступа судорог ребенок ус­нул. Менингеальные симптомы отрицательные. Из анамнеза: ребенок родился в асфиксии, наблюдался невропатологом по поводу энцефа­лопатии. Приступ судорог наблюдался впервые.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Какая терапия проводится детям в подобных ситуациях?

Задача №52

Ребенку 2,5 года. Жалобы на затрудненный вдох, частый лающий кашель, повышение температуры до 37,6°. Объективно: состояние ре­бенка средней тяжести. Бледный, умеренный периоральный цианоз. Инспираторная одышка до 50 дыханий в минуту с участием вспомо­гательной мускулатуры. При перкуссии над легкими - ясный легоч­ный звук. При аускультации - дыхание жесткое. Со стороны других систем изменений нет.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Какие лечебные мероприятия необходимо назначить?

Задача №53

Ребенку 4 года. 11о назначению врача мать дала ребенку 1 таблетку «эффералган уиса». Через 15 мин. у ребенка появился быстро нарас­тающий отек губ, лица, ушных раковин, век, на теле - крупные гипе-ремированные папулы, сопровождающиеся зудом. Объективно: со­стояние тяжелое.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие неотложные мероприятия следует провести?

Задача №54

Вызов врача неотложной помощи к мальчику 10 лет, который вне­запно побледнел и почувствовал неприятные ощущения в области сердца. Изменения в состоянии появились на фоне полного благопо­лучия впервые. Состояние средней тяжести. Пульс 200 ударов в ми­нуту, ритмичный. АД - 80/40 мм ртутного столба. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичные. В остальном без из­менений.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Неотложная помощь.

Задача №55

Ребенок 7 лет. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии с жа­лобами на неоднократную рвоту «кофейной гущей», тошноту и боли в животе, полидипсию, слабость, головокружение, нарушение зрения. Объективно: состояние тяжелое, вялый, сонливый, запах ацетона изо рта. На щеках в области скуловых дуг -румянец, язык сухой, в углах рта трещины. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Гра­ницы сердца в пределах нормы. 'Гоны - ритмичные, слегка приглуше­ны. Дыхание шумное (Куссмауля). В легких при перкуссии и аускуль-

тации изменений нет. Живот - мягкий, болезненный при пальпации в верхней половине. Стул был, оформлен. Температура 35,8°.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования .необходимо срочно сделать для выявления
причины тяжелого состояния?

3. С чего должен начать неотложную терапию врач?

Задача №56

Мальчик 11 лет доставлен в стационар в бессознательном состоя­нии в сопровождении бабушки. Из анамнеза известно, что он страдает сахарным диабетом, получает инсулин. Последний раз инсулин вво­дили 1,5 часа назад. Со слов бабушки, мальчик внезапно побледнел, покрылся потом, потерял сознание. При осмотре: кожа бледная, влажная; тонус мышц нормальный; запаха ацетона нет; пульс ПО ударов в минуту, удовлетворительного наполнения; АД - 90/60 мм ртутного столба; дыхание обычное; живот мягкий, печень не увеличе­на; температура 36,4°.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какова должна быть тактика врача?

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача№57

Ребенку 4 года. Жалобы на ухудшение аппетита и периодические боли около пупка, не связанные с приемом и характером пищи. Боли кратковременные и проходят самостоятельно. Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Язык обложен. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Со стороны других внутренних органов без особенности. Стул оформленный ре­гулярный, дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести?

3. Рекомендации матери по диете, режиму.

Задача №58

Ребенку 5 лет. Жалобы на снижение аппетита, частые кратковре­менные боли в околонупочной области, не связанные с приемом и ха­рактером пищи; периодическую тошноту, отрыжку; неустойчивый стул в виде чередования поносов и запоров. Объективно: состояние мальчика удовлетворительное, развитие по возрасту, бледный, «тени» под глазами. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, ровный, эластич­ный, безболезненный.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести ребенку?

3. Назначьте лечение.

Задача №59

Ребенку 11 лет. Жалобы на периодические умеренные боли в эпи-гастрии, возникающие после употребления мучной пищи, отрыжку, чувство тяжести в области эпигастрия. В анамнезе: подобные жалобы беспокоят на протяжении 2^х лет, сезонность заболевания не наблюда­ется. Перенесенные заболевания: дизентерия в 6 лет, дважды - энте-робиоз. У матери - хронический гастрит. Объективно: состояние ре­бенка удовлетворительное. Развита по возрасту. Изменений со сторо­ны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нет. При паль­пации живота - незначительная болезненность в эиигастрии, в осталь­ном без особенностей. Стул оформлен.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо
диагноза?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?

4. Рекомендации по диете, режиму, лечению.

Задача №60

Ребенок 11 лет. Жалобы на тощаковые боли в эпигастрии, прохо­дящие после приема пищи, тошноту, отрыжку воздухом. В анамнезе:

болен на протяжении 3^х лет, отмечается сезонность. Диету и режим питания не соблюдает. Мальчик перенес: острый гастроэнтерит в 3 года, энтеробиоз, операция в 4 года по поводу грыжи. У матери хро­нический гастродуоденит. Объективно: состояние удовлетворитель­ное, бледный, под глазами - «тени». Лссиметрия осанки. Язык обло­жен белым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы и ор­ганов дыхания - без особенностей. При пальпации живота болезнен­ность в пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул со склонностью к запорам.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диаг­
ноза?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

Задача №61