Эталоны ответов к задаче 2

1. Острый неревматический кардит. Острый экссудативный перикардит. НК IIа ст.

2. ВПС, неревматический кардит, дилатационная кардиомиопатия.

3. При нарастающих признаках тампонады сердца необходимо проведение лечебно-диагностической пункции перикарда с оставлением дренажа при гнойном перикардите. Антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора. Сердечные гликозиды, диуретики, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде.

4. Глюкокортикоиды показаны при вирусных, ревматических миоперикардитах, асептических перикардитах у детей с системными заболеваниями соединительной ткани, при посттравматическом перикардите.

5. Проба Манту – сомнительная.

6. Ревакцинация БЦЖ производиться только после отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л. Следующая проба Манту – через 1 год. В настоящее время в связи с сомнительной пробой Манту нет показаний для ревакцинации БЦЖ.

Рисунок к задаче 2.

ДоЭхоКГ – толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка по 12 мм (в N до 9 мм), визуализируется свободное эхонегативное пространство между эпи- и перикардом в области задней стенки левого желудочка и передней стенки правого желудочка размерами 10 мм.

Задача № 3

Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.

При поступлении: кожа и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол», деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая – по левой аксиллярной линии, верхняя – II ребро. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ЧСС – 160 уд/мин, в III межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум средней интенсивности, акцент II тона во втором межреберье слева. ЧД – 40 в 1 мин., дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

Для купирования сердечной недостаточности врачем был назначен дигоксин.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Оцените лабораторные данные и объясните механизм формирования установленных изменений.

3. С чем связано появление «барабанных палочек» и «часовых стекол»?

4. Почему диффузный цианоз выявляется с рождения?

5. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным?

6. Оцените назначения врача.

7. К какой группе здоровья относится данный ребенок?

8. Определите план диспансерного наблюдения за ребенком после выписки из стационара.

Лабораторные показатели к задаче 3

Клинический анализ крови:

Hb – 160 г/л,

эритроциты – 5,9Х10¹²/л,

ЦП – 0,9

лейкоциты - 6,3Х10⁹/л,

п/я – 4%,

с – 21%,

э – 1%,

л – 70%,

м – 4%,

СОЭ – 3 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет – соломенно-желтый,

удельный вес – 1014,

белок – нет,

глюкоза – нет,

эпителий плоский – немного,

лейкоциты – 0-1 в поле зрения,

эритроциты – нет,

слизь - ++.

Биохимический анализ крови:

общий белок – 69 г/л,

мочевина – 5,1 ммоль/л,

холестерин 3,3 ммоль/л,

калий – 4,8 ммоль/л,

натрий 143 ммоль/л,

кальций – 1,8 ммоль/л,

фосфор – 1,5 ммоль/л,

АЛТ – 23 ЕД/л,

АСТ – 19 ЕД/л.

Эталон ответа к задаче 3.

1. ВПС. Полная транспозиция магистральных сосудов. НКIIБ.

2. ЭКГ, ФКГ, ДоЭхоКГ, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. В клиническом анализе крови определяется повышение гемоглобина и количества эритроцитов, что является компенсаторной реакцией на хроническую гипоксию.

3. Появление «барабанных палочек» и «часовых стекол» связано с наличием хронической гипоксии.

4. Диффузный цианоз выявляется с рождения в связи с тем, что при данном ВПС в артериальное русло поступает венозная кровь

5. Процедура Рашкинда применяется при данном ВПС как палиативная операция, позволяющая обеспечить объединение двух кругов кровообращения.

6. В применении сердечных гликозидов ребенок не нуждается.

7. V группа здоровья, т.к. НК II Б ст. По приказу №60 от 19.01.83 и № 621 от 30.12.03. ВПС без НК относятся к III группе здоровья, при наличии НК 1 ст. – IV группа здоровья, НК > 1 ст. – V группа здоровья.

8. Диспансеризация 2 раза в год (осмотр ЛОР-врача, стоматолога), ЭКГ и ФКГ – 1 раз в квартал, ДоЭхоКГ- 2 раза в год, контроль АД. Клинический анализ крови 2 раза в год, рентгенография 1 раз в год.

Задача №4.

Мальчик П., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмонией не болел.

При осмотре кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС – 140 уд/мин, ЧД – 40 в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

На вопрос мамы ребенка о состоянии малыша врач сослался на отсутствие полной диагностической информации и уклонился от ответа.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?

3. Оцените данные лабораторных методов обследования.

4. С чем связано наличие тахикардии и одышки?

5. Показано ли назначение сердечных гликозидов у данного больного?

6. Определите тактику терапии.

7. Правильно ли поступил врач, уклонившись от ответа на вопрос мамы?

8. К какой группе здоровья относится данный ребенок?